胸外科技术操作规范.docx

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胸外科技术操作规范

胸外科技术操作规范

消化神经中心

第1章胸部小手术

第一节胸腔穿刺术

【适应证】1．有胸腔积液者，为明确其积液的性质或抽出胸腔积液以便检查肺部情况。

2．通过抽气、抽液、胸腔减压治疗单侧或双侧气胸、血胸或血气胸。

3．缓解由于大量胸腔积液所致的呼吸困难。

4．向胸腔内注射抗肿瘤或促进胸膜粘连的药物。

【禁忌证】无明确禁忌证。

【操作方法及程序】

1．术前准备：

（1）穿刺点的选择与定位：

若是胸腔抽气则多选在锁骨中线第2前肋间，若是抽液则多选在肩胛线、腋后线或腋中线第7、8肋间。

若为包裹积液或少量积液穿刺，则要依据胸透或正侧位胸片、超声定位。

（2）胸腔穿刺包：

由各医院自各或使用一次性胸穿包。

2．麻醉与体位：

（1）麻醉：

皮肤消毒，铺单后，用1%～2%利多卡因或普鲁卡因，先在穿刺点处做一皮丘，然后将麻药向胸壁深层浸润至壁胸膜，待注射器回抽出气体或液体证实已进入胸腔后拔出麻醉针头。

（2）体位：

一般为坐位，如病情较重可取半卧位。

3．手术步骤

（1）局部麻醉后，应用胸腔穿刺针从皮肤穿刺进入，针头应沿着肋间隙的下部，下一肋骨的上缘进入胸腔。

这样既可避免损伤肋间血管，又可作为进入胸膜腔的标志，避免进针过深而伤及肺组织。

有经验的医师在针头刺入胸膜腔时能感到落空感，表明针头已进入胸腔。

也可采用带有一定负压的注射器，以便更好地显示针头是否进入胸膜腔。

（2）当术者调整好针头位置，可以顺利地抽出气体或液体后，即由助手用血管钳在靠近皮肤表面将穿刺针固定，避免针头移位。

穿刺针通过10cm长的乳胶管与一个30ml或50ml的注射针管连接。

待注射针管抽满时，由助手用另一把血管钳夹闭乳胶管，取下注射针管排出气体或液体，如此可以避免空气进入胸腔。

然后注射针管再连接上乳胶管继续抽吸。

一次性胸腔穿刺包成品使用比较方便，操作可由一人完成。

【注意事项】

1.穿刺过程中应严密观察病人的呼吸及脉搏状况，对于有紧张心理的个别病人应事先消除畏惧，穿刺过程中如发生晕针或晕厥，应立即停止操作，并进行相应的处理。

2．穿刺针进入胸腔不宜过深，以免损伤肺组织。

一般以针头进入胸腔0.5~1.0cm为宜。

在抽吸过程中，肺的复张牵拉刺激会导致病人咳嗽，应将针头迅速退到胸壁内，待病人咳嗽停止后再进针抽吸。

3．每次穿刺原则上是抽尽为宜，但对大量胸腔积液，第一次抽液一般不超过1000ml，以后每次抽液不超过1500ml。

若因气胸或积液使肺长期受压，抽吸时速度不要过快，以免复张性肺水肿发生，当病人主诉胸闷难受时则应停止操作。

第二节胸腔闭式引流术

【适应证】1．中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。

2.气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。

3．血胸（中等量以上）。

4．脓胸或支气管胸膜瘘。

5．乳糜胸。

6．开胸手术后。

【禁忌证】1.凝血功能障碍或有出血倾向者。

2．肝性胸腔积液，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失者。

【操作方法及程序】1．术前准备：

（1）认真了解病史，根据X线胸片、CT等影像学资料以及超声检查协助定位尤其是局限性或包裹性积液的引流。

（2）准备好直径合适的引流管，单纯气胸可选用口径较细的引流管，引流液体一般选用外径约0.8cm透明塑料管或硅胶管。

也可选用商用的穿刺套管。

外接闭式引流袋或水封瓶。

（3）张力性气胸应先穿刺抽气减压。

2．麻醉与体位：

（1）麻醉：

1%～2％利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针并行试验性穿刺，待抽出液体或气体后即可确诊。

