循环实习指导doc.docx

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第三篇　心血管影像学实习指导

第一次实习　检查方法

一、普通X线检查

1、胸片：

实地参观心脏四个常规体位胸片摄影。

【要求】

胸部摄片是心脏X线检查的最基本方法，能显示心脏大血管及各房室的形态、大小。

胸片容易得到心血管和胸肺的整体形态以及对肺循环的观察是其他方法所不能比拟的，在心血管形态学检查中应首先采用。

心脏常规摄影位置中后前位是基本位置，而右前斜、左前斜和左侧位是根据需要选用的辅助位置。

后前位：

基本体位：

tele-radiography。

前后位：

多为危重病人卧位检查。

左前斜位片：

可同时观察左房、右房、左室、右室四个心腔的增大和展现主动脉弓的全貌，如着重观察主动脉弓时可吞钡显示食管与主动脉弓关系。

右前斜位片：

可观察肺动脉段突出与右心室漏斗部的增大。

同时服钡显示食管，以确定左心房有无增大及增大的程度。

侧位片：

常取左侧位，可观察左心房和左心室的增大。

观察左心房需食管吞钡摄片。

对观察心、胸前后径，胸廓有无畸形，主动脉瘤与纵隔肿物的鉴别、定位是适宜的体位。

右位心者可取右侧位。

2、透视：

临床观察1例心脏透视检查。

【要求】

应采取站立位进行，它最主要的优点和目的是：

1）改变体位，从不同角度观察、分析各房室大血管的情况及鉴别心血管本身与心血管外结构；

2）观察心脏大血管的搏动及其对心脏形态的影响；观察心血管有无钙化；

3）了解呼吸对心脏、大血管形态、位置的影响；

4）少量胸腔积液与胸膜肥厚粘连的鉴别；观察心包积液等；

5）核对或校正因胸廓畸形、体位不正或吸气不足（特别是婴幼儿）等造成的胸片心脏影像失真。

但由于透视有检查射线量较大、影像清晰度较差、不能留下客观的影像记录以供复查对比和会诊、检查结果受检查者个人水平及主观因素影响等缺点，不应作为首选检查，而应作为常规补充检查方法，在摄片的基础上有目的的进行。

