样表获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表.docx
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样表获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表
获得食品生产许可证企业
年度报告自查申报表
申证单元及产品名称：
填写生产许可证的产品名称及申证单元填写
食品生产许可证编号:
填写生产许可证的编号
企业名称：
企业营业执照上的注册名称，并加盖公章（印章）
企业代码：
有效期内企业代码证编号
详细地址：
填写申请企业的实际生产场地的详细地址
邮政编码：
企业所在地邮政编码
联系人：
企业负责办理许可证工作人员的姓名
联系电话及传真：
有效的企业联系电话及传真
填报日期：
年月日
（填写企业的实际填报时间，用大写数字填写，如：
“二ＯＯ五年七月十五日”）
填表注意事项：
1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。
申报表用钢笔填写，可以打印。
要求字迹清晰、工整，不得涂改；
2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；
3、自查表一式三份。
申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。
国家质量监督检验检疫总局
企业基本情况年变化一览表
获证时企业名称
应与获证时营业执照登记的企业名称一致
现企业名称
应与现在营业执照登记的企业名称一致
获证时企业生产场地地址
填写申请企业获证时的实际生产场地的详细地址
现企业地址
填写申请企业现在的实际生产场地的详细地址
获证时法人代表
应与获证时营业执照内容一致
现法人代表
应与现在营业执照内容一致
经济性质
应与获证时营业执照内容一致
现经济性质
应与现在营业执照内容一致
获证时营业执照编号
应与获证时营业执照内容一致
现营业执照编号
应与现在营业执照内容一致
获证时企业代码
应与获证时代码证内容一致
现企业代码
应与现在代码证内容一致
获证时卫生许可证编号
应与获证时卫生许可证内容一致
现卫生许可证编号
应与现在卫生许可证内容一致
获证时企业总人数
变化值
获证时企业总人数
现企业总人数
现在企业总人数
获证时企业技术人员数
获证时企业技术人数
现企业技术人员数
现在企业技术人数
获证时占地面积
获证时企业占地面积
现占地面积
现在企业占地面积
获证时建筑面积
获证时企业建筑面积
现建筑面积
现在企业建筑面积
获证时固定资产
获证时企业固定资产
现固定资产
现在企业固定资产
获证时流动资金
获证时企业流动资金
现流动资金
现在企业流动资金
*年总产值
获证时企业年总产值
*年销售额
现在企业年总产值
*年缴税金额
获证时企业缴税金额
*年利润
现在企业缴税金额
注：
1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。
2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。
食品生产加工企业不合格项改进表
序号
不合格项内容
性质
不合格项改进情况
不合格项改进验证情况及相关证明材料
按顺序号填写，不可重复。
该年审年度中发现的不合格项目内容
属于哪种性质的不合格项目
是否改进，何时完成的
改进的相关证明材料清单
本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表
序号
名称
型号规格
年需要量
（单位）
标准代号
生产厂及国别
验货方式
按顺序号填写，不可重复。
按所购的原材料、外购件、外协件对应的产品标准规定的名称填写。
按所够的原材料、外购件、外协件对应规格型号填写。
每年需要使用的数量。
按原材料、外购件、外协件的产品名称和标准代号填写。
所采用的标准可以是国家标准、行业标准，也可以是企业标准，但标准版本应为现行有效。
对于外协件，也可填写按图外协或外协。
填写原材料、外购件、外协件的生产厂家全称。
按验货方式填写。
注：
验货方式是指自行检验（全检、抽检）、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。
获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表
序号
检查单位
检查日期
产品名称
批号
检验类别
是否合格
不合格原因说明
按顺序号填写，不可重复。
按检验报告上的检验单位填写。
按检验报告上的验讫日期填写。
按检验报告上的被检产品名称填写。
按检验报告上的被检产品批号填写。
按检验报告上的检验类别填写（如国家监督抽查、省级监督抽查、委托检验、自检等）。
按检验报告上的检验结论填写。
如产品检验结论为不合格，则对检验报告中的不合格项目进行原因说明。
注：
*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。
*应当填写各部门各级监督检验情况。