（2）体位：

半卧位。

气胸引流穿刺点选在第2肋间锁骨中线；胸腔积液引流穿刺点选在第7～8肋间腋中线附近；局限性积液须依据B超和影像学资料定位。

3．手术步骤

（1）沿肋间做2~3cm的切口，用2把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进人胸腔。

此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。

（2）用止血钳撑开、扩大刨口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端·顺着撑开的血管钳将引流管送人胸腔，其侧孔应进入胸内3cm左右。

引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。

（3）缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。

（4）也可选择套管针穿刺置管。

套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内；另一种为三通金属套管，穿人胸腔后边拔针芯边从套管内送人引流管。

（5）如须经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。

沿肋骨做切口长5-7cm，切开胸壁肌肉显露肋骨，切开骨膜，剪除一段2～3cm长的肋骨。

经肋床切开脓腔，吸出脓液，分开粘连，安放一根较粗的闭式引流管。

2～3周如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。

【并发症】常见的并发症如下。

1．引流不畅或皮下气肿多由于插管的深度不够或固定不牢致使引流管或其侧孔位于胸壁软组织中。

引流管连接不牢大量漏气也可造成皮下气肿。

2.出血多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。

3．胸腔感染长时间留置引流管、引流不充分或切口处污染均可引起。

4．复张性肺水肿对于肺萎陷时间较长者，排放气体或液体速度不能过快，交替关闭、开放引流管，可预防纵隔摆动及肺水肿的发生。

5．膈肌、肝脏或肺损伤。

第三节胸腔开放引流术

【适应证】1．急性脓胸经胸腔闭式引流3～4周，脏胸膜与壁胸膜粘连，纵隔已固定，引流管中水柱波动消失，但仍有脓液潴留或脓液黏稠、引流不畅，可以将闭式引流改为开放引流。

特别是合并有支气管胸膜瘘、食管胃吻合口瘘的慢性脓胸病人，在全身情况不宜进行胸部大手术时，开放引流可以使引流更通畅，进一步减轻中毒症状，改善全身状况，使脓腔进一步缩小，为下一步手术治疗做准备。

开放引流后，病人换管容易，行动方便。

2．结核性脓胸混合感染，经闭式引流，脓液较多或脓液黏稠，脓胸已趋于局限，纵隔已固定。

【禁忌证】无明确禁忌证。

【操作方法及程序】

1．术前准备：

认真了解病史，根据X线胸片、CT等影像学资料以及超声检查确定脓腔部位、范围及脓腔最低处。

术前1~2d给予抗生素，结核病患者加用抗结核药物。

2．麻醉与体位：

局麻或全麻均可，侧卧位。

3.手术步骤

（1）于脓腔最低位，沿选定的肋骨走行方向做一长6～8cm皮肤切口，切开肌肉、显露肋骨，在肋骨骨膜上做“H”形切口，骨膜下切除4～5cm长的肋骨，由肋骨床进胸腔。

（2）探查脓腔的容量、有无异物或支气管胸膜瘘。

吸净脓液和块状的纤维脓苔沉着。

脓腔大者可用长弯钳协助探查。

用温盐水反复冲洗脓腔，但有支气管胸膜瘙者应堵住瘘口。

（3）引流管内径应尽可能大（>1．Ocm），剪1～2个侧孔，胸内管长3~4cm，胸壁外管长约2cm，不要留得过长以免影响敷料包扎，管壁用别针固定，缝合引流管周围的胸壁软组织及皮肤数针。

