医院医疗服务信息化建设标准版国标.docx

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医院医疗服务信息化建设标准版国标

医院医疗服务信息化建设标准

一级指标

二级指标

三级指标

具体内容和要求

二

医疗服务

（八）医疗业务

（门急诊）

（22）门急诊电子病历

按照《病历书写基本规范》要求，支持病历书写及时完整、规范。

主要内容包括初诊电子病历、复诊电子病历急诊电子病历、电子传染病报告、电子出生证明和电子死亡医学证明等。

①具备病历书写、疾病诊断（ICD-10）录入、处方和处置录入、信息引用（包含患者基本信息、检查检验信息、处方处置信息、知识库等）、智能提醒、模板管理、病历质控、患者诊后去向管理等8项功能。

②支持诊断和鉴别诊断库、医学术语库、电子病历模板库、病历质控规则库等4个知识库。

③门急诊电子病历文档具备主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、诊断记录、治疗计划、医嘱等8项内容。

④支持手工录入、语音录入、数据导入等3种录入方

式。

支持文本、语音、图形图像等3种数据格式。

（八）医疗业务（门急诊）

、

、

一级指标

二级指标

三级指标

具体内容和要求

二级医院具备4项功能、具备6项内容、支持1种录入

方式、支持2种数据格式。

三级乙等医院具备6项功能、支持2个医学知识库、具

备8项内容、支持2种录入方式、支持3种数据格式。

三级甲等医院具备7项功能、支持3个医学知识库、具

备8项内容、支持2种录入方式、支持3种数据格式。

（23）门急诊处方和处置管理

实现门急诊处方、检查、检验、治疗、手术等处方和处置的全流程管理。

①具备处方和处置录入、审核、分析等3项功能。

②支持门诊、急诊、检查、检验、治疗、手术等6种处方和处置类型的全流程管理。

③提供药物字典、检验检查字典、手术治疗字典、合理用药、医保控费等5种知识库。

二级医院具备1项功能、支持3种类型、提供2种知识库。

三级乙等医院具备2项功能、支持4种类型、提供3种

知识库。

一级指标

二级指标

三级指标

具体内容和要求

三级甲等医院具备3项功能、支持6种类型、提供5种知识库。

（24）门诊

合理用药

利用合理用药知识库，实现医嘱自动审查、实时提醒在线查询，及时发现不合理用药问题。

①具备医嘱自动复核、用药实时提醒、用药信息在线查询、用药提示、合理用药统计分析、合理用药知识库等6项功能。

②提供药物相互作用、配伍禁忌、适应症等3种内容复核提醒。

二级医院具备2项功能、提供1种内容复核提醒。

三级乙等医院具备4项功能、支持2种内容复核提醒。

三级甲等医院具备5项功能、支持3种内容复核提醒。

、

一级指标

二级指标

三级指标

具体内容和要求

二

医疗服务

（九）医疗业务

（住院）

（25）住院病历书写

按照《病历书写基本规范》要求，确保病历书写及时完整、规范。

内容包括住院病案首页及附页、入院记录、病程记录、知情同意书、病危（重）通知书、出院记录、电子传染病报告、电子死亡医学证明等。

①具备病历书写编辑、医学矢量图、病案首页及附页生成、医嘱录入、申请单智能生成及录入、信息引用（基本信息、检查检验信息、医嘱信息、术语词库、知识库等）病历信息共享、智能提醒、电子签名、模板管理、三级阅改、修改痕迹保留、全流程病历质控管理、病历归档封存等14项功能。

②书写内容包括住院病案首页、入院记录（含患者一般情况、主述、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、初步诊断等）、病程记录、知情同意书（含手术、麻醉、输血特殊检查、特殊治疗等）、病危（重）通知书、医嘱单、

体温单、医学影像检查报告、病理报告单等9项。

（九）医疗业务（住院）

、

、

、

一级指标

二级指标

三级指标

具体内容和要求

③提供疾病诊断和鉴别诊断库、医学术语库、电子病历模板库、病历质控规则库等4个知识库。

二级医院具备8项功能、包含5项内容、提供2个知识库。

三级乙等医院具备10项功能、包含7项内容、提供3个知识库。

三级甲等医院具备12项功能、包含9项内容、提供4

个知识库。

（26）住院医嘱管理

实现住院用药、检查、检验、手术、治疗、输血等业务的全流程管理。

①具备医嘱录入、核对、作废、执行、医嘱审核、电子签名、医嘱模板管理等7项功能。

②支持住院用药、检查、检验、手术、治疗、输血等6种住院医嘱类型。

③提供药物字典、检验检查字典、手术治疗字典等3个知识库。

二级医院具备5项功能、支持4种类型、提供1个知识

一级指标

二级指标

三级指标

具体内容和要求

库。

三级乙等医院具备6项功能、支持5种类型、提供2个知识库。

三级甲等医院具备7项功能、支持6种类型、提供3个

知识库。

（27）临床路径管理

按照《医疗机构临床路径管理指导原则》，实现疾病的规范化医疗服务。

①具备入出路径管理、变异管理、可视化路径配置、路径医嘱模板联动管理、临床路径规则管理、临床信息共享、查询统计、临床路径知识库等8项功能。

②支持病案信息、体检信息、诊断信息、检验检查结果、实时病程记录、手术记录、治疗同意书、诊疗项目、手术方案等9种临床信息共享。

二级医院具备4项功能、支持6种信息共享。

三级乙等医院具备6项功能、支持7种信息共享。

三级甲等医院具备7项功能、支持8种信息共享。

（十）护理业务

一级指标

二级指标

三级指标

具体内容和要求

二

医疗服务

（十）护理业务

（28）护理记录

包括护理记录、住院患者评估和出院随访等管理。

①具备护理记录智能录入、智能生成、入院评估、出院评估、住院期间评估、随访计划、随访量表制定、随访跟踪、随访记录、随访数据与临床数据整合、随访工作量分析、信息引用、输入项验证、电子签名、智能提醒、模板管理、护理病历质控整改、归档封存等18项功能。

