肾性贫血专家共识精装版PPT课件.ppt

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肾性贫血诊断与治疗中国专家共识,前,2014,版较,2013,版更新内容：

言,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识,1,、更新国内,CKD,贫血流行病学，补充肾性贫血对,患者影响。

2,、更新血红蛋白检测频率。

3,、修订铁剂治疗的指征和用法用量。

4,、增加目前国内外应用较多的促红细胞生成素,10000IU,的用法用量及剂量调整方案。

1,慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估,2,铁剂治疗,红细胞生成刺激剂（,ESAs,）治疗,输血治疗,目,录,4,3,慢性肾脏病患者贫血的,诊断和评估,1,慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估,是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生,成素,（EPO）,的产生相对或者绝对不足，,以,及在尿毒症患者血浆中的一些毒性物质干,扰红细胞生成代谢而导致的贫血。

肾性贫血,的定义,慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估,1,年龄,15,岁，男性血红蛋白,130,g/L,成年非妊娠女性血红蛋白,120,g/L,成年妊娠女性,110,g/L,在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔,高度对血红蛋白的影响,贫血的诊断,标准：

按照,WHO,推荐,2,3,4,慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估,1,全血细胞计数（,CBC,）：

包括,血红蛋白浓度,、,红细,胞指标,包括平均红细胞体积（,MCV,）、平均红细胞,血,红,蛋,白,量,（,MCH,）,、,平,均,血,红,蛋,白,浓,度,（,MCHC,）,、,白细胞计数和分类,、,血小板计数,网织红细胞计数。

评估肾性贫,血的实验室,指标：

2,3,铁储备和铁利用指标：

包括,血清铁蛋白浓度,、,转铁,蛋白饱和度,。

4,未能明确贫血病因时，可进行,维生素,B,12,、,叶酸,、,骨,髓穿刺,、,粪便隐血,等项目的检查。

慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估,无贫血病史、未使用促红细胞,有贫血病史、无论是否使,生成素,用促红细胞生成素,评估贫血,频率：

CKD13,期，至少,每年,测量血红,蛋白,1,次,CKD45,期，至少,每,6,个月,测量,血红蛋白,1,次,CKD5,期和透析患者，,至少每,3,个月,测量血红蛋白,1,次,CKD3,5,期未接受透析和,CKD5,期接受腹膜透析治疗的,患者,至少每,3,个月,测量血红蛋白,1,次,CKD5,期接受血液透析的患者,至少,每月,测量血红蛋白,1,次,铁剂治疗,2,1,铁剂治疗,铁,状,态,的,评,价,及监测频率,常规使用血清铁蛋白,（SF）,和转铁蛋白,饱和度,（TSAT）,作为铁状态评价指标。

2,接受稳定,ESAs,治疗的,CKD,患者、未,接受,ESAs,治疗的,CKD,3-5,期非透析,患者以及未接受,ESAs,治疗的维持性,血液透析患者，应每,3,个月监测铁状,态,1,次。

1,当出现以下情况,开始,ESAs,治疗时。

2,3,有出血存在时。

铁剂治疗,时需要增加铁状,态的监测频率,静脉铁剂治疗后监测疗效时。

4,有其他导致铁状态改变的情况，,如合并炎性感染未控制时,铁剂治疗,对于未接受铁剂或,ESAs,治疗,对于已接受,ESAs,治疗但尚未,的成年,CKD,贫血患者,接受铁剂治疗的成年,CKD,贫,血患者,铁剂治疗指征：

转铁蛋白饱和度（,TSAT,）,30%,且铁蛋白500g/L,转铁蛋白饱和度（,TSAT,）,30%,且铁蛋白500g/L,且需要提高血红蛋白水平或,希望减少,ESAs,剂量,推荐尝试使用静脉铁剂治疗,（在,CKD,非透析（,ND,）患者中，或可尝试进行为期,1,3,个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）,铁剂治疗,1,非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途,径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁,剂治疗。

