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心肺复苏和心血管急救指南
2005心肺复苏和心血管急救指南（第一、二部分）
第一部分：
概论（Introduction）（1---5）
本文为2005年美国心脏学会（AHA）心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南。
2005年1月23日至30日在美国德克萨斯州的达拉斯市，美国心脏学会主持召开了2005年心肺复苏和心血管急救学治疗建议国际共识会议，根据会议的证据评估编写了本指南。
本指南将取代《2000年心肺复苏和心血管急救指南》
与1974年以来发表的各版心血管急救指南一样，《2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南》也含有增加心脏骤停和危重急性心肺疾病生存率的建议。
然而本指南很多方面不同于早先的版本。
首先，本指南是在最大程度复习已发表的心肺复苏证据的基础上制定的。
其次本指南在一个新建的、透明的工作程序下对现有潜在利益冲突进行了公开和管理。
再次，本指南进行了改进以减少急救者需要学习和记忆的知识量和明确急救者需要实施的最重要的技能。
证据评估程序：
本指南依托的证据评估程序是在国际复苏联合会（ILCOR）的协协助下完成的，后者是由许多国家的复苏委员会代表组成的国际社团。
组建ILCOR是为了系统复习复苏学和制定循证共识，用于指导全世界的复苏实践。
本指南的证据评估程序通过国际间的努力已制定出《2000年心血管急救指南》。
为了启动该程序，ILCOR的代表组建了6个工作组：
基本生命支持、高级生命支持、急性冠状动脉综合征、儿科生命支持、新生儿生命支持和一个针对交叉题目如教育的跨学科工作组。
美国心脏学会另外成立了2个工作组——分别针对卒中和现场急救（初步急救）。
八个工作组首先确定需要证据评估的题目，再提出与题目有关的假说，然后由工作组指定国际专家作为每项假说的工作表作者。
对工作表作者的要求：
（1）对假说进行检索和提出关键的评估证据；
（2）总结证据回顾；（3）草拟治疗建议。
随后，（Circulation.2005;112:
IV-1-IV-5.）.2005美国心脏学会.本文作为《循环》杂志的特别增刊可从下列网址免费获得
http:
//www.circulationaha.org DOI:
10.1161/CIRCULATIONAHA.105.166550IV-1
作者按工作表提供的文献回顾框架完成工作表（表1）。
工作表作者确定出关键性研究，并记录这些研究的证据水平（表2）和草拟建议。
如果可能，选择两名分别来自美国和国外的工作组作者，各自独立完成对每项题目的回顾。
该工作程序详见《2005年心肺复苏和心血管急救学治疗建议国际共识》和伴发的评论。
总计有281名工作表作者针对276项题目完成了403个工作表。
为了获取复苏学领域的反馈，2004年12月因特网上公示了有关工作表和工作表作者利益冲突的信息，详情可查询：
http:
//www.C2005.2005.org。
通过刊登杂志广告和电子邮件征求了医疗保健人员和复苏学领域的意见。
随后意见被送交工作组和工作表作者，供其考虑。
工作表可从下列网址查询：
http:
//www.C2005.org。
专家回顾始于2002年，个别题目先后曾在6次国际会议中进行陈述和讨论，最后一次会议为2005年共识会议。
工作组和复苏委员会每日的会议上，对证据进行了陈述、讨论和辨论以便起草总结。
会议形成的复苏学共识声明已收入《ILCOR2005年心肺复苏共识》一文，同时发表在2005年11月《循环》和《复苏》杂志上。
指南和治疗建议：
证据评估程序阶段，ILCOR工作组权衡了证据的轻重，并制定出解释科学发现的共同声明。
如果工作组赞成常用的治疗建议，该建议将收入《ILCOR2005年心肺复苏共识》
中的科学声明。
许多ILCOR成员委员会2005年—2006年发表的指南也将以这些共识文件作为科学基础。
