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构建精准护理管理模式促肿瘤专科质量全面提升
构建精准护理管理模式，促肿瘤专科质量全面提升
（2018年）
［摘要］目的：
将精准医疗的理念和做法延伸至护理管理中，医护合作构建精准护理管理模式，将新模式应用到护理质量管理中，有效促进专科护理质量提升。
方法：
通过文献检索和现况调查，找出肿瘤患者最常见、最突出，患者最需要通过实施精准护理得到改善的四大症状---疼痛、焦虑、恶心呕吐、放射性皮肤及黏膜损伤。
根据这四大症状提炼出肿瘤专科敏感指标，对这些敏感指标进行动态监测，对比干预前后指标数值改变情况，论证精准护理管理模式的成效。
实施过程中首先成立多个肿瘤护理亚专业小组，采用循证护理方法结合专科护理标准，制作肿瘤专科SOP，以此提高护士实施精准护理和专科护理的准确性，全面提升肿瘤专科护理质量。
结果：
1.提炼出肿瘤专科5个敏感指标：
①疼痛缓解度；②焦虑/抑郁症状阳性率；
恶心、呕吐缓解率；
II-IV级放射性皮炎发生率；
III-IV级口腔黏膜炎发生率。
2.运用循证护理方法科学制定出了护理操作SOP30项，肿瘤专科SOP5项。
3.科室成立了7个肿瘤护理亚专业小组，更加精准落实各项护理措施，全面带动和提升护理质量。
4.患者主要不适症状得到不同程度改善，缩短了平均住院日，例均住院费用下降，医护及患者满意度提高。
结论：
精准护理管理模式的构建和应用能够有效促进肿瘤专科护理质量全面提升，改善肿瘤患者疼痛、焦虑、恶心呕吐、放射性皮肤或黏膜损伤等突出症状。
关键词：
精准护理；护理质量；专科敏感指标；SOP；循证护理；
恶性肿瘤已成为我国死亡率第一的疾病［1］。
随着恶性肿瘤诊疗技术的发展，恶性肿瘤患者的生存期得以延长，恶性肿瘤常见症状及相关治疗产生的毒副反应，严重影响了患者的生存质量。
因此，肿瘤护理的重点是开展系统的症状管理，对恶性肿瘤及治疗所致症状进行评估、干预和评价。
2015年，美国总统奥巴马提出启动精准医疗计划。
自此，精准医疗领域研究成为了热门话题。
精准医疗是通过了解病人个体基因、生活环境以及生活方式，将个体化医疗和大数据有机结合，找到病根，并有深度地精准用药，从而达到对病人的“靶向性”治疗［2,3］。
为减少不必要的治疗及无效治疗，精准医疗显得尤为重要。
面对精准医疗时代的到来，我院以精准护理为主题，开展了系列活动以全面提升各专科护理质量，改善患者健康结局。
肿瘤科率先将精准护理管理模式运用到护理质量管理中来，取得良好成效，现将创建案例进行汇报。
1项目目标
1.1提炼肿瘤护理专科敏感指标，提升护理质量
1.2创建“四无”病房：
无痛、无忧、无呕、无损
1.3缩短平均住院日；降低住院例均费用；提升医护、患者及社会满意度
2实施过程
2.1医护深入学习精准护理内涵，将精准护理与专科护理质量合理架构
精准护理由循证护理和标准化操作流程两部分组成。
其中，标准操作流程
（StandardOperatingProcedure，SOP）［4］是近年来国内外兴起的一种先进管理方法。
SOP将具体操作按照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，进而指导和规范日常工作。
其目的在于减少人为差错，降低差错率；建立高质量保证的管理制度。
SOP的构建可以指导日常护理工作，以确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的护理服务，以“精准”确保患者达到最佳疗效。
循证护理（evidence-basednursing，EBN）［5］指护理人员在计划护理活动的过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验以及患者愿望相结合，获取最佳证据，作为临床护理决策的依据的过程。
其核心思想是运用现有最新、最可靠的科学依据为患者服务。