血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。

铁剂的用法和,剂量：

2,3,口服补铁,:

剂量为,200mg/d,，,13,个月后再,次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有,达到目标值（每周,ESAs,100150,IU/kg,体,质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，,推荐改用静脉途径补铁。

1,铁剂治疗,静脉补铁,血液透析患者应常规应用静脉铁。

1,个疗程剂量常为,1000mg,，一个疗程完,成后，血清铁蛋白,500,g/L,和,TSAT,仍,30%,，可以再重复治疗一个疗程。

2,静脉途径铁剂维持性治疗：

当铁,状态达标后，给予的剂量和时间间隔,应根据患者对铁剂的反应、铁状态、,血红蛋白水平、,ESAs,用量、,ESAs,反,应及近期并发症等情况调整，推荐,100mg,每,1-2,周,1,次。

静脉补铁,当TSAT50%,和,（,或,）,血清铁蛋,白,800,g/L,停止静脉,给铁,3,个月,重复检测,铁指标,当,TSAT,和血清铁蛋白分别,降至,50%,和800g/L时，,可考虑恢复静脉补铁,每周,剂量减少,1/31/2,1,铁剂治疗,铁,剂,治,疗,注意事项,给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输,注,60,min,内应对患者进行监护，需,配有复苏设备及药物，有受过专业,培训的医护人员对其严重不良反应,进行评估。

2,有全身活动性感染时，禁用静脉铁,剂治疗。

红细胞生成刺激剂,（,ESAs,）治疗,3,红细胞生成刺激剂（,ESAs,）治疗,1,应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。

治疗前准备,2,应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏,和炎症状态等）,。

3,对于,CKD,合并活动性恶性肿瘤患者，应用,ESAs,治疗时,应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿,瘤患者或既往有卒中史的患者,红细胞生成刺激剂（,ESAs,）治疗,1,血红蛋白,100,g/L,的非透析成人,CKD,患者，,根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗,反应、输血风险、,ESAs,治疗风险及是否存在,贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用,ESAs,。

由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透,析患者快，建议血红蛋白,100,g/L,时即开,始,ESAs,治疗。

血红蛋白,100,g/L,的部分肾性贫血患者可,以个体化使用,ESAs,治疗以改善部分患者的生,活质量。

治疗时机,2,3,红细胞生成刺激剂（,ESAs,）治疗,血红蛋白,110g/L,，,但不推荐,130g/L,治疗靶,目标,年龄、透析,方式、透析,时间,ESAs,治疗,时间长短,生理需求、,心血管疾病,红细胞生成刺激剂（,ESAs,）治疗,1,对于,CKD,透析和非透析患者，重组人促红细,胞生成素的初始剂量建议为,50,100,IU/kg,每周三次或,10000IU,每周,1,次，皮下或静脉,给药。

初始,ESAs,治疗的目标是血红蛋白每月增加,10,20,g/L,，应避免,1,个月内血红蛋白增幅,超过,20,g/L,。

ESAs,初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白,水平,1,次；维持治疗期间，,CKD,非透析患者,每,3,个月至少监测血红蛋白,1,次，,CKD,5,期透,析患者每月至少监测血红蛋白,1,次。

ESAs,初始剂量,及用量调整,2,3,红细胞生成刺激剂（,ESAs,）治疗,4,a,应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、,目前,ESAs,的使用剂量以及临床情况等多种因素调整,ESAs,剂量。

推荐在,ESAs,治疗,1,一个月后再调整剂量。

如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞,生成素的剂量增加每次,20,IU/kg,，每周,3,次；,或,10000IU,，每,2,周,3,次,血红蛋白升高且接近,130,g/L,时，应将剂量,降低约,25%,。

。

ESAs,初始剂量,及用量调整,b,c,d,如血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红,蛋白开始下降，然后将剂量降低约,25%,后重,新开始给药,如果在任意,2,周内血红蛋白水平升高超过,10,g/L,，应将剂量降低约,25%,红细胞生成刺激剂（,ESAs,）治疗,1,接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议,采用静脉或皮下注射方式给药。