建议的分类方法
继2005年共识会议之后，美国心脏学会心血管急救专家采纳了ILCOR科学声明并对治疗建议进行了扩展，以构建新指南。
指南制定期间，心血管急救专家使用了与美国心脏学会/美国心脏病学院（AHA/ACC）循证指南相同的分类系统。
本文所用的建议分类方法见表3。
该分类方法是对情景因素科学证据权重的整合，如专家评估意见为有益、有用或有效，费用，教育和培训前景以及实施难度。
表⒈证据整合步骤
按下列步骤整合所有证据：
1.复习文献，记录检索词和所检索的资料库。
2.挑选与假说有关的研究。
3.根据评估方法确定证据的水平（见表2）。
4.完成关键的评估（不好到优秀）。
5.整合证据为科学总结和可能的治疗建议。
专家必须根据科学证据制定共识。
步骤包括：
由专家进行证据评估和工作表准备，加上2005年共识会议进行陈述和讨论ILCOR工作组对《2005年心肺复苏和心血管急救学治疗建议国际共识》一文进行讨论及制定1，对于特定建议和流程的推荐类别，由美国心脏学会心血管急救委员会和分组委员会进行回顾和讨论，由美国心脏学会心血管急救委员会和分组委员会对评论终稿进行回顾和批准。
盲法同行评议，美国心脏学会科学咨询和协调委员会回顾和批准发表
表⒉证据水平
水平1随机临床试验或有确切疗效的多个临床试验的荟萃分析
水平2小样本或显著性疗效较少的随机临床试验
水平3前瞻性,对照,非随机的队列研究
水平4历史性,非随机的队列或病例-对照研究
水平5病例系列；同类病例收集，无对照组
水平6动物研究或力学模型研究
水平7由现有的为其他目的收集的资料推断，理论分析
水平8合理推测（共识）；循证指南以前的常规
I类建议，有高水平前瞻性研究支持该操作或治疗，并且实际危险超过引起损伤的可能性。
IIa类建议，证据的权重支持该操作或治疗，并且认为该治疗可接受和有用。
理想中，所有心肺复苏和心血管急救建议均应根据大型前瞻性随机对照临床试验制定，因为其能够发现治疗对长期生存率的真实影响，并且属于I或IIa类。
实际中只有少数临床复苏试验能够充分证明对出院后整体生存率的影响。
因此，专家们经常需要根据下列结果制定建议：
结果中性的人体试验、非随机化或回顾性的观察性研究、动物模型或外推法。
当证据表明仅能短期受益于该治疗时（如证据定义乙胺碘呋酮治疗无脉性心室颤动所致的心脏骤停）或者当阳性结果来自较低水平证据时，建议一般归为IIb类。
IIb类建议可分为2类：
⑴可选用的和⑵尽管缺少高水平的证据支持但专家推荐使用。
可选用的干预措施通过下列词语可识别，例如“可以考虑”或者“可能有用”。
专家认定的干预措施可通过诸如“我们推荐”这样的词语识别。
流程
本指南含有12个美国心脏学会心肺复苏和心血管急救流程，重点关注必要的评估和推荐用于治疗心脏骤停或危重情况的干预措施。
这些流程采用相同的模板制作，分别以特定的形态和颜色框表示。
框的颜色和形态不推荐记忆，对于流程的使用也非必要。
但是为了响应美国心脏学会培训网络和临床医师的请求，我们还是对所用模板进行了简单叙述。
根据框的形态能够区分操作框和评估框。
直角矩形的框表示干预或治疗（即操作）；圆角矩形的玫瑰色框表示评估步骤，通常为对关注的问题作出一个决策。
表⒊建议所采用的分类方法和证据水平
I类：
收益>>>风险、应该执行/实施的操作/治疗或者诊断性试验/评估。
IIa类：
收益>>风险、执行操作/实施治疗或者执行诊断性试验/评估是合理的适当的。
IIb类：
收益≥风险、操作/治疗或者诊断性试验/评估可以考虑。
III类：
收益≥风险、操作治疗或者诊断性试验/评估不应执行/实施。
无益和可能有害的。
分类不确定。
●刚刚开始的研究
●研究的持续部分
●下一步研究前不推荐（例如不能推荐支持或反对）根据框的颜色可以区分措施的类型。
如上所述，玫瑰色框表示评估步骤。
一般而言，包括电学或药物在内的治疗位于蓝色框内，而普通操作步骤位于黄褐色框内。
为了强调好的基本心肺复苏是所有心血管急救规则基础的重要性，包括开放气道支持、人工呼吸和心脏按压在内的操作步骤均位于绿色框内。
