基本医疗保险知识简明手册.docx

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基本医疗保险知识简明手册

基本医疗保险知识简明手册

（普及版）

（部资料仅供参考）

和平分中心医保科

2006/04/01

市社会保险基金管理中心和平分中心（市卫津路与新兴路交口天赐园一楼大厅原津联大厦旁）咨询：

27821660医险科：

27826696

市教育委员会人才交流服务中心：

康老师（社保）

联系：

2301872723018722

地址：

市南开区宾水西道2号（枫林园三楼）

市教育委员会人才交流服务中心社会保险与公积金政策法规网址：

.tjbys./rsdl/shbx.asp

基本医疗保险知识简明手册目录

第一部分概述

1、什么是医疗保险？

2、历史的沿革

3、医疗保险体系的框架

4、享受医疗保险待遇的基本条件

5、基本医疗保险统筹基金支付的围包括哪些？

6、基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些？

第二部分：

住院

1、参保人员在本市住院办理登记有哪两种两种形式

2、参保人员在办理本市住院登记手续时，都应当注意哪些问题

3、参保人员在办理本市住院结算手续时，都应当注意哪些问题

4、参保人员住院个人需负担哪些费用

5、传染性疾病住院费用由哪些规定

6、住院结算期限如何计算

第三部分社区家庭病床

第四部分转诊转院

1、市转诊转院的手续

2、办理由市转往外埠医院的手续

第五部分门诊特殊病

1、什么是门诊特殊病？

2、患有“门诊特殊病”的参保人员怎样办理登记手续？

3、办理“门诊特殊病”登记的参保人员就医和报销应当注意的问题有哪些？

4、办理“门特”登记后，怎样到定点零售药店购药？

第六部分急症留观费用

1、什么是急症留观费用（以下简称“留观”）？

2、申报“留观”的费用应当注意哪些问题？

第七部分异地安置与就医

1、异地安置和长期驻外地工作的参保人员在当地住院须办理哪些手续？

2、异地安置人员如何办理转诊转院手续？

3、因公出差、探亲、临时外出等在外地就医

第八部分其他有关规定

1、对参保人员出院时带药量、门诊取药量有何规定

2、因同一种“门诊特殊病”分别发生住院和门诊治疗时，如何收取起付线？

3、关于住院期间发生门诊费用的问题处理办法

4、用人单位中断缴纳基本医疗保险费有哪些规定？

5、参保人员用血有哪些规定？

6、一个医疗年度申报医疗费的截止时间

7、医疗保险经办部门在医疗费审核中主要拒付的项目有哪些？

8、申报医疗费报销必须提供哪些材料？

9、经办机构审核时退回申报材料有哪些？

10、怎样识别处方上的“洋字码”？

11、医疗保险票据的管理规定

12、医保处方的管理

第一部分概述

一、什么是医疗保险？

医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。

通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金。

参保人员患病就诊发生的医疗费用后由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

他具有风险共担和补偿损失两大功能，即将集中在个体身上的疾病风险所致的经济损失分摊给所有参加保险的社会成员。

二、历史的沿革：

2001年医疗保险改革之前，本市医疗保险制度一直延续着50年代初建立的公费医疗、劳保医疗制度。

1951年政务院颁布《劳动保险条例》和1952年政务院颁布《关于人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，标志着新中国公费医疗、劳保医疗制度的建立。

公费医疗、劳保医疗制度的建立对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极作用，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工健康水平，极调动了职工生产的积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。

