江苏省肿瘤营养调研.docx

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江苏省肿瘤营养调研

江苏省肿瘤营养调研

      尊敬的各位老师，非常感谢您百忙中抽空完成江苏省肿瘤营养调查问卷！

本次调研的目的是了解全省肿瘤营养管理的现状，请您根据工作现状如实填写！

一、一般资料

您所在的医院名称：

[填空题]*

_________________________________

单位等级：

[填空题]*

_________________________________

您所在的科室：

[填空题]*

_________________________________

填表人姓名：

[填空题]*

_________________________________

联系电话：

[填空题]*

_________________________________

1.您所在的医院有无构建肿瘤营养MDT团队？

[单选题]*

○有

○无（请跳至第8题）

2.MDT团队成员包括（多选题）：

[多选题]*

□肿瘤科医生

□肿瘤科护士

□营养师

□营养护士

□临床药师

□心理师

□社工师

□志愿者

□其他_________________*

3.您所在的医院营养规范治疗制度是否形成文件或条例？

如是请填写下发部门。

[单选题]*

○是_________________*

○否

4.您所在的医院有无独立的营养科？

[单选题]*

○有

○无（请跳至第13题）

5.营养科是否参与您所在科室的查房？

[单选题]*

○是

○否（请跳至第13题）

6.如果营养科参与查房，查房频率是___ 周___次。

 [填空题]*

7.查房记录如何体现（多选题）：

[多选题]*

□医疗病程

□营养科记录

□其他_________________*

8.您所在的医院有无静脉配置中心PIVAS？

[单选题]*

○有

○无（请跳至第17题）

9.参与静脉配置中心人员包括（多选题）：

[多选题]*

□药师

□护士

□其他_________________*

10.静脉配置中心是否配置个体化肠外营养液（3升袋），来满足患者个体化的临床需求？

[单选题]*

○是

○否

11.您所在的科室是否参与集中静脉配置？

[单选题]*

○是

○否

12.您所在的科室是否设有营养配餐室？

[单选题]*

○是

○否

13.您所在的科室医护人员是否参与肿瘤营养相关培训？

[单选题]*

○是

○否（请跳至第20题）

14.医生培训频率是___月 ___次；护士培训频率是___月___次。

[填空题]*

15.您所在的科室有无进行肿瘤营养患者教育？

[单选题]*

○有

○无（请跳至第23题）

16.患教频率是___月___次。

[填空题]*

17.患教形式有哪些（多选题）：

  [多选题]*

□讲座

□纸质版资料

□图书

□视频播放

□其他_________________*

18.您所在的医院有无开展肿瘤营养门诊工作？

[单选题]*

○有

○无（请跳至第26题）

19.是否有独立的肿瘤营养门诊？

[单选题]*

○是

○否

20.护士有无参与肿瘤营养门诊工作？

[单选题]*

○有

○无

21.您所在的医院有无营养相关的专科监测指标？

如有，请列出。

[单选题]*

○有_________________*

○无

22.您所在的科室有无专职营养护士/营养个案管理师？

[单选题]*

○有

○无

23.您所在的医院有无肿瘤营养治疗管理小组，负责质量控制和持续改进工作？

[单选题]*

○有

○无

24.您所在科室的患者是否了解与咨询营养不良的主要方式？

[单选题]*

○是

○否

25.患者了解与咨询营养不良的主要方式有：

（多选题）[多选题]*

□门诊

□电话

□报纸杂志等媒体

□网络等新媒体

□其他_________________*

二、营养筛查与评估

26.您所在的医院使用的营养筛查工具是 ____。

[填空题]*

27.新入院患者筛查率是___%。

[填空题]*

28.入院___h内完成首次筛查？

[填空题]*

29.筛查出有营养风险者，有无记录并提示医生进行更为全面的营养评估和综合评估？

[单选题]*

○有

○无

30.无营养风险的患者，住院期间是否再次筛查？

[单选题]*

○是

○否（请跳至第38题）

31.无营养风险的患者再次筛查时间为___天？

[填空题]*

32.无营养风险的患者再次筛查有无记录？

[单选题]*

○有

○无

33.您所在的科室是否使用肿瘤营养评估量表？

[单选题]*

○是

○否（请跳至第41题）

34.您所在的科室使用的肿瘤营养评估量表是___[填空题]*

35.主要评估者（多选题）[多选题]*

□营养医师

□营养师

□营养护士

□床位医生

□床位护士

□患者

□其他_________________*

36.您所在的科室是否进行全面营养评估？

[单选题]*

○是

○否（请跳至第46题）

37.入院___天内完成首次全面营养评估？

[填空题]*

38.一次全面营养评估需要___分钟？

[填空题]*

39.营养筛查为高危患者中全面营养评估率大约是___%？

[填空题]*

40.全面营养评估是否做到信息化？

如有，请列出信息化形式 。

[单选题]*

○是_________________*

○否

41.您所在的医院目前综合营养评估包括哪些？

（多选题）[多选题]*

□体重变化

□膳食调查

□BMI

□握力测定

□皮褶厚度测定

□六分钟步行试验

□人体营养成分分析

□血清白蛋白

□前白蛋白

□血红蛋白

□肝肾功能

□T细胞亚群

□电解质

□其他_________________*

42.所在的医院有无人体营养成分分析仪？

[单选题]*

○有

○无（请跳至第52题）

43.人体营养分析仪型号是___。

[填空题]*

44.是否收费?