②支持体温单、危重症护理记录单等2种类型表单。

③提供基本信息、检查检验信息、医嘱信息、临床护理知识库等4项信息共享服务。

二级医院具备9项功能、支持1种表单、提供2项信息共享服务。

三级乙等医院具备12项功能、支持2种表单、提供3项信息共享服务。

三级甲等医院具备14项功能、支持2种表单、提供4

项信息共享服务。

（29）

实现检验、检查、治疗等非药品医嘱进行审核、执行、

一级指标

二级指标

三级指标

具体内容和要求

非药品医嘱执行

打印等进行全过程闭环管理。

①具备患者身份确认、临床信息共享、医嘱核对、标本管理、执行确认、执行结果反馈、非药品医嘱审核知识库等7项功能。

②支持条形码、二维码、RFID等3种识别方式。

二级医院具备3项功能、支持1种识别方式。

三级乙等医院具备4项功能、支持1种识别方式。

三级甲等医院具备5项功能、支持1种识别方式。

（30）药品医嘱执行

为保证用药安全，通过患者身份及药品的核对，实现针剂、口服药、外用药等全过程管理。

具备配药管理、标签管理、患者身份查对、药品查对、患者呼叫管理、患者及医嘱信息自动获取和比对、医嘱配伍禁忌审查、用药前后患者病情自动获取等8项功能。

二级医院具备4项功能。

三级乙等医院具备5项功能。

三级甲等医院具备6项功能。

（31）

实现患者身份及输液药品的核对、输液过程全流程管

一级指标

二级指标

三级指标

具体内容和要求

输液管理

理。

①具备登记管理、配药管理、标签管理、输液位置管理、患者身份查对、药品查对、患者呼叫管理、临床信息共享、智能提醒、医嘱校对知识库等10项功能。

②支持条形码、二维码、RFID等3种识别方式。

二级医院具备7项功能、支持1种识别方式。

三级乙等医院具备8项功能、支持1种识别方式。

三级甲等医院具备9项功能、支持1种识别方式。

（32）护理信息提醒

规范护理相关信息提醒的内容、流程等。

具备书写错误、内容完整性、书写及时性、内容重复、未执行医嘱、护理审核医嘱、检验结果、检查结果、检验危急值、检查危急值、费用、输液完成等12项提醒功能。

二级医院具备6项提醒功能。

三级乙等医院具备9项提醒功能。

三级甲等医院具备10项提醒功能。

一级指标

二级指标

三级指标

具体内容和要求

二

医疗服务

（十一）医技业务

（33）手术信息管理

利用信息化技术、物联网技术，对手术室的人员、物品实现精细化管理和围手术期全过程管理。

①具备手术申请排班、手术信息核查、术前访视记录手术信息共享、器材核对、手术室信息集成和展示、手术进程监控、检验设备数据采集、术中术后护理记录、患者安全管理、手术安全检查核对、手术名称和编码库、排班管理、药品管理（毒麻药品管理）、物资管理、物流管理、更衣室管理等17项功能。

②支持术前准备、麻醉开始、手术中、麻醉复苏、手术结束等5个环节监控。

二级医院具备9项功能、支持3个环节监控。

三级乙等医院具备12项功能、支持4个环节监控。

三级甲等医院具备15项功能、支持5个环节监控。

（34）麻醉信息管理

提供围手术期全过程麻醉信息管理。

①具备访视记录、知情同意书确认、麻醉安排、设备数据采集、术中麻醉记录、术中给药、麻醉复苏等7项功

（十一）医技业务

、

一级指标

二级指标

三级指标

具体内容和要求

能。

②支持麻醉术前访视、麻醉方案、麻醉知情同意书、设备数据采集与术中麻醉记录、麻醉总结与术后随访、麻醉质控等8种类型麻醉信息管理。

③支持术前风险评估、术中风险预警和麻醉复苏效果评估等3种评估。

二级医院具备5项功能、支持6种类型管理、支持1种评估。

三级乙等医院具备6项功能、支持7种类型管理、支持

2种评估。

三级甲等医院具备7项功能、支持8种类型管理、

支持3种评估。

（35）临床检验信息管理

实现常规检验、生化检验、免疫检验、微生物检验、分子检验等全流程信息管理。

①具备条码管理、标本管理、全过程时间管理、设备

数据采集、检验报告书写、检验报告自动审核、质控管理双向质控条码管理、检验报告审核、危急值管理、LIS系

、

一级指标

二级指标

三级指标

具体内容和要求

统和检验设备间双向通讯、检验医嘱知识库等12项功能

②支持常规检验、生化检验、免疫检验、微生物检验分子检验等5种检验类型全流程信息管理。

③检验设备数据自动采集比例。

二级医院具备6项功能、支持3种检验类型、检验设备数据自动采集比例≥40%。

三级乙等医院具备9项功能、支持4种检验类型、检验设备数据自动采集比例≥60%。

三级甲等医院具备11项功能、支持5种检验类型、检

验设备数据自动采集比例≥80%。

（36）医学影像信息管理

实