随着社会主义市场经济的建立，这种制度的弊端日益显露，其一：

医患之间缺乏有效的制约机制和监督机制；怯其二：

医疗消费水平增长过快用人单位和政府不堪重负；其三：

新老企业之间、不同行业之间、职工的医疗保障水平不一样，苦乐不均，互济性较差。

一些经济差的企业职工基本医疗得不到保障，引发乐一些社会矛盾。

公费医疗和劳保医疗制度有名无实，医疗保险改革势在必行。

20世纪80年代以来，随着经济的发展和改革开放的深入，特别是我国经济体制由计划经济向市场经济逐步转型，传统的医疗保障制度的弊端日益显露出来。

因此对公费和劳保医疗制度的彻底改革成为历史的必然。

1992年市率先开展了职工医疗保险改革；

1994年5月按照“两江”试点精神，我市在塘沽区进行医疗保险改革试点。

1998年国务院下发了《关于职工医疗保险改革扩大试点的意见》（44号文件）

2000年5月《市城镇职工基本医疗保险暂行规定》出台，在市大港区先期运行；2001年10月31日市政府召开“市实施城镇职工基本医疗保险制度动员大会”，宣布本市城镇职工基本医疗保险制度于2001年11月1日开始实施。

动员大会标志着在我市实行40多年的公费和劳保医疗制度将退出历史舞台。

标志着我市社会保障体系进入了一个新的历史阶段。

三、医疗保险体系的框架

1、我市城镇职工基本医疗保险

（1）城镇单位及职工参加的基本医疗保险（9+2%）；

（2）城镇个人参加基本医疗保险（6.3%）

（3）城镇困难企业职工基本医疗保险（6.3%）

（4）城镇困难企业退休人员大病统筹医疗保险

2、补充医疗保险

（1）门急诊大额医疗费补助（1%）--（大门）

（2）公务员医疗保险补助（3）大额医疗费救助保险（大救）（4）企业补充医疗保险

四、享受医疗保险待遇的基本条件

用人单位及其职工按照规定足额缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。

依据：

津政发[2001]80号文件第4章第25条。

五、基本医疗保险统筹基金支付的围包括哪些？

基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院医疗费用、“门诊特殊病”（以下简称“门特”）医疗费用和部分门（急）诊医疗费用，具体是：

（1）、住院治疗的医疗费用（含社区家庭病床的医疗费用）；

（2）急诊抢救留观并转入住院前7日的医疗费用（含急症当天转住院或未住院因急症死亡的费用）；

（3）肾透析、肾移植术后抗排异治疗和恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病等有关规定的门诊医疗费用；

（4）在生育保险实施前计划生育门诊手术的费用。

六、基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些？

（1）在非定点医疗机构就医和在非定点零售药店购药的；

（2）就医和购药不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准、用药围和支付标准的；（3）因交通、医疗事故和其它责任事故造成伤害及后遗症的；

（4）因本人行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因使自身伤病而进行治疗的；（5）国家和本市规定的不予支付的其它情形；

（6）、职工因工负伤、患职业病以及女职工生育的医疗费用，分别按照国家和本市的专门规定处理。

依据：

（津政发[2001]80号）第四章第三十五条、三十六条。

第二部分：

住院

起付

标准

住院

次数

政策规定

2006年度执行标准

医院级别

一级

二级

三级

第一次住院

按照上年度本市职工平均工资的10％确定

金额（元）

800

1100

1700

第二次及以上

按照上年度本市职工平均工资的3％确定

金额（元）

270

350

500

封顶线

年度最高支付限额按照本市上年度职工平均工资的4倍左右确定

金额（元）

44000

统筹基金支付比例

支付围／支付比例

医院级别

在职

退休

“老工人”

起付线以上最高支付限额以下，且符合规定的“三个目录”的医疗费用

二、三级

85％

90%

95%

一级

90％

95%

97%

一、参保人员在本市住院办理登记有哪两种两种形式？

1、首先参保患者持《住院证》、《医疗保险证》、《医保专用卡》，在实行联网定点医院办理住院登记。

2、参保患者因当年有住院未结算的、转诊转院的或《医保证》《医保卡》信息有问题，例如、有误的，仍须持《医保证》、《住院证》到本人单位所属社保分中心办理住院登记手续。