与等效的静,脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量。

用药途径,2,非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注,射途径给药。

红细胞生成刺激剂（,ESAs,）治疗,1,按照患者体重计算的适量,ESAs,治疗,1,个月后，,血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者,归类为初始,ESAs,治疗反应低下。

ESAs,低反,应性,2,稳定剂量的,ESAs,治疗后，为维持血红蛋白稳,定需要两次增加,ESAs,剂量且增加的剂量超过,稳定剂量的,50%,，则将患者归类为获得性,ESAs,反应低下。

红细胞生成刺激剂（,ESAs,）治疗,1,评估患者,ESAs,低反应性的类型，针对,ESAs,低反应性的特定原因进行治疗。

对纠正原发病因后仍存在,ESAs,治疗低反应性,的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并,评估血红蛋白下降、继续,ESAs,治疗和输血治,疗的风险。

对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂,量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体重,计算）的,2,倍。

ESAs,低反,应性的处理,2,3,重组人促红细胞生成素抗体介导的,PRCA,4,重组人促红细胞生成,素治疗超过,8,周并出现,1,可能存,在,PRCA,3,需要输注红细胞才可维持,血红蛋白水平,2,血红蛋白以每周,5,10g/L,的速度快速下降,5,确诊：

EPO,抗体检测阳性、,骨髓像检查结果,血小板和白细胞计数正常，,且网织红细胞绝对计数小于,10000/l,重组人促红细胞生成素抗体介导的,PRCA,4,应停用,任何促红细胞生成素制剂,1,最有效的治疗是肾移植。

治疗,3,必要时输血,2,应用免疫抑制剂、雄激素、,大剂量静脉丙种球蛋白治,疗,红细胞生成刺激剂（,ESAs,）治疗,1,2,高血压,：

所有,CKD,患者都应监测血压。

对于使用促红细胞生,成素的,CKD,贫血患者，轻度的血压升高应当看做改善贫血所产,生的反应而非副作用。

癫痫,：

应用促红细胞生成素治疗的患者，无须担心癫痫发作或,癫痫发作频率的改变而限制患者的活动。

不良反应,3,透析通路血栓,：

不论其血管通路是自体内瘘还是人造血管，无,须增加对血管通路的检测，亦无需增加肝素用量。

高钾血症,：

但临床上高血钾的发生率,1%,，故无须加强监测。

4,5,6,7,肌痛及输液样反应,：

通常发生在应用促红细胞生成素,1,2h,后，,表现为肌痛、骨骼疼痛、低热、出汗等症状，可持续,12,h,。

2,周后可自行消失。

高钙血症,：

一般不会引起血钙波动。

因此在促红细胞生成素治,疗过程中，不必过于频繁地监测血钙水平。

血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反,应、脱发,等症状，但发生率很低。

肾性贫血输血治疗,4,肾性贫血输血治疗,1,ESAs,治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、,ESAs,耐药）。

ESAs,治疗的风险超过其治疗获益（如既往或,现在患有恶性肿瘤，既往有卒中史）。

适应证：

2,3,不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫,血,CKD,患者是否需要输血治疗，而应根据贫,血所导致的症状来判断。

肾性贫血输血治疗,可以输血,可以输血,可以输血,可以输血,60,g/L,伴有缺氧症,状时,70,g/L,需要提高血,液携氧能力,80,g/L,高危患者（年龄,65,岁，合并心血管,和（或）呼吸道疾,病患者）对贫血耐,受性差,贫血引起,心肌缺氧,或心功能,衰竭,安静时心率,100,次,/min,，活动后心,率,120,次,/min,或,出现奔马律时,肾性贫血输血治疗,1,溶血反应,发热反应,过敏反应,2,不良反应,3,4,5,6,急性肺损伤,枸橼酸盐中毒和高钾血症,移植物抗宿主病,疾病传播和血液污染,7,谢谢您的聆听,