糖尿病昏迷病例.docx

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糖尿病昏迷病例

病史陈述者及可靠程度:

患者家属，基本可靠

主诉:

腹痛、腹胀2天，意识不清6小时

现病史:

患者家属（哥哥）代述患者于2天前无明显原因开始出现腹痛、腹胀症状，伴有恶心、呕吐，当时经在我院急诊科输液治疗一天后。

腹痛症状略缓解便回家,于最日夜间凌晨5点钟时，突然出现意识不清，烦躁不安，呼之不应，有家属急送来我院急诊查头颅CT示:

颅内未见明显异常，腹部CT示:

大量肠管胀气，测血糖32.4mmol/L,故以“1、1【型糖尿病2、糖尿病酮症酸中毒”为诊断收住我科。

病程中，患者神志不清，呈浅昏迷状，饮食入眠差，大小便未排。

既往史:

平素健康状况良好，否认高血压史,否认冠心病史，否认脑血栓或脑出血史，左下肢陈旧性骨折，夹板已固定，否认结核，否认肝炎，否认伤寒等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认中毒史，否认精神病史，否认过敬史。

系统回顾:

呼吸系统:

无反复咽痛、慢性咳嗽、咳嗽、咯血、哮喘、呼吸困难、胸痛循环系统:

无心悸、活动后气促、咯血、下肢水肿、心前区痛、高血压、晕厥

消化系统:

无食欲减退、反酸、暧气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、呕血、黑便、便血、黄疸

泌尿生殖系统:

无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿、外生殖器溃疡

造血系统:

无乏力、头昏、眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛

代谢及内分泌系统:

无患…2型糖尿病?

服用药物治疗史、食欲亢进、食欲减退、多饮、多尿

肌肉骨骼系统:

无游走性关节痛、关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩

神经系统:

无头晕、头痛、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、晕厥、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常

个人史：

出生于原籍，久居原地，未到过远方，无疫区接触史,生活习惯良好，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，无药物嗜好，农民，生活在牧区0年，生活在矿山0年,生活在高氟区0年,生活在低碘区45年,无放射接触史，无有毒物质接触史，无有害物质接触史，无冶游史。

婚姻史：

已婚，结婚年龄20岁，配偶健在，有1子1女

家族史：

（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）

父：

已故死因：

不详

母：

已故死因：

不详

兄弟姐妹:

2哥2姐1弟健在

子女：

1儿1女健在

其他:

无相关的遗传病及传染性疾病史

体格检查

生命体征:

体温:

36.4°C,脉搏:

28次/分,呼吸:

98次/分，血压:

99/58mmHg。

一般惜况:

神志模糊，浅昏迷，发育正常，营养中等，急性病容，表惜痛苦,步态不正常，被动体位，体型消瘦，语言失语,检查不配合。

皮肤黏膜:

皮肤色素沉着，皮肤温度低，皮肤湿度正常,毛发分布正常，皮肤弹性减退,无皮下结节、瘢痕,无皮下出血、皮疹，无瘀点、瘀斑，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结:

耳前、耳后、枕后、颌下、锁骨上凹、腋下、滑车上、腹股沟浅表淋巴结未及肿大,无红、肿、热、痛、痿管、疤痕。

头部：

头颅大小正常，畸形无，压痛无,包块无，凹陷无。

眼倒睫无眼睑正常结膜正常，巩膜正常，眼球正常，角膜正常，瞳孔2.onun,双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。

耳耳廓正常,外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻外形正常,鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大阻塞，鼻腔无分泌物、出血，副鼻窦无压痛，嗅觉情况正常。

口腔口唇无发纟甘，口角无歪斜，口腔无特殊气味，舌苔正常,伸舌无偏斜，口腔黏膜正常，咽赤（-），双侧扁桃体无肿大。

牙列齐是

颈部:

双侧对称，颈软，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性,颈动脉无异常搏动，气管居中，屮状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸部:

胸廓对称无畸形，肋间隙正常，胸骨无压痛，无静脉充盈或曲张、皮下气肿，乳房对称，包块无,压痛无，乳头分泌物无,男乳女化无。

肺部:

视诊:

双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。

触诊:

语颤正常,无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊:

双肺呈清音，肺下界在肩胛下角线右第10肋间，左第10肋间，移动度右

6.0cm,左6.0cm。

听诊:

呼吸音粗，双肺底可闻及少量干湿性啰音，无呼气延长，无语音传导，无胸膜摩擦感。

心脏:

视诊:

心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围正常。

触诊:

心前区未触及震颤和心包摩擦感。

叩诊:

心界不大,心浊音界如右图示。

左锁骨中线距前正中线8.5cm

听诊:

心率98次/分，心律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，杂音无。

周圉血管征:

无脉搏短细，未触及奇脉、水冲脉、交替脉，未见毛细血管搏动征,未闻及大血管枪击音

腹部:

视诊:

腹部平坦,腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，无手术斑痕，脐正常疝无。

触诊:

腹部柔软,全腹部有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆未触及,Murphy征阴性，肾脏未触及。

叩诊:

腹部呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，胆囊区无叩痛,脾浊音区正常，移动性浊音阴性。

听诊:

肠鸣音2-3次/分,腹部未闻及血管杂音及摩擦音。

脊柱四肢:

脊柱无畸形、四肢无畸形,右手拇指缺如，活动自如，无压痛,无叩击痛，关节无红肿，双下肢无水肿，无杵状指（趾）。

肛门生殖器:

无痔疮，无脱肛，外生殖器无畸形，发育正常。

神经系统：

四肢肌力：

正常，肌张力未见异常，触觉正常，温度觉正常，痛觉正常，双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性

专科情况:

查体:

体温:

36.4°C,脉搏:

28次/分,呼吸:

98次/分,血

压：

99/58mmHgo神志不清、呈浅昏迷状，烦躁，双侧瞳孔2.5mm,双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。

双肺呼

吸音粗，双肺可闻及少量干湿性罗音，心率98次/分，律齐，无杂音，心音低顿，全腹部哟偶轻度压痛，无反跳痛。

左腿膝下山夹板布带固定。

余查体均阴性（-）。

实验室及器械检查结果

腹部CT示:

肠胀气，肠梗阻?