3、新参保患者在手中没有《医疗保险证》、《医保专用卡》之前持《居民》到社保分中心办理住院登记手续。

二、参保人员在办理本市住院登记手续时，都应当注意哪些问题呢？

1、按时限要求办理住院登记。

在联网医院住院的必须在五日（从住院当日起）到医院医保科办理住院登记手续。

在社保分中心办理住院登记手续，非急症住院的，入院当天或提前2天办理住院登记手续；急症住院的自入院起5日补办登记手续。

超过规定时限的不予办理.没有按照规定办理住院登记手续的，所发生的住院医疗费用自负。

2、在春节、“五一”、“十一”七天放长假期间住院的，前三天可直接住院，从放假的第四天开始补办住院登记手续（上午办公）如果已出院的不再补办。

社会保险分中心从节日的第四天开始每天上午各分中心安排值班人员，负责住院登记工作。

（和平分中心节日值班作息时间为：

上午8：

30—11：

50）

3、办理外伤住院登记手续时，还要提供就医医院外伤的首诊病历和病程记录（医院医保部门盖章有效）；提供参保单位出具的无责任事故的证明材料及本人或家属的造成外伤的情况说明等相关证明。

三、参保人员在办理本市住院结算手续时，都应当注意哪些问题呢？

1、办理本市住院的结帐手续时，应与医院结清按规定应由个人负担的费用，其余费用由医院与市医疗保险结算中心结算。

定点医院原则上应在7日结清并提供医疗费用清单。

2为加强基本医疗保险基金管理，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，市社保中心与定点医院签定了《市城镇职工基本医疗保险医疗服务协议》，对费用总额、次均住院费用、次均住院天数等指标进行了约定，这些指标是依据定点医院历年的情况确定的。

是医院全年控制费用的平均值，而不是针对每一名参保人员的。

目前，有个别医院存在只要参保人员住院就医的天数或费用超过这一平均值，即使参保患者仍需继续住院治疗，医院却为病人办理出院，随后再办理再次住院，使得参保人员多负担医疗费用损害了参保职工的利益。

如遇到这种情况，参保职工要维护自身权益。

3、参保人员住院期间除个人负担费用外，其他费用由定点医院与市医疗保险结算中心或社保分中心进行结算。

经审核，医院申报的不合理医疗费用要拒付。

当然拒付的对象是定点医疗机构而不是参保人员，参保人员如发现个别医院把对于医院的拒付转嫁到患者身上，要依法维护自身权益。

四、参保人员住院个人需负担哪些费用？

参保人员住院，个人需负担下列费用：

1、起付标准以下的金额；2、自费部分的金额；3、个人增付部分的金额；

4、拒付金额（定点医院机构办理申报结算的，拒付金额由定点医院负担；个人申报结算的全额垫付专费用的拒付金额由本人负担）5、起付标准以上，最高支付限额（2006年度为4.4万元）以下部分个人负担自负比例金额。

6、最高支付限额以上、大额医疗救助统筹基金最高支付限额（15万元）以下部分的个人负担自负比例金额.

五、传染性疾病住院费用由哪些规定？

1、参保人员因诊治甲类传染病所发生的医疗费用由医疗保险基金全额支付。

2、参保人员患肺结核（活动期）、急性肝炎、慢性重症肝炎、急性流行性出血热、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊膜炎、流行性乙型脑炎等在定点医院发生的费用，统筹基金支付起付标准以上部分按比例支付（98%、95%、90%）。

-必须是住院的费用。

六、住院结算期限如何计算？

1、住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，继续住院治疗的结算后视为第二次住院；超过180天视为第三次住院、、、、、

2、参保人员跨年度住院的医疗费，按自然年度分别计算。

第三部分社区家庭病床

办理家床医院

经市劳动和社会保障局资格审查合格，并经社保经办机构确认的，为参保人员提供社区卫生服务的一级医院、部分二级医院、社区卫生服务中心及其派出的社区卫生服务站。

起付标准

比例

2004年执行标准

上年度本市职工平均工资6％

660元（一个医疗年度只收一次起付线）

统筹基金支付比例

起付线以上最高支付限额的医疗审批费用

在职

退休

“老工人”