特别应避免把透视作为筛选检查的错误做法。

现在影像增强透视日益普及，荧光透视则应逐步淘汰。

二、心血管造影

临床参观心血管造影术和心血管造影影像

【要求】

心血管造影是向心血管腔内注入造影剂，对心血管形态解剖和血流动态进行全面观察与评价，一直被视为心血管影像诊断的“金标准”。

但由于需插管注入造影剂为有创检查等缺点，使其作为需严格掌握适应证的检查方法。

近年来随着UCG、ECT、MRI、CT特别是EBCT等非创伤性检查的应用和发展，对心血管造影的“金标准”地位提出了挑战。

三、CT

结合阅读心血管CT和MRI片，了解CT和MRI在心血管检查中的应用。

CT影像分辨力的提高是CT应用于心血管的基本保证。

包括：

空间、密度和时间分辨力的提高，特别是时间分辨力。

常规CT：

不能直接进行心脏检查，对心包和大血管病变的诊断有价值。

（1）先天性右肺不发育，心脏右移。

（2）心包积液，双侧胸膜腔积液。

（3）心包积液（CE）

（4）心包囊肿

（5）右室室壁瘤

（6）左中纵隔胸腺瘤

（7）右中后纵隔神经纤维瘤

（8）主动脉夹层（DebakeyⅢa型）

（9）降主动脉梭形动脉瘤并假性动脉瘤

（10）腹主动脉夹层

SCT：

对室壁瘤、心肌病等有一定诊断价值，对心包改变、大血管改变能较好显示，配套心电门控能更好显示心脏结构。

EBCT：

又称超高速CT（UFCT）。

可较准确地实现脏器双期和三期动态扫描。

可对器官血流灌注状态作出准确的定量、定性评价。

EBCT克服了体位成像的限制，能重建出较清晰的3D动态图像。

EBCT心功能评价较心血管造影更准确，显示心血管与周围组织关系优于心血管造影。

EBCT价格昂贵，但使有创检查变成了无创或少创检查，综合效能/价格比明显提高。

四、MRI：

1、心脏大血管MRI检查的优点是：

1）由于血流的流空效应，不用造影剂即能清楚显示心脏大血管内部结构；

2）MRI为无创伤性检查；

3）可从冠状面、矢状面、横断面以及斜面来显示心脏大血管的层面形态。

4）心电门控和cine-MRI应用，提高心动周期影像时间分辨率,对心脏容积和心壁运动功能进行评价。

5）但MRI临床应用有较强的环境限制性。

对瓣膜的显示不如UCG，钙化无信号为其限度。

2、MRI心血管检查示教片

（1）正常心脏大血管

（2）Marfan’sSyndrome

（3）主动脉夹层DebakeyⅢa型）

（4）胸主动脉梭形动脉瘤

（5）心包肿瘤并大量心包积液

（6）左前中上纵隔肿瘤

五、心血管影像诊断原则和分析方法

分析应遵循正确的诊断思维方法，可按下列一般性原则步骤进行：

1、评价影像的技术质量。

2、循序全面观察。

3、区别正常和异常。

4、描述异常影像，推断异常影像的病理基础。

5、密切结合临床和其他资料，综合分析作出诊断。

一个较完整的心血管病影像诊断的内容应尽量解决如下两个方面的问题：

1、定位定性诊断

2、定量分析评价

心血管影像检查诊断的结论可有两种形式

1、明确的诊断结论

2、叙述性诊断意见

总之，影像检查是现代心血管疾病临床诊断的重要组成部分，在诊断上有很大价值，但也有限度，应以发展的观点和比较学方法，客观辩证地看待其特点和应用范围，与临床和其他检查互揭示、补充、应证。

原则是以基本检查为主，特殊检查为辅，最快最省地作出诊断。

第二次实习　正常表现与基本病变、心包疾病

一、正常心脏大血管的X线影像表现

【要求】：

掌握后前位、右前斜位、左前斜位、侧位心脏大血管的投照方法、正常影像及其临床应用价值。

1、后前位：

右心缘——上段——上腔静脉（青壮年以前）、升主动脉（中老年）

　　下段——右心房

左心缘——上段——主动脉弓

——中段——肺动脉段

——下段——左心室

注意观察各弓弧形态，分辩其解剖构成，理解并观察下述结构：

心膈角、心尖部、心包脂肪垫、相反动点。

熟悉该体位适合观察哪些心脏大血管的解剖结构。

2、右前斜位：

心前缘——上段——自上而下为升主动脉、主肺动脉干左前缘、右心室漏斗部（或圆锥部）

——下段——大部为右心室，膈上一小部分为左心室的心尖部。

理解两心室构成心前缘的比例随斜位角度的变化而有所不同。

注意观察胃泡的位置。

掌握该体位适合观察哪些心脏大血管的解剖结构。

心后缘——上段——由主动脉升部后缘、弓部、气管及上腔静脉组成、相互重叠。

——下段——上部——左心房

下部——右心房

注意观察心后缘下腔静脉投影、心后间隙、食管与左心房的毗邻关系，熟悉该体位适合观察哪些心脏大血管的解剖结构。

３、左前斜位：

心前缘——上段——升主动脉（上腔静脉与其相重，主动脉弓部上方可见无名静脉投影）

——下段——右心室

右心房耳部位于上、下段之间，为一斜行弧影，心前缘同胸壁之间有一自上而下的斜行长方形的间隙，称为心前间隙。

心后缘——上段——主要为血管结构，上部为展开的主动脉弓，弓下透明区为主动脉窗，注意观察其内的气管分叉、左主支气管及伴行的左肺动脉，左肺动脉又将主动脉窗分为两部；主动脉弓上有一透明三角区为主动脉三角，注意观察、分辩清楚各自的毗邻关系。

——下段——左房、室影；其上缘一小部分为左心房，其下大部分为向后膨凸的左心室，注意辩认房间沟位置及心室间沟、下腔静脉、胃泡的位置。

正常情况下左心室段后缘可与脊柱分开；掌握该位置适合观察哪些心脏大血管结构。

４．左侧位：

心前缘——上段——升主动脉；上腔静脉、头臂血管和气管位于升主动脉升降部之间，部分与升主动脉重叠。

——下段——下部为右心室、上部为右心室漏斗部。

注意观察心前或胸骨后间隙；正常情况下仅右心室下段一小部分与前胸壁相接，但正常变异范围较大。

心后缘——上段一小部分为左心房，大部分为后凸的左心室，一般情况下两者无明确分界，后心膈角区可见呈三角形的下腔静脉影。

心膈面除前端一小部分为右心室外，主要由左心室构成；室间隔位于心膈面的前中1/3处；明确心后三角（大三角）及心后食管前间隙（小三角）的概念。

注意观察心影上部的主动脉弓及其下方的主动脉窗与左前斜位所显示的有何不同，窗内结构中注意右肺动脉横断面、右肺下动脉、左肺动脉、左主支气管及其相互关系、降主动脉走行。