此外，所有高级心血管生命支持（ACLS）和儿科高级生命支持（PALS）规则也位于绿色“提示”框内，以协助临床医师能够回忆起有用的信息，包括心肺复苏的基本原理在内。
框颜色编码的规则并非绝对，因为许多框可能是几类措施的混合。
有三个规则具有独特特征。
在基本生命支持（BLS）医疗保健人员成人和儿科规则中，仅能由医疗保健人员完成的措施将用虚线标识出。
在高级心血管生命支持（ACLS）心动过速规则中，个别框内印有网格（网格框中的内容比常规内容更加显眼）。
网格框内的措施应在医院内完成或者应在容易获得专家会诊时进行。
非网格框中的信息可适用于院外或院内。
ACLS心动过速规则中，为了更容易区分宽QRS波群和窄QRS波心动过速措施，宽QRS波群心动过速治疗框选用了黄色暗影，而窄QRS波群心动过速治疗框选用了蓝色阴影。
利益冲突的管理
复苏学领域世界顶尖专家通过从事和发表研究及相关学术著作已经确立其专家地位。
一些研究者的工作获得企业的赞助，因此可能产生利益冲突。
为科学研究赠款和给予其他形式的支持、演说费以及酬金也可能产生经济上的利益冲突。
非经济性利益冲突包括非现金实物支持、对个人想法给予智力合作或智力投资，以及那些研究者已经投入相当可观时间的长期研究项目。
为了确保证据评估和共识制定过程的客观性和可靠性，美国心脏学会在2005年共识会议之前就已对美国心脏学会心血管急救利益冲突（COI）政策进行了修改，以确保潜在的利益冲突能够充分公开和综合管理。
在证据评价过程和2005年共识会议期间，专门制定了一个用于管理潜在利益冲突的工作程序。
每位演讲者在每次发言、提问和讨论期间，其COI声明将在一块专用的屏幕上显示。
COI政策的详细内容可参阅本文附录中的评论和《ILCOR2005心肺复苏共识》中相应的评论。
本文编辑和科学志愿者所公开的潜在利益冲突已在附录中列出（附件4）。
编写和评审本文的心血管急救委员会和分组委员会成员所公开的潜在利益冲突，也以COI附录的形式在网上列出（可查询网址：
http:
//www.C2005.org）。
工作表作者的潜在利益冲突已包含在各个工作表中，通过下列网址可获得：
http:
∥www.C2005.org。
新进展
指南中最重要的变化在于简化了心肺复苏程序，并且在心肺复苏期间增加了每分钟胸外按压的次数和减少胸外按压的间歇。
下面是本指南的一些最重要的新建议：
删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征评估：
对非专业急救者的培训改为遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行2
（1）、次人工呼吸后立即开始胸外按压（第4和11章）。
简化了人工呼吸的程序：
所有人工呼吸（无论是口对口，口对面罩，球囊—面罩，或球囊对高级气道）均应持续吹气1
（2）、秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高（第4和11章）。
删除了对非专业急救者在无胸外按压时的人工呼吸训练（第4和11章）。
（3）、
建议对所有年龄（新生儿除外）的患者实施单人急救时，单次（一般的）按压/通气比例为30:
2。
该建议目的在于简化教学和提供更长时间不间断胸外按压（第4和11章）。
（4）、
由医疗保健人士实施的儿科基本生命支持指南，将“儿科患者”定义修改为青春期前患者（第3和11章），但是由非专业急救人员应用的儿童心肺复苏指南（1到8岁）没有变化。
（5）、
增加强调胸外按压的重要性：
急救者应被授以“用力按压、快速按压”（每分钟100（6）、次的速率），保证胸廓充分回弹和胸外按压间歇最短化（第3,4,和11章）。
建议紧急医疗服务（EMS）人员对无目击者的心脏停跳患者除颤前，可考虑先行约5（7）、组（约2分钟）心肺复苏，特别是在事发地点由呼叫到EMS抵达反应时间超过4到5分钟时（第5章）。
无脉性心脏停跳患者治疗期间，推荐两次心跳检查之间给予约5（8）、组（或者约2分钟）心肺复苏（第5、7.2和12章）。