87％

92％

95％

期限

参保人员建立社区家床，在一个医疗年度，累计不得超过90天。

同时具备以下条件，经社会保险经办机构同意，社区卫生机构可为参保人员建立家庭病床。

条件一70岁以上，行动不便的。

条件二患以下疾病，并且病情稳定，但需要继续治疗的：

1、糖尿病伴有冠心病等严重合并症；2、脑血管意外及后遗症、慢性肾病；

3、肝硬化伴腹水或有其他严重合并症。

其他特殊情况需要建立家庭病床的，必须经“市医疗保险结算中心”批准。

文件依据：

津劳局[2201]324号文第四条。

第四部分转诊转院

一、市转诊转院的手续

1、由转出定点医院填写《市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》（加盖医保部门专用章）；参保人员或家属持《市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》、转入定点医院开具的《住院证》、《医疗保险证》到单位所属的社保分中心办理转院登记手续。

2、市转诊转院视为同一次住院，只收一次住院起付线。

收取起付线就高不就低。

市

转

诊

转

院

条件

因诊断或治疗的原因，需要转住其它定点医院（转院分三种情况下转上、同级之间转、上转下）继续治疗的

转

院

程

序

转出

医院

1、填写《转诊转院审批表》交给参保职工。

2、为参保人员办理出院手续，结清个人应负担的费用。

3、急诊转院，先转后补办手续（包括15号表及个人结帐）。

社保

分中心

1、参保人员家属持《医保证》、《转诊转院审批表》、转入医院《住院证》到分中心医保科办理审批手续。

2、医保科审核同意后，在《转诊转院审批表》上签署意见并开具《住院资格确认书》。

转入医院

1、为参保人员办理住院手续，按正常住院收取“住院预交费”；

2、审核相关证件及转诊转院审批表；

3、其他情况同正常住院一样。

收取起付线

视同同一次住院“就高不就低”、“多不退，少要补”、“转出不足如实收；转入收取二者差”（跨年度住院再转院的为新年度第一次住院）

二、办理由市转往外埠医院的手续

1、参保人员因病情需要转往外埠医院就医，须由转诊转院责任医院开具《转诊转院审批表》，社保经办机构批准后方可转出。

（危急病人转出后5日补办手续）

2、参保人员转往外埠医院只能转往协和医院（疑难病症）阜外医院（心胸外科），友谊医院（肾病）。

转往外埠其他医院必须经本市劳动保障行政部门批准。

3、转出责任医院有：

医大总医院、医大二院、一中心、中医一附院、肿瘤医院、医院、环湖医院、第四医院、胸科医院、传染病医院、海河医院、长征医院、人民医院、中心妇产科医院、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院。

4、经社保经办机构批准在外埠医院治疗后，需要定期或不定期到该就医医院住院或门诊检查的，参保人员应到单位所属的社保分中心办理登记手续。

登记后方可到该医院复查。

否则发生的外地就医医疗费医疗保险统筹基金不予支付。

5、转外埠就医的医疗费用按我市有关规定审核，符合规定的医疗费用，在原有自负比例基础上提高5个百分点，再在扣除相应起付线后，其余按比例给予报销。

第五部分门诊特殊病

起付标准

2005年执行标准为1300元

同时患有Ⅰ、Ⅱ类门诊特殊病的患者起付标准按1300元。

支付标准

统筹基金在职人员85％；退休人员90％；建国前参加革命工作的老工人95％。

一、什么是门诊特殊病？

本市规定：

因肾透析、肾移植术后抗排异治疗、癌症的放化疗、镇痛治疗；糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病的参保患者在办理门诊特殊病登记后，可在门诊就医，其发生的医疗费用按照住院对待，纳入统筹基金支付围，故把上述其中病称为“门诊特殊病”。

（其特殊点在其发生的医疗费用按照住院对待。

）

偏瘫：

特指脑血管疾病（脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血）形成的一侧肢体运动功能障碍。

（肌力0—3级）

精神病：

专指精神分裂症、情感型障碍、意向控制障碍（如纵火癖）。

需经精神专科医院的主任医师或副主任医师认定。

二、患有“门诊特殊病”的参保人员怎样办理登记手续？

应到二级以上定点医院（异地安置人员,应由经单位所属社保分中心备案的一所当地二级以上医院）或具有专科特色的一级定点医院进行诊断,并由副主任医师以上资格的医生开具《诊断证明》。