掌握该位置适合观察哪些心脏大血管结构。

二、肺门及肺纹理的正常Ｘ线影像

【要求】：

熟悉肺门、肺纹理的基本概念，通过观察分析，掌握后前位片左、右肺门的结构及侧位片肺门影的结构，掌握肺纹理分布的特点。

1、后前位（正位）肺门影像：

右肺门：

分上部（约占右肺门之1/3）及下部（约占右肺门之2/3），上、下两部间的交角称肺门角。

上部：

由上肺静脉、上肺动脉、下肺动脉干后回归支构成，其外缘由上肺静脉的下静脉支及后静脉支汇合成下后静脉干构成。

右上肺静脉干在进入左心房前与右肺下静脉干交叉形成一双重密度带状阴影。

下部：

由右下肺动脉干构成，其内侧有含气的中间段支气管衬托（又称心肺间隙）；正常成人右下肺动脉宽度不超过15cm。

注意中叶动脉及下叶背段动脉与相应支气管伴行呈轴向走行，常在肺门区形成圆点状致密影，勿将其误认为钙化斑。

左肺门：

左肺门较右肺门位置高1-2cm，主要由左肺动脉及其分支和上肺静脉及其属支构成。

亦分上、下两部，左上叶支气管为两部分的分界。

——上部：

由左肺动脉弓及其尖后支和前支以及上肺静脉的尖后静脉、前静脉构成。

左肺动脉弓位于左主支气管和上叶支气管之间，呈边缘光滑的半圆形或逗点状影，大小正常变异范围较大，为左肺门影上部恒定的及主要的结构。

尖后、前动静脉互相重叠,常不能辩认。

——下部：

由左下肺动脉及其分支构成，左下肺动脉为左肺动脉的直接延续，其长短变异较大。

左肺门下部常常不同程度地被心影所遮盖。

注意双下肺静脉位置较低，均不参予肺门影的构成。

2、平片侧位肺门影像：

侧位两侧肺门大部重叠，右肺门略偏前。

肺门表现似一尾巴拖长的“逗号”，前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓，拖长的“逗号”尾部由两下肺动脉干构成，右侧者居前。

3、肺纹理：

正常情况下，肺野中外带的肺纹理主要为肺动脉分支的阴影，肺野内带同时可见肺静脉和支气管分支的投影；肺动脉分支相伴行自肺门向外成比例地逐渐变细，边缘光滑，至肺野外围几乎不能辩认。

注意分辨与X线呈切线位的血管、支气管横断（或斜断）面构成的圆点（圈）或斜点（圈）影。

三、正常心血管造影表现

【要求】：

通过观察心血管造影投影资料，了解正常心血管造影的表现，观察各心腔的位置、形态大小及其毗邻关系。

注意分辨各心腔边缘在不同体位下与平片所见各心缘的关系。

1、上．下腔静脉及右心房；

2、右心室及肺动脉；

3、肺静脉及左心房；

4、左心室及主动脉；

5、冠状动脉；

四、影响心脏大血管形态的生理因素

【要求】：

正常心脏大血管形态受多种因素影响，主要的生理因素有生长发育（年龄）、体型、呼吸与横膈高度、姿势等，其他如性别、妊娠、心动周期及心率对心脏大血管形态亦可产生影响。

通过对相关系列片的对比观察，掌握主要的生理因素对心脏大血管形态的影响。

生长发育：

新生和婴儿时期，心脏相对地比成人大，右心又较左心大，心影居中呈球形，左右心缘横径几乎相等，各弓分界不清。

由于主动脉发育小和胸腺阴影的重叠，主动脉结多不能显露。

此期心胸比率可近0.6，至2-3岁则约为0.5。

随着月龄的增长，心影逐渐成横斜位，但各弓分界仍不清，至幼儿期则是直斜位。

一般学龄期（6-7岁）儿童的心影则接近成人。

随年龄增长至青-壮年体型定型，心脏形态保持稳定；至老年主动脉屈曲延长，心腰通常凹陷。

心脏趋向横位，且常可看到较大的脂肪垫。

2、体型和胸廓类型

随体格类型和胸廓形状不同，正常人心脏在胸腔内的方位和形状也常有相应的变化，一般分为下述三个类型：

（1）垂位型心脏（垂位心）：

体格瘦长（“无力型”），胸廓狭窄，横膈低位。

心影狭长，纵径夹角a＞45°，心脏与横膈接触面（心膈面）小，心胸比率小于0.5，肺动脉段较长，可轻度凸出。

极