卫生行政执法文书.docx

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卫生行政执法文书

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

非产品样品采样记录

被采样人：

采样地点：

采样方法：

采样时间年月日时

采样目的：

采样设备或仪器名称：

采集样品名称：

采集样品编号:

采集样品份数：

被采样物品或场所状况：

被采样人签名　　　　　采样人签名　　　　　　　卫生行政机关名称并盖章

年月日　　　　　　　年　　月　　日

备注：

本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

产品样品确认告知书

文号：

：

本机关依法于年月日在

采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为

，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

根据

的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

办公时间：

卫生行政机关名称并盖章

年月日

备注：

本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

检验结果告知书

文号：

：

本机关依法对你单位　　　　进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合，详见检测报告（编号：

）。

依据　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起日内提出书面复核申请，并申明理由。

有下列情形之一的，不予复检：

一、产品微生物指标超标的；

二、留样超过保质期的；

三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；

四、已进行过复检的；

五、逾期提出复检申请的；

六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。

特此告知。

联系人：

联系电话：

当事人签收：

　　　卫生行政机关名称并盖章

　　　　　　　年月日　　　　　年　月　日

备注：

本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

责令（限期）改正通知书

罚责改通字[]第号

：

本机关于年月日对你（单位）进行了检查，发现存在以下问题：

。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条和

规定，现责令你（单位）对以上问题在月日时前限期改正。

逾期不改正的，本机关将依据的规定，依法给予行政处罚。

联系人：

电话：

地址：

当事人签收：

卫生行政机关名称并盖章

　　　　　　　年月日　　年　　月　日　　　　

备注：

本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

编号：

卫生监督意见书

当事人：

地址：

联系电话：

监督意见：

当事人签收：

卫生行政机关名称并盖章

　　　　　　　年月日　　年　　月　日

备注：

本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

卫生行政执法事项审批表

当事人：

案由：

申请审批事项：

（请在以下项目□内选择打“√”）

□证据先行登记保存□查封扣押措施□查封扣押延期

□行政处罚听证告知□行政处罚□案件移送

□申请法院强制执行□其他事项：

（申请行政处罚审批时，申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。

申请证据先行登记保存、查封扣押审批时，申请审批事项中应当写明原因及依据。

）

承办人意见：

签名：

年月日

审

核人

意

见

监督机构

签名：

年月日

行政机关相关科（处）室

签名：

年月日

行政机关法制机构

签名：

年月日

批准人意见：

签名：

年月日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书　

卫生行政控制决定书

　文号

：

鉴于

原因，根据

的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制：

控制物品或场所名称

控制地点

控制方式

本机关将于日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。

此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。

如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。

当事人签收：

卫生行政机关名称并盖章

　　　　年月日年月日

备注：

本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书　

解除卫生行政控制决定书

文号

：

本机关于年月日作出的号《卫生行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。

特此通知。

当事人签收：

卫生行政机关名称并盖章

　　　　　　　年月日年　月日

备注：

本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

查封、扣押决定书

文号

当事人：

地址：

经查，你（单位）行为涉嫌违反的规定，根据的规定，本机关决定对你（单位）涉案物品予以扣押，详见物品清单；对你（单位）下列场所、设施予以查封：

本机关将于30日（不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定期限）内对上述被查封扣押的场所、设施或财物作出处理决定。

如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内向　　　　　　　　　　

或　　　人民政府申请行政复议，也可在3个月内向

人民法院起诉。

当事人签收：

卫生行政机关名称并盖章

　　　　年月日年月日

备注：

本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

查封、扣押处理决定书

文号

：

本机关于年月日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号：

）所查封、扣押的场所、设施或财物，经审查，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条、二十七条和二十八条规定，本机关决定对你（单位）作出如下处理决定：

