血液净化中心各项规章制度.docx

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血液净化中心各项规章制度

血液净化中心各项规章制度

血液透析室感染控制制度

1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。

2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应＜500cfu/m3。

3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。

4、物品表面细菌数＜10cfu/cm2。

明显被污染的表面应使用含有至少

500mg/L的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:

100稀释）消毒。

5、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。

护理人员相对固定。

6、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。

对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。

每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。

7、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。

9、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。

10、透析废水应排入医疗污水系统。

11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002年11月颁布的新版《消毒技术规范》。

血液透析室管理制度

1、严格执行医院规章制度及透析室的各项规章制度。

2、凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。

3、进入透析室应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记录。

4、室内各种仪器、器械、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。

5、爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。

6、注意节约水、电、气。

7、提高警惕重视安全保卫工作，注意防火、防盗、防破坏、防事故，随时注意消除隐患。

8、严格执行保密制度，在涉外活动中要做到内外有别。

9、禁止吸烟和随地吐痰，治疗区域内禁止拨打手机。

血液透析室工作制度

1、以患者为中心，热忱为患者服务，不断提高服务质量。

2、工作人员严格执行各项工作制度和操作规程，各级各类工作人员需按规定履行各自的工作职责，不得擅离职守。

3、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌证，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。

4、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。

5、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

6、保持透析室内医疗物品清洁整齐，定点分类放置，用后及时补充。

7、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。

8、不得擅自将非本科室人员带入治疗区域，参观人员如进入血透室需经院领导批准或科主任及护士长同意，更衣换鞋后方可进入。

9、加强进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。

10、加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备。

血液透析室护理工作制度

1、血液透析室的工作人员进入工作区域需穿工作服，换工作鞋，规范洗手，戴口罩、帽子，防止交叉感染的发生。

2、对首次透析的患者，要说明透析的目的及透析过程中可能出现的症状，消除患者的紧张情绪，以取得患者配合。

3、透析过程中，应仔细观察患者的病情变化并详细记录。

注意有无透析并发症出现，如有变化应立即报告医师，及时处理。

4、严格遵守各项操作规程和无菌原则，确保患者的透析质量及安全。

5、了解患者的心理状态，给予针对性的心理支持，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，并将健康教育贯穿于治疗全过程。

6、急救物品、物品齐全，透析机专人保养、正确操作，发现机器异常及时汇报，透析结束后，应清洗消毒机器，确保其处于备用状态。

7、定期对透析用水、透析器出入口液、透析室空气、医务人员的手进行细菌学监测。

8、备齐抢救药品、器材，定位、定量放置，专人保管。

血液透析室消毒隔离制度

1、划分清洁区、半污染区、污染区，工作人员与病人的进出分为两个通道。

工作人员进入透析室要更换工作衣、帽、鞋，操作时必须戴口罩，规范洗手，给患者行血管穿刺时戴手套。

2、透析室内无菌物品与污染物品应分别放置。

3、乙肝、丙肝病毒等感染阳性者与阴性者分室分机透析，所用透析机应严格消毒，定期进行感染指标的测定。

4、透析机每完成一人次透析后应进行消毒，弃去的透析器、管路要按照规定，放入双层黄色垃圾袋内做毁形后集中处理。

针头等锐器放入锐气盒内统一处理。

5、机器使用后表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，如有血液污染用1500mg/L含氯消毒剂一次性布擦拭后丢弃，清水擦洗。

6、血透病人的床单、被套、枕套应做到一人一用。

7、棉球、纱布、棉签等医用消费品，用后按感染性废物处理。

一次性消耗品用后先毁形再浸泡消毒。

8、严格限制非医疗人员及患者家属进入血液透析室清洁区。

9、血透室工作人员应定期检查肝炎免疫及肝功能，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。

10、保持室内清洁，每日空气消毒1小时。

血液净化室、治疗室应定期做空气培养，透析用水、透析液按规定进行检测。

血液透析室传染病隔离制度

1、设置在清洁、安静的区域，配备空气消毒设施。

布局合理，内设普通患者透析间（区）、隔离患者透析间（区）和治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室，各区划分明确，严格管理。

2、患者在透析前需做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定期复查。

传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施。

急诊患者应专机透析。

3、医务人员进行诊疗操作时应严格遵循无菌技术操作和手卫生管理，加强自身防护，穿防护衣、戴手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩。

为不同患者进行操作时，必须更换手套。

4、建立健全消毒隔离和质量控制制度。

对血液透析机定期消毒，严格监测；加强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量检测；定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，详细记录备查。

5、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。

一次性空心纤维透析器不得重复使用。

6、加强医院感染病例的监测，应观察并记录患者每次透析室的临床情况，对透析中出现发热反应的患者，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测并及时报告。