【注意事项】

1.根据分泌物的多少决定更换敷料的频度。

术后初期，脓液较多，每日更换敷料2～3次，以免脓液浸渍皮肤，导致皮炎。

脓液减少后可每日或隔日1次。

2．引流不畅时，随时调整引流管，冲洗及更换引流管。

3．脓腔体积小于lOml时，可拔除引流管，改用凡士林纱条引流或更换为较细的引流管。

4．伴有支气管胸膜瘘的病人，须等脓腔相对无菌、肉芽生长、支气管瘘口逐渐缩小、脓腔逐步变小后，再用肌肉及大网膜组织移植填塞或行小型胸廓成形（胸改）术使其愈合。

第四节纵隔引流术

【适应证】1．纵隔气肿（气管、支气管损伤后）导致纵隔器官受压，影响心肺功能者。

2．纵隔感染局限形成纵隔脓肿者。

3．采用胸骨正中切口的纵隔手术。

【禁忌证】无明确禁忌证。

【操作方法及程序】

1．麻醉与体位局麻或气管插管全麻。

仰卧位肩部垫高。

2．手术步骤

（1）切口位于胸骨切迹上1～2cm，为3～4cm横切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌浅层，分开胸骨舌骨肌束，剪开气管前筋膜，用手指在气管前间隙内向下钝性分离，达气管分叉平面，使气体充分溢出减压。

引流的关键在于气管前筋膜一定要打开。

如有分泌物要冲洗干净。

（2）置人内径0.5～。

．8cm的较乳胶管，缝合切口，固定引流管。

（3）如纵隔脓肿在侧方，则病人头偏向健侧，取患侧锁骨上切口，并切断胸锁乳突肌的锁骨头，沿气管侧方用手指钝性分离，穿刺证实分到脓壁后，用长血管钳分破脓肿壁，用手指探查脓腔，进一步扩大引流口，吸除脓液，反复冲洗后，放置引流管1～3根。

（4）纵隔肿瘤手术、胸内甲状腺肿切除术等，多采用劈胸骨切口，术毕应在胸骨后置入长而有侧孔的前纵隔引流管，管外端由剑突下上腹壁另戳口引出体外连接于水封瓶。

术中如有一侧胸膜破裂，应在该侧另置一常规胸膜腔闭式引流管。

第五节经皮针刺肺活检

经皮针刺肺活检是肺内病变的一种检查方法，该操作简单、迅速，有较高的诊断价值。

但是该操作有发生某些并发症的危险，须严格掌握适应证和禁忌证。

【适应证】1．怀疑周边型肺癌。

2怀疑肺转移性病变。

3．双侧或不能切除的肺恶性病变须做病理学诊断者。

4．怀疑肺上沟瘤。

5．长期不吸收的局限型肺内感染性病变。

6．有严重内科疾病影响开胸术者。

7．细菌和真菌可经纤支镜肺泡灌洗液检测进行鉴定。

而寄生虫（尤其是肺棘球蚴病）行穿刺是错误的。

8．取活细胞做组织培养，研究免疫、放射、化学药物敏感度。

【禁忌证】1．可以用其他方法作出诊断的肺部病变。

2．病变附近存在有肺气肿、肺大疱。

3．怀疑血管性病变，如血管瘤、肺动静脉瘘。

4．怀疑肺囊性病变，如肺棘球蚴病、支气管肺囊肿。

5．患者系出血体质，有出血倾向，或存在凝血机制障碍，或正在进行抗凝治疗。

6．对侧曾行全肺切除。

7．透视下正侧位均不能清楚地显示病变。

8．患者不合作，不能控制咳嗽，有严重心肺功能不全，如肺动脉高压、心肺储备能力差等。

【操作方法及程序】目前，有3种方法进行经皮肺穿刺活检：

①细针（fineneedle）抽吸；②切割针（cuttingneedle）采取组织；③高速空气环钻（trephine）获取组织块。

1.细针抽吸细胞多用内径0.6cm，长度分别为lOcm、12cm、16cm带针芯的穿刺针。

细针口径细，组织创伤小，并发气胸、出血、空气栓塞机会少。

但是细针采取的组织少，对于较硬韧的病变常不易刺人，故诊断率受到一定的影响。

细针抽吸操作的具体步骤如下。

（1）摄胸部后前位、侧位X线片或胸部CT，明确病变的解剖部位。

（2）操作前3h禁食，精神过于紧张者可口服地西泮2.5mg。

（3）操作时患者卧于操作台，前人路、后入路、侧入路均可采取，以最方便和最近的径路进入，病侧应靠近操作者。

（4）透视下用止血钳顶端确定胸壁针刺位置，皮肤消毒铺巾后局部浸润麻醉直达胸膜层。

（5）借助定位器（holder）（即一短小中空小管，两端有圆形金属环以固定穿刺针）将带有针芯的穿刺针（一般用9号腰穿针，内径为0.6mm）沿肋骨上缘刺入，方向与操作台垂直。