当事人签收：

卫生行政机关名称并盖章

　　　　年月日年月日

备注：

本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

查封、扣押延期通知书

文号

当事人：

地址：

本机关于年月日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号：

），因，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条规定，经批准延长查封、扣押期限日。

当事人签收：

卫生行政机关名称并盖章

　　　　年月日年月日

备注：

本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

物品清单

（号文书附件）

物品名称

数量

（单位）

规格、包装状况或储存条件

生产或进口代理单位

生产日期及批号

备注

以上物品品种、数量经核对无误。

当事人签字：

承办人签字：

年月日

备注：

本清单一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

　　卫生行政执法文书　

公告

文号

本机关于年月日时对

进行检查，经查实

。

上述活动违反了

的规定，被认定为非法行为，现决定依法对该单位

。

特此公告。

卫生行政机关名称并盖章

年月日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

封条封至　　　年　　月　日

　　　　　　卫生行政机关名称并盖章　

年　　月　　　日

年月日

中华人民共和国卫生部制定

　　卫生行政执法文书　

案件受理记录

案件来源：

案发单位（人）:

受理时间：

年月日

案情摘要：

经办人签名：

　　　　　　　年月日

负责人意见：

负责人签名：

　　　　　　年月日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

立案报告

当事人：

案件来源：

受理时间：

案情摘要：

经初步审查，当事人的行为违反了

的规定，依法应当给

予行政处罚，建议立案。

　　　　　　　　经办人签名：

　　　　年月日

负责人审批意见：

　　　　　　　负责人签名：

　　　　　　　年月日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

　卫生行政执法文书　

案件移送书

　　　文号

：

本机关于年月日受理的

案件，因为，根据

的规定，应当由你单位处理。

现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。

移送的材料目录：

卫生行政机关名称并盖章

年　月　日

备注：

本移送书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书　

编号：

现场笔录

第页共页

当事人：

检查机关：

检查时间：

年月日时分至时分

检查地点：

卫生监督员示证检查，执法证件号码：

、。

检查记录：

当事人签名：

　　　　　行政执法人员签名

年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

询问笔录

第页共页

被询问人：

性别：

年龄：

住址：

证件名称：

号码：

询问机关：

询问时间：

年月日时分至时分

询问地点：

询问人员示证询问，执法证件号码：

、。

现依法向你询问，请如实回答问题。

询问内容：

被询问人阅后签名：

　　　　行政执法人员签名　　

　　　　　年月日　　　　　年月日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

调取证据通知书

罚抽（调）证通字[]第号

：

我机关正在对你（单位）涉嫌违反一事依法进行调查，你（单位）有提供相关证据和配合调查的义务。

请你（单位）于年月日前提供下列书面材料，逾期不提供或不如实提供的，将按照相关法律、法规的规定办理。

提供证据名单：

1、医疗机构执业许可证；公共场所卫生许可证；供水卫生许可证；放射诊疗许可证的原件和复印件；

2、单位法人代表/负责人等相关人员身份证明复印件；

3、授权委托书（注明委托事项及权限）、被委托人身份证明；

4、等执业人员的医师资格证书、医师执业证书原件和复印件；

5、等从业人员的健康证明原件和复印件；

6、营业执照复印件；

7、进、销货凭证或财务收入账目（需加盖财务专用章）；

8、其他材料：

。

以上材料要求A4页面。

提供材料地址：

联系人：

联系电话：

卫生行政机关名称并盖章：

签收人：

年月日

备注：

本文书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送交当事人。

河北省卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

抽样取证通知书

罚抽证通字[]第号

你（单位）因

的行为，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品抽样取证。

附：

抽样取证物品清单

名称

数量

品级

规格

型号

形态

备注

被抽样取证人签名：

年月日

行政执法人员签名：

年月日

卫生行政机关名称并盖章：

年月日

备注：

本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送交当事人。

河北省卫生和计划生育委员会制定

　卫生行政执法文书　

证据先行登记保存决定书

文号

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你（单位）下列物品作为证据以　　　方式，从　年　月　日至　年　月　日，在　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　进行登记保存。

　　登记保存的物品清单如下：

物品名称

数量

规格、包装状况或储存条件

生产或进口

代理单位

生产日期

及批号

以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移当事人签收：

卫生行政机关名称并盖年月日年　月　日

备注：

本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书　　

证据先行登记保存处理决定书

　　　　　　　文号

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关

　　年　　月　　日作出的　　　　　　　　　　　号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：

当事人签收：

卫生行政机关名称并盖章

年月日年月日

备注：

本决定书一式二联，第一联交当事人，第二联留存执法案卷。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书　　

案件调查终结报告

当事人：

案由：

承办机构：

案情及违法事实：