急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏—而是应该重新进行心肺复苏，先行胸外按压，而心跳检查应在5组（或者约2分钟）心肺复苏后进行。
推荐所有的急救措施，包括高级气道开放（例如气管内导管，食管—气管导管[Combitube]，或喉部面罩气道[LMA]）、给药和对患者重新评价时，均应保证胸外按压间隔最短化。
推荐无脉性心脏骤停治疗期间应限制对脉搏的检查（第4、5、7.2、11和12章）。
（9）、
心室颤动/无脉性室性心动过速治疗时，推荐电击1次后而非电击3次后立即进行心肺复苏（开始胸外按压）：
这是因为新式除颤器首次电击具有很高的成功率，并且已知道如果首次的电击失败，给予胸外按压可以改善氧供和养分运送到至心肌，使得随后进行的电击更可能除颤成功（第5、7.2和12章）。
（10）、
增加强调新生儿复苏时通气的重要性，不再强调应用高浓度氧气的重要性（第13章）。
（11）、
再次确认符合国立神经病及中风研究所（NINDS）入选标准的急性缺血性卒中患者静脉应用纤溶剂（tPA）能够改善预后。
tPA12）、应由医师在下列条件时使用：
定义清楚的协议书、经验丰富的小组和卒中监护的机制保证（第9章）。
（13）、新的现场急救建议（第14章）。
本指南的上述及其他新进展的详细资料请参阅附录中的评论《2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南主要变化》以及文中提及的指南相关章节。
《2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南》中的建议，证实了许多措施的安全性和有效性，认为其它措施可能并非最佳，并且对证据评估过的新治疗进行了推
荐。
这些新的建议并不意味先前应用的指南不安全。
此外重要的是指出本指南并非适用所有条件下的所有急救者和所有患者。
复苏的指挥者可以需要根据具体情况调整对指南的应用。
未来趋势
心脏骤停存活的最重要决定因素是现场有受过训练的急救者，并且这些急救者已经作好准备、乐意、有能力和装备充分去行动。
尽管最近证实低温可以改善某些心室颤动心脏骤停患者的院外生存率，但是大多数级生命支持技术都不能改善心脏骤停患者的预后或者仅仅证实可改善短期生存率（如住院期间）。
实际上，高级生命支持治疗对于生存率的任何改善均小于在社区内成功推广非专业急救者心肺复苏和自动体外除颤项目所取得的成果。
因而，应该将改善对非专业急救者的教育作为我们最大的任务。
我们必须增加对心肺复苏的教育，增加授课的有效性和效率，改善对技能的记忆和减少基本和高级生命支持急救者实施时的障碍。
复苏项目必须建立持续质量改善的程序，以减少开始心肺复苏和电击所需要的时间和改善心肺复苏的质量。
美国心脏学会及其协作组织将本指南作为制定各种培训材料的基础。
一旦培训资料生效，最重要的步骤是将其送到急救者的手中，供其学习、记忆和实施心肺复苏和心血管急救技能。
第二部分：
伦理问题（Part2:
EthicalIssues）
急诊心血管病的目标是挽救生命，恢复健康，减轻痛苦，减少残废和临床死亡。
CPR的决定常常是抢救者在几秒钟内做出的，抢救者可能不知道病人是否有救与不救的遗嘱存在。
因此，进行CPR时，有时与病人的意愿或最佳利益相冲突。
本节内容为救助者提供一个这样的指引，即在他们难以做出是否抢救，或停止心血管急症救治的决定时提供帮助。
伦理原则：
做出开始或停止复苏决定时必须考虑伦理和文化背景。
尽管在做复苏决定时医生起着重要作用，但他们应该依照科学的证据和病人的情况而定。
病人自主原则：
病人自主通常依据伦理和法律。
推定病人了解将接受何种治疗措施，并做出认可或拒绝的决定。
成年病人通常推定其有自我决定的权利，除非法庭宣布他们没有或不具完全行为能力。
正确决定的形成，要求病人接受和理解有关他们的病情、预后、可能采取的干预措施的性质、选择权、风险和好处。
病人应认真考虑并选择治疗措施，并能正确估计相关的决定。