（6）在透视指引下，刺入病变内。

当进入病变时，术者可感到阻力增加。

穿刺针在透过胸膜腔时速度应快，以免针尖在呼吸时划破脏胸膜和肺造成气胸。

（7）确定穿刺针已达病变后，嘱患者深呼吸屏气，迅速拔出针芯，用手指暂时堵住针尾，防止气体吸入，快速接20ml注射器，将穿刺针回拉或深入并结合旋转等动作，在持续负压抽吸下，拔出穿刺针，针孔用棉球覆盖。

（8）将针头内容物直接涂片固定于95%乙醇溶液内，针管内容物推入95%乙醇溶液内，送病理检查。

（9）操作毕，于直立位做胸部后前位透视或摄片，检查有无气胸或胸内出血。

门诊患者可在院内观察3～4h，然后再重复胸部X线检查，无特殊可离院。

住院患者亦应严密观察，警惕合并症的发生。

（10）操作后用抗生素3d预防感染。

2．切针采取组织切针有许多种，如Vim-Silverman针、Franklin-Silverman针、Jack针、Ahrans针、Norden-strom设计改良切针。

切针由三部分组成：

套管、切割针头和针芯。

针芯和切割针头较套管长1~1.5cm；使用时，将三个部分同时刺人肺内病变边缘，确切定位后，将切割针头和针芯再推人1cm，拔出针芯，回拉或旋转切割针以切取部分病变组织，再与套管针一齐拔出。

为了更有效地获取组织，切割针头的头端有各种设计，如螺旋状、匙状、钩状。

切割针不用注射器回抽，将切割针头内的组织推出送检。

切针口径较粗，获取的组织较多，容易做出病理诊断，但是它的并发症多，危险性较大。

近年来新设计的弹簧切割针，使用操作更为简单。

3．高速空气环钻获取组织块适用于弥漫性肺实质病变或间质病变。

环钻肺活检一般选择腋中线第7-8肋间近肋骨上缘处，皮肤做1cm切口，将带有针芯的环钻插入切口直达胸膜腔，拔出针芯后很快接上钻头，在患者正常呼吸下顺利迅速地达到肺内合适深度，一般为肺内3cm。