[单选题]*

○是

○否（请跳至第51题）

45.一次收费价格为___元？

[填空题]*

46.是否与科研新技术、新项目有关？

如是，请注明内容。

[单选题]*

○是_________________*

○否

47.您所在科室是否有人体营养成分分析仪？

[单选题]*

○是

○否（请跳至第56题）

48.科室人体营养成分仪型号是___。

[填空题]*

49.人体营养成分分析由谁完成？

[多选题]*

□床位医生

□床位护士

□营养护士

□营养师

□其他_________________*

50.一位患者住院期间是否复查人体营养成分分析，如是，间隔时间为几天？

[单选题]*

○是_________________*

○否

51.您所在科室是否评估主要照顾者营养不良风险识别能力（如NRS2002等筛查评估工具）？

[单选题]*

○是

○否

52.您所在科室是否评估主要照顾者营养供给能力（膳食摄入自评、进食种类、时间、避免营养误区等）？

[单选题]*

○是

○否

三、营养治疗与护理

53.您所在的科室肿瘤患者营养治疗是否遵循五阶梯原则？

[单选题]*

○是

○否

54.您所在科室肿瘤患者营养需求估算（包括目标能量千卡和蛋白质摄入量）是谁负责？

（可单选也可多选）[多选题]*

□医生

□营养师

□药剂师

□护士

□其他_________________

55.您所在科室是否每天估算患者能量和蛋白质入量的达标率？

[单选题]*

○是

○否（请跳至第63题）

56.治疗后能量达标率大约___%。

[填空题]*

57.治疗后蛋白质达标率大约___%。

[填空题]*

58.营养不良的患者接受营养治疗人数占总人数的比率大约是___%[填空题]*

59.您所在科室晚期肿瘤患者是否接受营养治疗？

[单选题]*

○是

○否（请跳至第66题）

60.接受营养治疗人数占晚期肿瘤患者营养不良总人数的比率大约是___%[填空题]*

61.您所在科室营养干预后，多久检测评价患者指标，如生化、体重等，根据需要调整治疗方案？

[单选题]*

○3天

○7天

○10天

○14天

○其他_________________*

62.您所在科室患者住院期间营养治疗改善率占营养治疗患者总人数的比率大约是___%[填空题]*

（一）肠内营养

63.您所在的医院有无肠内营养？

[单选题]*

○有

○无（请跳至第89题）

64.您所在的医院有无口服营养补充剂？

[单选题]*

○有

○无

65.您所在的医院肠内营养管饲患者有无统一的护理操作流程及质量标准？

[单选题]*

○有

○无

66.您所在的科室常见的管饲途径有哪些？

（可单选也可多选）[多选题]*

□鼻胃管

□空肠/十二指肠营养管

□胃/空肠造瘘管

□三腔喂养管

□其他_________________*

67.您所在的科室肠内营养管饲患者是否使用肠内营养泵输注？

[单选题]*

○是

○否

68.有无专用非静脉用标识？

[单选题]*

○有

○无

69.护理病历是否记录肠内营养输注？

[单选题]*

○是

○否

70.您所在的科室肠内营养管饲患者体位是___[填空题]*

71.是否能做到床头抬高30°？

[单选题]*

○是

○否（请跳至第78题）

72.床头抬高30°有无测量工具？

如有请注明。

[单选题]*

○有_________________*

○无

73.您所在的科室肠内营养管饲患者是否常规抽胃残余量？

[单选题]*

○是

○否（请跳至第81题）

74.___h抽取胃残余量一次[填空题]*

75.护理病历有无记录？

[单选题]*

○有

○无

76.您所在的科室有无对可能影响患者营养状态的伴随症状（如厌食、口腔溃疡、吞咽困难等）的观察及处理措施？

[单选题]*