将持《诊断证明》、既往就诊记录及检查结果复印件和《医疗保险证》复印件，到所属的社保分中心办理登记。

新患病者，于确诊的20天之办理（以开具《诊断证明》日期算起）。

三、办理“门诊特殊病”登记的参保人员就医和报销应当注意的问题有哪些？

1、每次在定点医疗机构就医后，持所有单据和相关材料，到医院的医保部门加盖医保专用章；

2、看病就医时应主动提示医生将“门特”医疗费用与其它疾病医疗费用分着开处方，分着开收据和明细清单；这样便于参保人员医疗费的报销，以免医疗保险待遇受到影响。

参保单位申报医疗费要按病种分别申报，因此“门特”药品与非“门特”药品、一类“门特”与二类“门特”药品以及其他费用分别开出处方和票据。

3、只有办理门诊特殊病登记之后才能按“门特”的规定报销医疗费；登记之前所发生的治疗费用另辟渠道解决。

4、已经办理了“门特”登记人员，其发生的费用也可以选择按普通门诊报销。

5、门诊的放、化疗、肾透析治疗（以后会限定医院）必须在二级以上定点医院进行。

6、参保人员办理“门特”病种登记后，发生的门诊费用选择按“门特”申报时，其不符合我市医保规定“门特”支付围的医疗费用，经办部门的审核人员有权做拒付处理。

一经申报、审核支付后，不再变更和调整，拒付的票据和资料也不退回本人和参保单位。

四、办理“门特”登记后，怎样到定点零售药店购药？

参保人员“门特”就医后，可以选择到医点零售药店购药，即持定点医院医生开局的处方，加盖医院医保部门专用章，再到定点零售药店买药。

第六部分急症留观费用

一、什么是急症留观费用（以下简称“留观”）？

急症留观费用是指住院前急诊连续留院观察治疗7日的费用。

二、申报“留观”的费用应当注意哪些问题？

申报“留观”费用时要注意以下几点：

1、“留观”必须是急症就医。

急诊当天收治住院或连续留院观察治疗后收治住院的（必须强调的是：

急诊留观治疗与住院必须保持时间上的连续性）。

2、急诊观察治疗后紧接着必须住院，如果病人最终没有住院，那么尽管是在急诊留观期间发生的费用也不属于“留观”报销，它只能按普通门急诊报销。

3、如果病人住院前在急诊留院观察治疗天数超过7日，那么只能以住院当日起向前倒推7日的费用按留观费用支付，以前发生的医疗费用只能报普通门急诊。

4、在甲医院急诊留院观察，又转乙定点医院住院的，只要就医时间连续，并提供急诊留院观察的诊断证明,其发生的费用可按留观待遇支付

5、经“市急救医疗指挥中心”急救后转住院的120费用自2004年9月1日后可列入留观支付畴。

急救期间发生的药品、检查、治疗、化验、吸氧、抢救费列入统筹基金支付围。

6、参保人员在急诊抢救留观期间死亡未办理住院的（含“120急救）前7日的医疗费用按住院处理，列入统筹基金支付围。

但要由用人单位提供医院出具的死亡诊断证明（复印件）。

住院起付标准部分，从急诊抢救留观费用中扣除。

第七部分异地安置与就医

一、异地安置和长期驻外地工作的参保人员在当地住院须办理哪些手续？

1、应事先在当地选择三所定点医院一所专科医院，并向本人单位所属社保分中心备案（要选择当地的一至三级医院各一所和一所专科医院医院）。

2、选定的医院，原则上一个医疗年度不做变更，特殊情况需变更的，每年初应由异地安置人员或所属单位提出申请，重新备案。

3、异地安置人员因病住院的，可直接在本人所选定的定点医院住院，无须办理登记手续。

4、户籍在本市的参保人员退休后，到家居外地的子女或亲属所在地居住半年以上者，可按照上述办法就医。

但需提供子女或亲属所在地的户口证明、本人临时居住证明等相关证明材料。

依据：