拆掉钻头，接塑料注射器，内装4~5ml平衡液，在持续负压抽吸下，拔出环钻，标本置无菌器皿中送检，缝合切口，敷料覆盖。

高速空气环钻获取的组织块较直且不变形，一般均可获得直径1.5mm长约2cm的圆柱形组织块，可供电镜、光镜、细胞学、免疫学和细菌学检查。

对于弥漫性肺间质病变，它可代替开胸活检。

环钻口径粗，组织创伤大，并发症多且较重，Steel报道环钻肺活检诊断率为85%，气胸发生率为26%～50%，咯血发生率为1%～12%。

【注意事项】肺穿刺活检诊断率一般为50%～90%，平均为84%。

但要注意并发症。

1．气胸最常见，是经皮穿刺肺活检第一并发症，发生率5%～44%，一般在24%以下。

发生气胸的原因多为使用粗口径的切割针、病变部位较深、肺内弥漫性病变、伴有肺气肿和胸腔积液的老年患者、多次操作者。

位于中心的病变气胸发生率较位于周边者高1倍，分别是18%和9%。

使用细针抽吸，气胸发生率较低，有的可在5%以下。

气胸发生与病变大小及病变所在的肺叶部位无明显关系。

经皮肺针刺引起的气胸多为无明显症状，多不需处理可自行吸收。

发生气胸的病例中约有7.7%行胸腔插管闭式引流。

故操作过程中和术后应严密观察患者，警惕气胸的发生。

文献报道，早年曾有经皮肺穿刺病例发生张力性气胸未及时处理致死的病例。

2．局部出血和咯血发生率6%～10%。

局部出血常为术后短时间痰中带血，或在x线胸片上可见穿刺部位周围有浓密影。

轻度出血不需特殊治疗，大量较严重的咯血，多发生于肺动脉高压患者，因操作困难刺破大血管所致，对此应高度警惕。

3．感染由于无菌操作技术的提高，抗生素的应用，目前已很少出现因操作而引起的感染。

4．空气栓塞Lauhy报道3例患者立位进行操作时发生惊厥，怀疑空气栓子所致，以后全部改为卧位，无1例惊厥发生。

总结文献经皮肺穿刺活检5000余例，因气体栓子致死的共有2例，Westcott报道1例，Woolf报道1例。

目前各地操作均采取卧位，嘱患者呼气后屏气拔出针芯，立即用手堵住针尾，以防空气栓塞发生。

5．针道种植和转移有人认为针刺肺内病变，尤其是恶性肿瘤，可能沿针道种植或转移，发生胸膜腔内播散种植。

经常有作者报道，或沿针道继发肿瘤，或穿刺后出现胸腔积液，其中发现瘤细胞。

但针道种植发生率很低，多发生在使用粗口径的穿刺针和切割针或晚期肿瘤患者。

有的作者强调行肿瘤切除时，将穿刺针道的组织切除以及拔出穿刺针持续保持负压抽吸，有的提出在穿刺针外再置一塑料套管，使穿刺针不与针道组织直接接触。

针刺是否引起血行转移，难以肯定。

第六节斜角肌淋巴结活检术

在颈外侧区，由胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨形成了一个三角形区域，为锁骨上三角，其深层为斜角肌，故该部位的淋巴结活检称为斜角肌淋巴结活检（即锁骨上淋巴结活检）。

【适应证】1．肺癌或食管癌怀疑有锁骨上淋巴结转移者。

2．锁骨上淋巴结肿大，经针吸活检不能明确性质者。

3．某些腹部脏器如胃、胰、前列腺和盆腔的恶性肿瘤也可有斜角肌淋巴结转移。

【禁忌证】凝血功能障碍、有出血倾向者。

【操作方法及程序】

1．麻醉与体位局麻，病人仰卧位，头偏向另一侧。

2．手术步骤

（1）切口选在要活检的结节旁。

若结节触摸不清，则选在锁骨上2cm胸锁乳突肌外侧，横切口长4-5cm。

（2）逐层切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌，将胸锁乳突肌牵向前方，暴露出前斜角肌和颈内静脉间的脂肪垫，仔细地从颈内静脉外侧、斜角肌前方分离脂肪垫。

（3）如要更完整地切除脂肪垫，可将其下方的颈横动脉结扎切断。

将切除的脂肪垫连同淋巴结一起送病理检查。

逐层缝合切口。

【注意事项】膈神经紧贴在前斜角肌上，分离脂肪垫时，要避免损伤膈神经。

第七节开胸肺活检

【适应证】l.严重的胸膜腔粘连、胸腔镜无法进入者。

2.弥漫性肺疾病行肺活检。

3.肺内孤立病灶，计划明确诊断后立即行根治性肺切除术者。

【禁忌证】I．凝血功能障碍、有出血倾向者。

2心肺功能太差，不能耐受开胸手术者。

【操作方法及程序】

1.麻醉与体位气管插管全麻，侧卧位（若双侧同时活检可取仰卧位）。

2.手术步骤

（1）多为笫6肋阃、腋前线与腋后线之间切口，长约lOcm。

逐层切开皮肤、皮下组织、肌层，沿肋骨上缘切开肋间肌进入胸腔。

（2）用小号开胸器稍微牵开肋间4～5cm，探查并寻找病灶，用两把大弯钳楔形钳夹含病灶的肺组织，用电月沿大弯钳切下要取材的肺标本送病理检查。

（3）用小针1-0号丝线U形套叠缝合肺断面。

彻底止血，盐水冲洗，在第7-8肋间按放一闭式引流管，逐层关胸。

第八节气管切开术

【适应证】1．因分泌物存留而引起的下呼吸道阻塞和各种原因造成的上、下呼吸道阻塞。

2．开胸手术病人术前肺功能测定结果极差，在开胸手术结束后，立即做气管切开，回病房后即可应用呼吸机辅助呼吸，往往经过3~5d，可以安全度过术后可能发生的呼吸功能衰竭。