获证企业年度报告自查表
企业名称（盖章）：
填写企业名称并加盖企业公章填表日期：
年月日
自查项目
条款号
自查项目
自查记录
自查情况说明
自查人签字
质监部门
核查情况
1
企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。
□是
□否□停产一年以上□转产
根据自查项目的内容，按企业实际情况填写。
由检查该项目的人签名。
2
企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。
□是□符合□基本符合
□否□不符合□严重不合格
根据自查项目的内容，按企业实际情况填写。
由检查该项目的人签名。
3
相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。
□是□已备案□未备案
□否
根据自查项目的内容，按企业实际情况填写。
由检查该项目的人签名。
4
企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。
□是□已办理□未办理
□否
根据自查项目的内容，按企业实际情况填写。
由检查该项目的人签名。
5
企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。
□是□已迁址（或增设生产场点）
□生产条件已发生变化
□已办理□未办理
□否
根据自查项目的内容，按企业实际情况填写。
由检查该项目的人签名。
6
是否有委托加工情况；
是否办理备案手续。
□是□已办理□未办理
□否
根据自查项目的内容，按企业实际情况填写。
由检查该项目的人签名。
7
是否使用食品添加剂，并按规定办理备案手续。
□是□已办理□未办理
□否
根据自查项目的内容，按企业实际情况填写。
由检查该项目的人签名。
8
乳制品企业是否使用复原乳，是否按规定办理备案。
□是□已办理□未办理
□否
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写。
由检查该项目的人签名。
获证企业年度报告自查表（续）
自查项目
条款号
自查项目
自查记录
自查情况说明
自查人签字
质监部门
核查情况
9
获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。
□是□已办理□未办理
□否
根据自查项目的内容，按企业实际情况填写。
由检查该项目的人签名。
10
获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）。
□是
□否□未标明
根据自查项目的内容，按企业实际情况填写。
由检查该项目的人签名。
11
获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。
□是□产品□生产条件
□否
根据自查项目的内容，按企业实际情况填写。
由检查该项目的人签名。
12
是否有质量投诉事件，及后处理情况。
□是□已处理□未处理
□否
根据自查项目的内容，按企业实际情况填写。
由检查该项目的人签名。
13
企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。
□是□涂改转让□生产假冒伪劣
□否
根据自查项目的内容，按企业实际情况填写。
由检查该项目的人签名。
14
产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求是否符合。
□是
□否□未逐批检验□检验数据
根据自查项目的内容，按企业实际情况填写。
由检查该项目的人签名。
15
其他需要检查的项目
根据自查项目的内容，按企业实际情况填写。
由检查该项目的人签名。
获证企业年度报告审查结论表
企业
自查
结论
根据《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）》和获证企业年度报告的有关规定，本企业于年月日至年月日（按企业自查的时间填写）进行了自查。
经审查本企业在上一年度内□有□无不符合项。
经综合评价，企业年度报告结论是：
（按企业自查的结论填写）。
企业负责人签署意见
（由企业负责人签名，并加盖企业公章）.
企业负责人签字（盖章）
年月日
质量技术监督部门审查意见
生产条件是否发生重大变更□是□否
变更后是否持续符合发证条件□是□否整改后□符合□不符合
自检企业的检验情况和送检情况
□符合
□不符合
委托出厂检验企业的委托检验情况
□符合
□不符合
违规问题：
□无□有审查整改情况：
□符合□不符合
书面材料审核意见：
□符合□不符合审核人员（签字）：
现场抽查：
□无□有（□符合□不符合）
抽查人员（签字）：
产品抽查：
□无□有（□符合□不符合）
检验单位名称：
审查结论：
□合格□复查合格□复查不合格
年月日（盖章）
市局、受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。
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