当自决力受到暂时的一些因素如疾病、药物、抑郁等的影响时，这种决定权应暂时中断。
当病人的具体情况不明时，急诊处理应按常规进行，除非已完全澄清病人的意愿。
遗嘱，生活意愿和病人自决权：
遗嘱是一个人有关他或她自我临终治疗的思想、意愿、或其他情况表述。
遗嘱是源于与他/她的交谈、书面决定、平时生活意愿或生活照料代理人的表述。
法律上有效的遗嘱形式因权限的不同而不同。
法庭通常认定书面遗嘱比口头遗嘱更可靠。
生活意愿是病人给医生的，授权有关他或她临终或不能做决定时的医疗措施的书面说明。
生活意愿清楚表明病人的意愿，在很多地方具有法律效率。
生活意愿和遗嘱应被认为是有时限性的，因为病人的愿望和医学状况可能随时间而变化。
1991年的病人自决法案规定，健康机构和医疗管理机构询问病人是否有遗嘱。
健康、医疗机构应尽可能地满足病人的遗嘱意愿。
代理人（监护人）的认定：
当病人在失去医疗行为决定能力时，其近亲属或朋友可以作为代理人为病人做出决定。
大多数州都已制定了相应的法律，明确认定代理人/监护人，可以为无行为能力的病人，做出何种医疗措施的决定。
法律认定以下人员，可以作为一个先前没有遗嘱的人的代理人：
（1）配偶；
（2）成年子女；（3）父母；（4）亲属；（5）被病人认可的作为其在无行为能力时做决定的指定者；（6）法律认定的专门健康照料者。
另外，代理人应该依照病人的最佳意愿做出决定。
在对儿童作决定时，应作出有利于其成长的决定，如果可能，应征询他们自已认可健康决定。
尽管18岁以下年龄很少有决定他们自已健康的权利，除非有法律规定的特殊健康情况（也就是说不受限制的未成年人和特殊健康状况，如性传播疾病和怀孕），与较大孩子自已的意见不同时应慎重考虑。
如果父母与较大孩子自已的意见有冲突时，应全面考虑各种利弊努力解决分歧。
对青少年作出武断医疗措施很少是恰当的。
无用原则：
如果不能达到医疗目的，那这种处理是无效的。
无效性的关键决定因素是时间和生活质量。
某种医疗措施无法延长生命或改善生活质量就是无效的。
病人或家属可能向医生提出某种不合理的医疗要求，如果不科学，社会舆论不认同，则医生有权拒绝这种医疗服务要求。
一个典型的例子是，为一个无任何可逆性的死亡病人作CPR。
另外，医务工作者没有义务为一个即便做了CPR和高级生命支持（ACLS）没有任何作用的病人做CPR（即CPR不能恢复循环）。
除此之外的临床情况，以及没有留下遗嘱或生活意愿的任何病人，都该作复苏。
认真评估病人的预后，包括延长生命和改善生活质量状况，将决定CPR是否恰当。
如果预期不可能存活，CPR是不恰当的。
假如存活机会在临界线上，发病率相对高，病人负担重，病人意愿或（当病人意愿不明时）法律认定的代理人要求作复苏时，则复苏应当进行。
不复苏和复苏中或复苏后中断生命支持是同等的。
在预后不确定时，可以考虑进行试验性治疗，并应该收集更多的有关资料，以确定生存可能和预期临床过程。
停止和不进行CPR标准
科学评估显示，很少有标准能正确预测CPR的无效性（见part7。
5：
“复苏后支持”）。
有鉴于这种不确定性，所有心脏骤停的病人均应进行心肺复苏，除非：
病人有有效的“不复苏遗嘱“（DoNotAttemptResuscitation，DNAR）
病人有不可逆死亡征象（即明确的死记标志、断头、腐尸或有明确的尸斑）
尽了最大治疗努力脏器功能恶化，没有任何生理好转标志（即进行性恶化的败血症或心源性休克）
在产房中，如果新生儿在怀孕期、出生体重或先天性异常与早死相关和病死率极高时，不进行复苏是恰当的。
已有文献的两个例子是：
极早产（胎龄在23周以下或出生体重在400g以下者）和无脑儿。
终止复苏：
做出终断复苏决定，医生应认真考虑诸多因素，包括开始CPR的时间、开始除颤的时间、合并病、骤停前（prearrest）状态、骤停前心律。
这些因素中没有单独的一种或几个组合可以明确预测预后。
目击倒下、目击者CPR、倒下后很短时间内专业救助者抵达现场抢救，可以提高复苏成功率。
许多儿科复苏结果表明，存活率下降与开始复苏的时间时间成反比。
许多复苏结果报道，病人存活出院率和神经系统功能障碍减少与开始复苏时间成反比。