血糖示:

32.4mmol/Lo尿常规示:

隐血（1+）,酮体（+-），葡萄糖（3+）。

血气分析:

pH:

6.893,PCO2:

11.6mmHg,P02:

131mmHg,BE：

-30mmol/L,HC03:

2.2mmol/Lo（2012年02月28日本院）

病历摘要

患者，男性,45岁,维吾尔，农民，因“腹痛、腹胀2天,意识不清6小时”入院。

现病史:

患者家属（哥哥）代述患者于2天前无明显原因开始出现腹痛、腹胀症状，伴有恶心、呕吐，当时经在我院急诊科输液治疗一天后。

腹痛症状略缓解便回家,于最日夜间凌晨5点钟时，突然出现意识不清，烦躁不安，呼之不应，有家属急送来我院急诊查头颅CT示:

颅内未见明显异常，腹部CT示:

大量肠管胀气,测血糖

32.4mmol/L,故以“1、1【型糖尿病2、糖尿病酮症酸中毒”为诊断收住我科。

病程中，患者神志不清，呈浅昏迷状，饮食入眠差，大小便未排。

查体:

体温：

36.4°C,脉搏:

28次/分，呼吸:

98次/分，血压:

99/58mmHgo神志不清、呈浅昏迷状，烦躁，双侧瞳孔2.5mm,双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。

双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量干湿性罗音，心率98次/分，律齐，无杂音，心音低顿,全腹部哟偶轻度压痛，无反跳痛。

左腿膝下111夹板布带固定。

余查体均阴性（-）。

辅助检查:

腹部CT示:

肠胀气，肠梗阻?

血糖示:

32.4mmol/L°尿常规示:

隐血（1+）,酮体（+-），葡萄糖（3+）。

血气分析:

pH:

6.893,PC02:

11.6mmHg,P02:

131mmHg,BE：

-30mmol/L,HC03:

2.2mmol/L。

（2012年02月28日本院）

初步诊断：

1.II型糖尿病

2.糖尿病酮症酸中毒

3.肺部感染

4.肠梗阻

5.肾功能不全

6左胫腓骨陈旧性骨折

7.电解质紊乱（高钠高氯低钾血症）

2.28

血气:

（l）ph6.893Pco211.6mmhgPo2131mmhghco32.2mmol/lSO296%

（2）ph7.002Pco215.3mmhgPo2102mmhghco33.8mmol/lSO294%

（3）Ph7.143Pco222.5mmhgPo299mmhghco37.7mmol/lSO296%

Glu:

32.4mmol/L

凝血报告:

APTT30.44SecPT凝血酶原时间17.6SecINR1.35TT19.5SecFIB1.78g/l（13点）

APTT25.28SecPT凝血酶原时间ll.SlSecINRO.9TT16.09SecFIB

3.16g/l（19点）

尿检:

wbc53.5/ulrbc6.40/ul隐血1+酮体+-比重＞1.03GLU3+

血检:

wbc8.65*109rbc4.88*1012hgbl53g/lMCHC315g/lPLT74109/LMPV14.7（14点）

Wbc6.67rbc5.35hgb158PLT47NEUT%88.84MONO%1.64EO%0.04LYMPH%9.34M0N0#0.11（19点）

生化K3.47mmol/LNa165C1128Ca2.23P0.34Mg1.63Fe6.2Hco3

5.6BUN25.3Cr218.5GLU29.5

2.29

Wbc16.54rbc4.78hgb142PLT18\EUT%96.84MONO%2.4EO%0.04LYMPH%0.72M0N0#0.39

生化TP67.6ALB-10.9ALT16.1AST21Ca2.24P0.32Mg1.55Fe5.5Hco322.2BUN22.9Cr168.9GLU15.2

血气:

ph7.357Pco227.3mmhgPo268mmhghco315.3mmol/lS0293%

尿检:

wbc37.1/ulrbcl79.2/ul隐血2+酮体-比重＞1.03GLU-

3.1

Wbc19.39rbc4.4hgb132PLT17NEUT%86.24MONO%5.04EO%0.14LYMPH%8.64M0N0#0.96

生化TP53.3ALB31.4ALT23AST55K3.47mmol/LNa165C1128Ca

2.23P0.34Mg1.63Fe6.2Hco35.6BUN25.3Cr218.5GLU29.5

复查:

WBC:

6.67X109/L,RBC:

5.35X1012/L,HGB:

158g/L,PLT:

47X109/L,N:

88.84%。

糖化血红蛋白示:

8.5%,电解质:

Ca:

2.23mmol/L,P：

0.34mmol/L,CL：

128mmol/L,K：

3.47mmol/L,Na：

165mmol/Lo肾

功:

BUN：

25.3mmol/L,CRE:

218.5umol/Lo血气分

析:

pH:

6.893,PCO2:

11.6mmHg,P02:

131mmHg,BE:

-30mmol/L,HCO3:

2.2mmol/Lo

辅助检查：

上腹部CT:

肠梗阻颅脑CT:

未见异常

心电图：

窦性心动过速非特异的S-T改变QT延长

药物治疗：

长期:

2,28——3.1奥美拉瞠钠40mg+0.9%氯化钠10