SOP和EBN正是精准护理理念的体现，构成精准护理模式的两大要素。
护理质量包含两层含义，一是护理工作行为是否符合专业规范和标准，二是护理工作行为是否满足了服务对象生理、心理等方面的需要；护理工作行为及护理服务效果是否保证了服务对象的安全并令其满意［6］。
由此看出，精准护理的内涵与护理质量密不可分；精准护理是提升护理质量的前提和有力保障。
2.2构建精准护理模型图，设计路线和方案，以科学的方法进行精准护理实践
此图寓意在于：
精准护理的内涵就是通过护理质量的把控准确落实专科护理，解决患者问题，寓意“靶心”；肿瘤患者不适症状的缓解需求是专科护理质量落实和提升的重点，寓意“弓箭”；但是正确落实各项护理措施需要用科学的方法，寓意“弓箭羽翼”。
旨在科学应用精准护理模式，努力达到肿瘤患者的“四无”健康结局，以此提升专科护理质量和水平。
3经验与理论总结
3.1运用科学方法找出肿瘤患者最期望得到改善的主要症状问题
为了解肿瘤患者最迫切需要得到改善的健康问题，项目组自设问卷《肿瘤患者常见症状调查表》，于2015年2月至2015年12月，对3125名癌症患者常见症状进行现况调查及分析经过现状调查和数据分析，得出我院肿瘤患者最需解决的问题是：
疼痛（57.4%）、焦虑（35.2%）、化疗性恶心呕吐（54.3%）、放射性皮损（47%）。
患者期望通过精准医疗和护理得到适当、有效的治疗，减轻痛苦和提高生活质量。
3.2提炼专科护理质量敏感指标
基于前期调查研究结果和文献阅读，结合专科护理质量标准，初步提出肿瘤专科护理质量敏感指标，后经多次专家审定和临床专家咨询后，明确指标定义及数据采集方法，最终在我院肿瘤科进行实践。
本次提炼的肿瘤专科护理质量敏感指标包括：
①疼痛缓解度；②焦虑/抑郁症状阳性率；
恶心、呕吐缓解率；
II-IV级放射性皮炎发生率；
III-IV级口腔黏膜炎发生率。
通过对敏感指标的监测和干预，有效缓解患者上述“四大症状问题”，以此创建“四无病房”--无痛、无忧、无呕、无损。
3.3成立肿瘤亚专业护理小组
将全院和本科室优质资源进行融合，如医生、肿瘤专科护士、伤口造口专科护士等，成立肿瘤亚专业护理小组。
我科采用了多学科协作的理念，以护理质量管理为核心，构建7个肿瘤护理亚专科小组：
疼痛护理小组、心理护理小组、伤口造口护理小组、SOP+操作护理小组、健康教育小组、PICC小组、“爱心火炬”小组。
各小组分工协作，制定工作计划和目标，把控环节和质量，更加有效保障了精准护理模式的构建和应用。
3.4制定护理SOP和临床应用
遵循医院护理质控标准，从环节、步骤和内容三方面着手，采用简化、合并、规范、自动化等策略，对各项护理措施进行规范化、集束化管理，制定出护理SOP30项。
并针对肿瘤科患者最突出问题----疼痛护理、放化疗并发症护理、心理护理工作中的关键控制点进行细化和量化，结合临床实践，制定出肿瘤专科护理SOP4项—癌痛护理SOP、头颈部放疗皮肤护理SOP、化疗患者恶心呕吐护理SOP、心灵之旅实施流程SOP。
该SOP中设计出在当前条件下可以实现的最优化的操作程序，将所有执行步骤有序排列，并标注出路径中的关键环节及注意事项，以书面方式呈现出来，用以指导日常护理工作，以确保患者在正确的时间、正确的地点，得到精准的护理服务，保障高品质的护理质量，以期达到最佳护理效果。
将SOP制定成册，固定放置在科室醒目位置，方便护士在执行操作时以此为指引。
组织全科护士参加SOP项目的培训，规范护理操作和流程；每周组织1次SOP质控座谈会；对护士定期进行SOP掌握程度的考核，以此来提升专科护理质量。
3.5实施癌痛规范化治疗和护理，患者癌痛得到有效缓解
自2012年开始，肿瘤科医护率先针对疼痛规范化治疗和护理，团队分批外出学习成熟的管理经验和护理方法；检索和学习了台湾大学医学院护理系编制的《成人癌症疼痛临床照护指引》［7］对患者实施疼痛护理；结合本地区、本医院的现状制定了“规范化癌痛治疗和护理手册”和“癌痛护理流程SOP”。
通过精准实施癌痛规范化护理，达到“癌痛管理3.2.1原则”，有效镇痛。