《市城镇个人参加基本医疗保险暂行办法》（津劳局[2003]217号）

二、异地安置人员如何办理转诊转院手续？

1、参保人员因病在当地（省、自治区、直辖市）围转诊转院的，不进行登记（申报医疗费时要有转诊转院证明）。

2、转往本市定点医院住院的，在转入本市定点医院后的五日之到单位所属的医疗保险经办机构办理住院登记，登记时应提供《医保证》、转出医院开具的转院证明和转入医院的《住院证》。

3、转往本市或当地以外的医疗机构，应当转往协和医院，埠外医院、友谊医院三家我市医保指定的医院住院就医。

转院前应由本人或委托亲属到单位所属的社保分中心办理登记手续，登记时应提供由转出医院开具的转院证明和《医保证》以及转入医院的《住院证》

三、因公出差、探亲、临时外出等在外地就医

参保人员因公出差、探亲、临时外出等在外地急诊就医的，其医疗费可以按照《市城镇基本医疗保险实施办法》的有关规定审核支付。

因公出差、探亲、临时外出等在外地急症住院的，需在当地县以上医院就医，并在住院之日起10天由亲属或委托他人携带参保人员《医疗保险证》、《住院证》等相关材料到单位所属的社保分中心办理住院登记手续。

外地住院票据必须是地市级以上财政部门监制的收据。

其住院医疗费用必须按照《市城镇基本医疗保险实施办法》的有关规定审核支付。

第八部分其他有关规定

一、对参保人员出院时带药量、门诊取药量有何规定

参保人员住院医疗出院时带药不超过2周量。

门诊治疗慢性疾病开药不超过1周量，最多不超过2周量。

急症开药不超过3日量。

门诊特殊病中的糖尿病用药、肾移植术后抗排异用药不超过1个月的药量。

依据：

《市城镇职工基本医疗保险结算办法》（津劳局[2001]321号）。

二、因同一种“门诊特殊病”分别发生住院和门诊治疗时，如何收取起付线？

参保人员在一个年度，因同一病种分别发生住院和门诊治疗时，同病种（同名、同类）的第一次住院的起付标准与门诊特殊病的起付标准合并计算，个人只负担相对较高的起付标准。

且一个年度只合并一次。

判断是否合并起付标准的依据是本次住院病种的第一诊断。

三、关于住院期间发生门诊费用的问题处理办法：

1、事先办理了肾透析、肾移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放、化疗、镇痛治疗以及糖尿病、红斑狼疮、偏瘫“门特”病种登记的参保人员，住院期间因治疗需要必须外购门诊特殊病用药的，在外购药品之前，应到所属分中心医险科审核岗申请登记。

申请登记时应提供个人书面申请、住院医院出俱的必须外购的药品证明、外购处方（盖有医院医保专用章）。

经分中心审核人员核实后，住院期间发生的治疗门诊特殊病的药品费用给予支付。

2、住院期间因所住医院条件所限，必须在外院门诊检查的，其费用原则上应由所住医院全额垫付，而后将费用计入参保患者住院费用中。

所住医院到不能垫付的而必须患者本人垫付的，应事先向所属分中心申请登记。

申请登记时应提供个人书面申请、住院医院出俱的必须到外院检查的证明（盖有医院医保专用章）。

经分中心医险科审核人员核实批准后，可以在门诊检查。

住院期间到院外检查并由患者本人垫付检查费用的按门（急）诊大额的有关规定给予支付。

在一个住院期到外院检查原则上不得超过两次。

、

3、住院期间因其它原因、其它情况发生的门诊费用，不予支付。

四、用人单位中断缴纳基本医疗保险费有哪些规定？

用人单位缴纳医疗保险费暂时有困难的，连续中断缴费期限最长不得超过三个月。

中断缴费三个月以的，次月正常缴费，并足额补缴应缴纳的医疗保险费后，职工和退休人员中断缴费期间发生的医疗费用