○有

○无（请跳至第83题）

77.护理病历有无记录？

[单选题]*

○有

○无

78.您所在的科室肠内营养治疗患者出现较多的不良反应有哪些？

（可单选也可多选）[多选题]*

□胃潴留

□腹胀

□腹泻

□便秘

□返流

□误吸

□堵管

□高血糖

□压力性损伤

□其他_________________

79.您所在科室护士是否观察肠内营养患者出现不耐受或不良反应？

[单选题]*

○是

○否（请跳至第86题）

80.护理病历有无记录？

[单选题]*

○有

○无

81.您所在的科室有无专用的患者膳食记录单？

[单选题]*

○有

○无（请跳至第89题）

82.您所在的科室是否有患者能量摄入自评表？

如有，谁负责记录？

[单选题]*

○是_________________*

○否

82.您所在的科室是否每天计算患者能量缺口？

[单选题]*

○是

○否

（二）肠外营养

84.您所在的医院有无肠外营养？

[单选题]*

○有

○无（请跳至第100题）

85.您所在的医院肠外营养的种类有哪些？

（多选题）[多选题]*

□氨基酸

□脂肪乳

□人血白蛋白

□全合一营养液（卡文、轻悦等）

□个体化肠外营养液（配置3升袋）

□其他_________________

86.您所在科室肠外营养联合肠内营养治疗人数占营养治疗总人数比率大约占___%？

[填空题]*

87.您所在的科室肠外营养静脉输注途径有哪些，最近一个月大约各占多少比率？

（多选题）[多选题]*

□PVC%_________________*

□PICC%_________________*

□CVC%_________________*

□PORT%_________________*

88.您所在科室是否经PVC输注肠内营养液，如有，输注时间约几天？

[单选题]*

○是_________________

○否

89.如经PVC输注肠内营养液，静脉炎等并发症发生率约占___%？

[填空题]*

90.您所在科室护士是否观察肠外营养治疗的患者出现不耐受或不良反应？

[单选题]*

○是

○否（请跳至第97题）

91.护理病历有无记录？

[单选题]*

○有

○无

92.您所在科室使用个体化肠外营养液（3升袋）患者是否常规使用输液泵控住输液速度？

[单选题]*

○是

○否

93.您所在科室使用个体化肠外营养液（3升袋）患者是否常规监测末梢血糖？

如是，监测的时间点为    ？

[单选题]*

○是_________________*

○否

94.患者在给予肠内和肠外营养治疗中出现不良反应，您所在的科室有无应急预案？

如有，请注明名称。

[单选题]*

○有_________________*

○无

四、营养随访

95.您所在的医院是否进行营养随访？

如是，请注明随访时间。

[单选题]*

○是_________________*

○否（请跳至第问卷末尾，提交答卷）

96.您所在科室肿瘤营养随访的对象是哪类患者？

[填空题]*

_________________________________

97.您所在科室随访方式有哪些？

（多选题）[多选题]*

□电话随访

□营养门诊

□上门随访

□多媒体（微信等）随访

□其他

98.您所在的科室有无专职护士进行肿瘤营养随访？

[单选题]*

○有

○无

99.随访内容有哪些？

（多选题）[多选题]*

□营养治疗效果

□出院后症状

□体重变化

□进食种类餐次及进食量

□食欲、

□能量摄入量

□不能耐受或不适等症状

□患者或主要照顾者营养不良风险识别能力

□患者或主要照顾者营养提供能力

□其他_________________

100.您所在的医院患者抗肿瘤所有治疗结束后，营养随访时间至___。

[填空题]*