2015年获得湖北省首批“癌痛规范化治疗示范病房”的授牌；癌痛有效缓解率上升5.6%，显著提升了肿瘤专科护理质量。
表1232例癌痛患者精准护理实施前后疼痛控制情况比较（例，%）
完全缓解
明显缓解
中度缓解
轻度缓解
未缓解
总缓解率
实施前
47（20.3%）
14（60.8%）
22（9.5%）
16（6.9%）
6（2.6%）
21（90.5%）
实施后
57（24.6%）
15（64.7%）
16（6.9%）
6（2.6%）
3（1.3%）
22（96.1%）
3.6心理护理小组基于灵性需求理论创作了“心灵旅行日记”，有效降低肿瘤患者焦虑水平
恶性肿瘤相关的焦虑是由于肿瘤在诊断、治疗、毒副反应及疾病进展等方面导致患者产生病理性情绪反应。
抑郁、焦虑症状的滋生，可能会对恶性肿瘤患者的生活质量造成影响，最终影响疾病的治疗和转归［8］。
入院时首先对患者用“心理焦虑量表”进行心理焦虑状况筛查；重点关注存在焦虑、抑郁症状的患者，开启精准护理模式：
医护协作为患者制定个性化护理方案，在制定方案和落实护理措施的过程中，心理咨询师全程参与，必要时多学科协作，以期降低肿瘤患者焦虑水平；对晚期肿瘤患者进行灵性需求和死亡认知度调查，基于调查结果了解患者灵性需求后，制作和协助患者完成“心灵旅行日记”。
日记中设计了患者从生到死的心理需求环节，帮助患者以日记的形式表达出他生前不敢说出的话和走前想做的事情，留下美好回忆，以此让患者得到满足感和安全感，提升患者生存质量。
表22128例肿瘤患者精准护理实施前后焦虑和抑郁症状阳性率对比（%）
实施前实施后
焦虑症状阳性率
515（24.2%）
304（14.3%）
抑郁症状阳性率
495（23.3%）
304（14.3%）
3.7头颈部放疗患者皮肤护理SOP的建立和应用有效降低了该类患者皮肤及黏膜损伤
在头颈部放疗患者放疗期间全程对其放疗区域皮肤及黏膜进行有效评估、预防和护理。
根据皮肤及黏膜毒性反应分级标准，分别制定相对应的护理干预措施。
这些措施易于实施，且干预后效果显著，经过干预后头颈部放疗患者II-IV级放射性皮炎发生率和III-IV级口腔黏膜炎发生率明显下降或未发生。
科学应证了该项精准护理的实施能有效提升专科护理质量。
表350例头颈部肿瘤放射性皮炎（2-4级）精准护理实施前后发生例数对比（例）
实施前
实施后
0级
7
12
I级
13
19
II级
16
11
III级
9
6
IV级
5
2
表450例头颈部肿瘤放射性口腔粘膜炎（3-4级）精准护理实施前后发生例数对比（例）
实施前
实施后
0级
7
11
1级
10
17
2级
14
13
3级
12
6
4级
7
3
3.8化疗患者恶心呕吐护理SOP的建立和应用有效预防和缓解化疗患者恶心呕吐症状的发生和严重程度
医护联合，针对患者既往史和病情及用药精准评估，科学合理地制定出个性化防呕吐或缓解呕吐程度的措施，从而建立化疗患者恶心呕吐护理SOP，更加精准地实施个性化护理，创建“无呕病房”，降低患者化疗后恶心呕吐程度，提升专科护理水平。
表5432例化疗患者精准护理实施前后不同呕吐程度人数比较
0级
1级
2级
3级
4级
实施前
7
63
245
112
5
实施后
50
149
176
57
0
4管理方法创新
为进一步深化优质护理、满足患者需求、改善患者体验，不断凸显护理服务特色，提升患者满意度，不断提升护理工作的核心竞争力和社会影响力，肿瘤科紧跟医院改革创新的步伐，参与了“太和医院精准护理的创建”。
在实施过程中，将“精准护理”与“护理质控”的管理方法和标准充分融合，提炼出了专科敏感指标和规范化专科SOP，很大程度提升了专科护理质量。
这在管理方法中是种创新，值得推荐和学习。
5社会反响与评价
5.1专科护理质量全面提升
近年来，护理的专科化发展成为临床实践发展的策略和方向。
提高专科护理质量，己成为现阶段专科护理学科内涵建设的重要内容［9］。
本案例结合当下热门的精准医疗理念，构建出精准护理模式。