经验丰富的医生，如果在明确病人对ACLS无反应时，应停止复苏。
对新生儿，在规范、正确的复苏10分钟后，仍无生命征象时，应停止复苏。
在大于10分钟的持续复苏缺乏任何反应者，存活或无功能存活机会极低。
过去，在延长复苏时间和使用2剂量的肾上腺素后循环不恢复者，被认为不可能存活。
但延长院内复苏时间而无神经功能缺陷的存活者也有报道。
在反复发作性、难治性室颤或室速的新生儿和儿童，药物中毒者，低体温者应延长复苏时间。
在缺乏好转迹象，延长复苏时间不大可能成功。
无论多长时间，如果自主循环恢复，延长复苏时间是恰当的。
其他情况，如药物过量和严重低体温（即冰水淹溺），应考虑延长复苏时间。
DNAR指令（DoNotAttemptResuscitationorder）
不象其他医学干预措施，CPR的开始无需医生的指令，基于急救处理的间接认同。
停止CPR，医生的指令是必要的。
医生必须与任何入院治疗的成人和外科处理或代理人讨论开始CPR与否。
终末期的病人对被抛弃和疼痛比死亡更恐惧。
因此医生应安慰病人和家属，即使停止复苏，其止痛和其他医疗照顾将会继续进行。
主治医生应在病人的病历上书面写上DNAR，并注明其理由及其也特殊医疗限制措施。
限制性医疗措施应包含可能出现的特殊急诊医疗措施（如使用升压药、血制品、或抗生素）。
DNAR指令应注明包含哪些不施行措施。
一份DNAR并不排除诸如胃肠外补液、营养、氧气、镇痛、镇静、抗心律失常或血管活性药物等措施，除非指令里注明了这些内容。
有些病人可能选择接受除颤和胸外按压，但不接受插管和机械通气。
口头DNAR指令是不可按受的，除非医生不在场，护士接到医生的DNAR电话并确认医生会及时补鉴该指令。
DNAR应是有时限性的，特别是在病人的病情不断变化中。
主治医生应向护士、咨询者、家庭工作者、病人或其代理人澄明DNAR指令和其未来诊疗计划，并给予充分的讨论机会和解决冲突的时间。
基本护理和舒适治疗措施（即口腔护理、皮肤护理、病人的体位和缓解疼痛和改善其他症状）应持续进行。
DNAR指令不暗含其他形式的治疗措施，其他方面的治疗计划应另外注明，并通知工作人员。
手术前，麻醉师、外科主治医师、病人或监护人应重审DNAR指令，以决定其在手术室和术后恢复室时是否适用该指令。
有DNAR指令的病人开始CPR
对DNAR指令的研究表明，医务工作者对于那些在心脏或呼吸骤停时并未表现出不可逆性死亡（下表）者，应尽力快速提供复苏措施，除非或直到他们接到具有法律效率的说明（明确的遗嘱、DNAR指令、或合法监护人指令）不进行处理。
医院以外，DNAR指令仅适用于没有生命征象者。
停止生命支持
停止生命支持对家属和医务人员，在情感上都是很复杂的。
不进行和停止生命支持在伦理上是相当的。
如果医生和病人或监护人认同治疗无法达到目标，或如果继续治疗的负担超过其利益时，确定终止生命后，决定停止生命支持是有理由的。
有些病人在心脏骤停和自主循环恢复（ROSC）后意识不再恢复。
大多数成年病人，在心脏骤停后持续昏迷（格拉斯哥积分—GCS<5分）超过2-3天，其预后可准确预测。
特殊物理检查或实验室检查有助于进一步判断。
一项包含33份研究的低氧缺血性昏迷资料Meta分析表明，以下三个因素与预后差相关：
第3天没有瞳孔对光反射
第3天无痛觉反应
对中度体觉刺激缺乏皮层反应的缺氧性昏迷，但肌张力正常的病人，且超过72小时者
最近一个包含11项研究1914病人的Meta分析发现，24-72小时后检查5个临床征象中含有4个者，强烈预示死亡或神经系统结果极差：
24小时缺乏皮层反射
24小时缺乏瞳孔对光反射
24小时缺乏痛觉躲避反射
24小时缺乏主动反应
72小时缺乏主动反应
这些情况停止生命支持在伦理上是允许的。
病人在不可治的疾病终末期，不论反应有无，应保持其舒适和尊严。
治疗主要帮助其减少疼痛、呼吸困难、狂燥、抽搐和其他终末期并发症的不适。
对这些病人逐渐增
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