此方法称为“预防性气管切开”，也起到扩大手术适应证的作用。

【禁忌证】凝血功能障碍、有出血倾向者。

【操作方法及程序】

1.术前准备：

一般选用内径为8～10mm的气管套管。

使用前应充气检查套管的气囊有无破损。

若为择期气管切开，可在手术前经鼻或口做气管插管，以保证通气。

2．麻醉与体位：

（1）麻醉：

一般采用局麻，以1%～2%普鲁卡因或利多卡因浸润颈前中线皮内、皮下及筋膜下。

（2）体位：

最合适的体位是仰卧位，肩下垫高，使头向后仰，充分暴露颈前部及气管。

助手固定病人头部，使气管与颈静脉切迹（胸骨上切迹）同在正中线上。

3手术步骤

（1）择期气管切开术：

①切口有横、纵两种切口，纵切口操作方便，横切口优点是术后瘢痕轻。

横切口，以中线为中心，在胸骨颈静脉切迹上3cm，沿颈前皮肤横纹做对称的横切口，长4~5cmF纵切口，在颈前正中，环状软骨至胸骨颈静脉切迹上方，长4~5cm。

切开皮肤、皮下组织、颈阔肌浅筋膜后，用拉钩拉向两侧即可见两侧颈前肌接台于颈前正中的白线，此处稍向下凹。

②用直血管钳或直剪刀沿白线垂直上下分离，并用拉钩将分离的肌肉牵向两侧，两侧拉钩用力要均匀，不要偏向一侧。

分离时术者应随时用左手示指摸清气管的位置，避免方向偏差。

肌肉分开后即达气管前筋膜，颈前静脉血管可予以结扎、切断。

气管前壁显露后，气管前筋膜不须分离，可避免发生纵隔气肿，亦可减少将气管套管误插入气管前间隙的机会。

③前壁充分显露后，将经口或经鼻插入的气管插管，向外拉至即将切开气管切口平面的稍上方，仍保留在气管内，用尖刀在第2～4气管环之间刺人，气管切开约1cm，然后用组织钳夹起气管壁，用尖刀或剪刀在气管前壁开成0.8~1cm直径的圆形或椭圆形孔，吸除分泌物，用气管撑开器或弯止血钳伸入气管并撑开，将口径合适的气管套管经开孔送入气管内。

注意有时因开孔太小或病人用力咳嗽，会使气管套管插入困难，致使套管从开口处滑出误入到气管前间隙内。

④气管套管放好后，气囊充气，插入吸痰管吸出呼吸道内积存的分泌物和血液，检查通气是否良好。

若有经口或鼻插管者，可拔去插管。

气管套管两侧皮肤各缝合1针。

用布带绕颈部，将气管套管固定，用一剪口无菌纱布垫于气管套管与切口之间，结束手术。

（2）紧急气管切开术：

①在紧急气管切开时，最好采用皮肤垂直正中切口t从喉切迹下2~3cm处起始，长4～5cm。

②仔细地保持在正中线，将手术刀在环状软骨下直接切人气管。

沿中线可切断3个气管环和其间的膜部。

避免切开环状软骨。

③将刀柄插入气管切口中，略微旋转即可将软组织分开，使空气经创口自由进出气管。

④插入气管套管。

后续操作与择期气管切开术相同。

此手术目前多已由经口插入气管内插管来替代，待迅速缓解了呼吸困难后再做择期气管切开术。

只有受条件限制，情况危急时才采用。

第2章肺手术

第一节肺切除术

肺切除术是治疗肺部疾患的一个重要手段。

肺切除术成功的关键在于肺血管的处理。

因为：

①肺血管壁较体循环血管壁脆弱，容易撕破，尤以肺动脉为著}②近心脏的大的肺静脉损伤时，由于负压的吸引，可产生严重的空气栓塞；③肺血管与心脏直接相通，一旦大出血，迅速降低心排血量，易导致心脏骤停。