通过实施精准护理，强化了护理人员的执行力和护理操作的标准化，缓解了患者的不适症状，促进肿瘤患者逐步达到“无痛”、“无忧”、“无损”、“无呕”的“四无”状态，提高了肿瘤患者生活质量；促进了专科质量管理制度化、规范化、科学化，更加精准的分析和解决质量问题，真实反映出肿瘤专科护理工作特点，有利于质量持续改进，全面提高了肿瘤专科护理质量水平。
表62016年精准护理实施后专科护理质控检查得分情况（满分100）
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月
疼痛护理
939394949595969697989898
心理护理
868788888990929293959595
放疗护理
949596969797979898989999
化疗护理
959696979797989898999999
5.2缩短患者平均住院日；降低住院例均费用
通过精准护理的实施，患者得到了合理规范化的治疗，避免了过度治疗或治疗不当带来的经济负担，有效缩短了患者平均住院日，降低了住院例均费用。
表72016年精准护理实施后住院患者平均住院日下降情况（天）
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月
平均住院日
10.610.510.310.110109.99.99.89.59.49.2
表82016年精准护理实施后住院患者例均费用下降情况（万）
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月
住院例均费用
1.21.11.11.11110.90.90.90.80.8
5.3医护及患者满意度提高
在实施精准护理过程中，医护进行了有效沟通，增加了护士学习能力，提升了护士专科护理水平，医生更加承认护理学科地位和水平，对护士满意度明显提升。
我院在湖北省护理专科评审中取得优异成绩。
肿瘤专科敏感指标和SOP的建立与应用，有效缓解了肿瘤患者不适症状，患者及家属满意度大幅度提高。
表92016年精准护理实施后住院患者满意度提升情况（%）
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月
患者满意度
959697989898999999100100100
5.4精准护理模式的构建和应用取得良好的经济效益和社会效益
我科率先整合资源，建立了肿瘤专科各护理亚专业分组。
各小组的成立带动了肿瘤专科护理良性发展，也为精准护理模式的构建奠定了坚实基础。
2012年开始至今，科室组建了“爱心火炬”志愿者服务团队，将医学院校学生和老师逐步加入该团队。
志愿者除了走进医院，也逐步开拓了居家护理，根据患者需求，更加精准的落实了各项护理工作。
学生和老师教学相长，患者和家属最大获益，受到社会广泛关注和一致好评。
随着精准护理模式的临床实践，科室不断总结，持续改进，专科护理和服务质量大幅度提升，受到医院各项奖励，成为首批“特色护理专科”。
2014年荣获十堰市“巾帼文明岗；”2015年获得湖北省“癌痛规范化治疗示范病房”授牌；2016年“心灵之旅”精准护理服务获奖1项；2016年获得医院“最佳护理服务团队”奖。
如上所述，精准护理模式的构建和应用更加科学的将理论和实践相结合；将精准护理的内涵提炼成具体方法和措施，很好的运用到质量管理中来，全面提升了护理质量，缩短患者住院日，提高了患者满意度，取得良好的的经济效益和社会效益。
参考文献
[1]ChenW，ZhengR，BaadePD，etal．CancerstatisticsinChina，2015［J］．CACancerJClin，2016，66
（2）:
115-132．
[2]科学媒介中心，常春藤．NIH主任FrancisCollins解读精准医疗计划［EB/OL］．［2015-08-28］．
[3]McDermottU.Genomicsandthecancercare［J］．NEnglJMed,2011,364（4）:
340-350.