7、工作人员定期接受体检，加强职业卫生防护，必要时注射乙肝疫苗。

8、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等，注意手卫生。

9、每次透析结束后应更换床单、被单，对透析治疗区内所有的物品表面及地面进行清洁或消毒。

10、隔离病区的患者有专用的治疗车、血压计、治疗盘、听诊器等物品。

11、医疗废物管理应严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

12、透析废水应排入医院污水系统。

血透室院感指标信息收集制度

1、血透室成立消毒隔离组，设组长一名，组员3-4名，组长负责监督各项工作的落实情况。

2、每周一次游离氯和软水硬度的监测；每月进行透析用水的细菌培养；每月进行透析液的细菌培养；每三个月对透析用水和透析液进行内毒素检验一次；化学污染物至少每年监测一次。

专人负责各项指标结果的留档工作，以备查阅。

3、血透室属于Ⅲ类环境的要求，每月进行物品表面消毒效果、空气消毒效果、医务人员手消毒监测，专人负责各项指标结果的留档工作，以备查阅。

4、每月进行血液透析机、血液滤过机、透析液桶、透析液配液机的大消毒工作，责任护士负责自己所管机器的消毒。

护士长负责透析液桶、透析液配液机消毒工作的排班，各个成员小组认真执行消毒隔离制度，确保执行落实到位，避免发生医疗安全事件。

血透室患者实名制管理与登记制度

1、血透室对所诊治的患者实施实名制管理与登记。

首次住院患者治疗时由接诊医师负责患者基本情况的登记，包括住院号、姓名、性别、年龄、籍贯、住址、工作单位、身份证号、联系电话、原发病诊断及特殊化验结果的登记，认真核对有效证件的照片，对没有携带身份证的患者提醒下次透析治疗时一定带来补记。

2、门诊患者要认真核对有效证件的照片及号码，医保患者要核对医保病种及医保卡，核对各种信息并做好记录。

3、禁止患者使用他人医保卡进行治疗开药，做好监督工作。

4、妥善保管患者的登记资料，由专人管理。

血透室药品管理制度

1、备用药品管理有护士长总负责，建立备用药品登记本，包括品名、规格、数量、效期等由治疗护士负责。

2、治疗班护士每日清点备用药品数量，每月第一周周三清查药品的有效日期，及时登记并签全名。

护士长不定期抽查并每月全面检查1次。

检查内容：

包括药品数量、有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期，便于检查者核对。

对有效期<6个月且科内使用较少的药品，及时提醒更换。

3、所有药品贮存盒/瓶外标识清楚，便于清点，标识内容：

药品名、剂量、单位、基数量及有效期。

4、毒麻、一类精神药品的管理严格交接班制度，建立合理贮存基数，双人双锁，专柜、定位、定数管理，实行班班交接，确保帐物相符，钥匙随身携带。

建立病区毒麻药品使用登记本，完善使用记录。

5、毒麻、一类精神药品实行日清日毕制。

急救药物及抢救设备的管理制度

1、急救药物按常规放置在急救车内，毒麻及特殊药品由专人专柜保存，定时登记检查。

2、急救药物使用后立即清查，及时补充，保证药品齐全。

3、透析室内各种水、电及照明等设施齐全，保证吸氧及负压吸引等管道的通畅。

4、呼吸机、吸痰器及心电监护等抢救设施配备齐全，定期检查、维护、清洁，保证其良好的工作状态。

血透室仪器设备管理制度

1、血透室设备维护由专职或兼职工程技术人员负责。

2、所有仪器设备均应有相应的使用维护记录。

3、水处理机和血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

4、血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录，每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。

5、每次透析前应该核准血液透析机的工作参数，每次透析结束后按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。

6、工作人员对机器的外部表面进行消毒时，所使用的消毒剂种类及浓度按厂家的机器说明书进行，了解有关的消毒剂产品用途、操作制度、应用领域及使用安全性方面等内容。

7、每个月应该对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的浓度等。

血液透析设备保养、维修清洗制度

1、血透设备保养、维修由工程师专人负责。

2、建立完整的血透设备档案，有机器使用和维修记录登记本。

3、定期保养血透设备。

每200小时清洗过滤网，每2000小时校正机器的零部件，以保证机器的正常使用。

4、每透析一个病人，机器进行脱钙、消毒程序。

5、反渗机每月进行福尔马林消毒或用盐酸清洗反渗膜。

6、每月检测机器的温度、电导度，以保证病人透析安全。

7、透析用水预处理设备（包括砂滤、碳滤、软水器），每天晚上进行自动冲洗再生，每天早上检查机器运转状况及机内时钟运转情况。

8、定期检查反渗水的残余氯含量。

血液透析一次性物品管理制度

1、透析室根据每月、每季度、每年的周转量及存