因此，要求肺切除术的操作一定要轻柔、谨慎、细致和准确。

肺切除的范围，要根据肺部病变的性质、部位和累及肺组织的范围而定。

一般可分为全肺切除、肺叶切除、肺段切除、楔形或局部切除。

在特殊情况下可做扩大性切除，如胸壁、胸膜、心包、膈肌、左心房及上腔静脉的一部分或全部一并切除。

总的原则要求：

①病变要彻底切除。

②要尽可能保留更多的健康肺组织。

这不但有利于病人术后的呼吸功能，也为再次肺切除手术留有余地。

【适应证】1．肺先天性畸形，如肺隔离症、肺动静脉瘘。

2．肺细菌感染性疾病，如支气管扩张症、肺脓肿。

3．肺结核，如空洞型肺结核、结核性支气管扩张、结核球、损毁肺。

4．肺真菌病，如肺隐球菌病。

5．肺寄生虫病，如肺包虫囊肿。

6．巨大或多发性肺大疱压迫正常肺，严重影响肺功能。

7．肺良性肿瘤，如错构瘤、炎性假瘤。

8．肺恶性肿瘤，特别是支气管肺癌。

【禁忌证】1.重要脏器功能不全，特别是心功能不全难以耐受开胸肺切除者。

2．恶性肿瘤晚期，难以切除或切除后效果也不理想者。

3．伴发其他不适应外科大手术疾病，如出血性疾病者。

【操作方法及程序】

1.肺切除术的基本操作

（1）体位及切口：

侧卧位及仰卧位是肺切除术最常应用的体位。

肺切除术常用的切口介绍如下。

①后外侧切口：

后外侧切口对术野显露最好，对肺下叶或全肺切除，以及估计胸内粘连较多的病人最为适宜。

此切口的缺点为，切断胸壁肌层较多，创伤较大，出血较多，费时。

另外，由于侧卧位，健侧肺在下方受压挤，对呼吸功能差的老年病人不利。

②前外侧切口：

此切口虽然术野显露较后外侧切口差，但可顺利完成肺上时或中叶的切除，并有损伤胸部肌肉少、失血少、进胸快的优点。

由于仰卧位对健肺干扰小，更适用于年老呼吸功能不全的病人。

腋下切口：

这一切口的优点是美观、创伤小，基本不切断任何肌肉。

适应周围小病变的局部切除及异物摘除术。

胸骨正中切口；主要适用于双侧肺转移瘤的切除。

（2）胸膜粘连的处理；切口达壁胸膜时先用刀将其切开一小口，如果肺与胸膜无广泛粘连，则可见肺略萎陷，即可用电刀向前后方扩大胸膜切口，安置开胸器。

如果有粘连，应将切口上下的粘连分离4cm，再放入开胸器，撑开肋骨显露术野后，继续分离其余的粘连。

粘连一般可分为3种类型。

①膜片状粘连：

一般较疏松，不含血管，以手指成纱布团钝性分离即可。

对较厚的膜片粘连，应钳夹后切断，缝扎以防止出血。

最好的处理方法是应用电刀，边切边凝处理。

②索条状粘连：

细小的索条常不含血管，可直接剪断或电灼断。

较粗大条索多含有血管，应在钳夹后剪断并结扎或缝扎。

③肼胝瘢痕性粘连：

长期粘连后，粘连组织增厚，呈骨样坚硬，按以上方法无法分离，并容易穿破进入病灶。

因此，对接近病灶的瘢痕性粘连，应采取胸膜外进路的剥离方法。

在紧密粘连附近将壁胸膜切开，提起胸膜边缘，在胸膜外疏松的胸内筋膜层进行钝性分离，直至全部紧密粘连均脱离胸壁。

胸膜外剥离方法有时容易，有时却极费力。

剥离后创面的出血点，可用热盐水纱布垫压迫止血或电凝止血。

在肺癌病人，当肿瘤累及壁