[4]李东升.标准作业.北京:
中国计量出版社,2006:
11.
[5]胡雁.循证护理学[M].人民卫生出版社,2012.
[6]侯小妮.综合医院护理质量评价指标体系的初步研究[D].中国协和医科大学,2007.
[7]胡文郁.成人癌症疼痛臨床照護指引[J].腫瘤護理雜誌,2011,11.
[8]李丹.肿瘤相关抑郁、焦虑的发生及影响因素研究[D].河北医科大学,2015.
[9]刘苏君．“专业护士”是护理学科内涵建设的重要阶段[J]．中华护理杂志，2007，42（6）：
504．
[10]谭蕾，刘翔宇，韦迪，等.肺癌化疗无呕病房护理工作模式的建立与成效[J].中国护理管理，2017，17
（2）244-248.
[11]乔琼.延续性护理路径在鼻咽癌放疗患者中的应用效果探讨[J].护士进修杂志,2016
（2）:
146-149.
[12]常双,赵静,罗晓宇.精准护理在宫颈癌患者同步放化疗中的应用效果观察[J].中国妇幼健康研究,2016（S1）.
[13]常双,赵静,何金鑫.精准化疗流程管理防治肿瘤化疗病人不良反应的效果观察[J].中国妇幼健康研究,2016（S2）.
[14]艾淑颖,柯昌云,王凤琴.规范化癌痛护理管理模式临床应用效果研究[J].中国妇幼健康研究,2016（S1）.
[15]赵静,刘瑞,王荣玲.葡萄糖酸氯己定含嗽液联合深蓝脂质体治疗鼻咽癌放疗后口咽干燥症的疗效观察[J].中华临床医师杂志:
电子版,2016（7）:
52-52.
[16]刘瑞,赵静.志愿者服务对改善在院食管癌患者抑郁心理的研究[J].中华临床医师杂志:
电子版,2016（7）:
3-3.
[17]赵静.循证护理对胃癌化疗患者毒副反应及生活质量的影响[J].实用临床医药杂志,2014,18（8）:
14-16.
[18]赵静.人性化护理对肿瘤患者化疗期间希望水平及应对方式的影响[J].国际护理学杂志,2014（5）:
1091-1093.
[19]王荣玲,王风琴,李桦,等.自制嗽口液对鼻咽癌放疗患者口腔黏膜反应疗效观察[J].浙江临床医学,2013,15（9）:
1318-1319.
[20]柯昌云,赵静,刘瑞.肿瘤专科护士对食管癌主要照料者抑郁焦虑进行干预的效果评价[J].中医学报,2014（B12）:
206-207.
[21]刘瑞,胡周静,吴佳蔚.人性化护理在食管癌放化疗患者中的应用[J].中国医学装备,2014（B12）:
119-119.
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