最新电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作讲课教案.docx
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最新电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作讲课教案
电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作
一、建立系统
1、临床药学系统。
处方点评功能、药物不良反应上报接收功能。
1能够接收医生药物不良反应上报
2具有处方评价抽查、记录工具对发生的用药差错能够记录
3处方评价结果能够通过网络传输给门诊和病房医师
4对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库
2、知识库管理系统。
1病房医生查阅报告时能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示逻辑规则待明确如何与知识库结合
2病房医生查阅报告时根据检验结果、临床路径、各种知识库提出处理建议
3病房医生下达申请检查时可根据诊断等信息和知识库临床路径给出检查项目建议
4医师查阅报告时能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给出提示。
5可根据检查结果、临床路径、各种知识库提出处理建议
6具有医师、护士共享的科室医疗指南
7具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询
8具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库内容包括规范、专业知识药品、检验等
9可访问全院统一的能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库
10有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容
11在医疗闭环信息监控中能够提供问题对应的解释、处理建议内容
12具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案
13门诊医生查看检查报告时具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别
14门诊病历能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中
15检查系统记录检查结果时具有自动判断知识库如心电图分析、心脏超声测量值计算处理、判断测量结果与正常值关系等
16检查系统知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示
17标本采集可根据检验知识库进行核对防止标本差错
18检验系统有结合临床诊断、药物使用、检验结果数据进行结果核对分析的知识库并能够提供相关提示
19监护系统监护获得的生理参数能够自动进行自定义的评分计算处理根据知识库提供评估分析并给出警示
20监护系统具有根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行检测结果分析的知识库
21血库系统具有根据住院患者血型分布情况提供配置血液库存的知识库和处理工具
22对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库
3、身份认证、电子签名系统。
1医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证
2病房病历有法律认可的可靠电子签名
3门诊病历有法律认可的可靠电子签名
4检查报告要求具有法律认可的可靠电子签名
5所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可靠电子签名
6重点电子病历相关记录门诊、病房、检查、检验科产生的医疗记录的最终医疗档案至少有一类可实现具有法律效力的第三方可信时间戳
4、建立治疗科室信息管理系统。
1治疗申请、预约、记录数据能够与其他临床科室、收费部门共享
2具有自动的预约提醒功能
3可提供治疗数据访问界面或程序供其他部门调用
4治疗记录数据可供全院访问有数据交换接口、
5治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系
6在必要的治疗项目中可根据检验结果对治疗参数自动给出建议
7治疗过程各环节可监控和记录
8对于高风险治疗有警示和必要的核查
9对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制
5、历史病历数字化管理系统。
1住院历史病历完成数字化处理并可查阅
2住院病历具有分块安全控制机制和访问日志
3门诊历史病历完成数字化存储并可查阅
4对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制
二、完善系统
1、病房cis系统
解决住院部份问题
1病房医生能够接收到处方点评的反馈。
2病房医生对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能
3病房医生下达医嘱时能够针对临床路径要求自动对比路径执行与变异情况并有记录和提示功能
4病房医生下达检验申请时有适应症、标本、作用提示
5病房医生下达检验申请时可根据诊断等信息和知识库临床路径给出检验项目建议
6病房医生下达检验申请医嘱时能查询临床医疗记录能够针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果等进行自动审核并针对问题申请给出提示
7病房医生查阅报告时能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示逻辑规则待明确如何与知识库结合
8病房医生查阅报告时根据检验结果、临床路径、各种知识库提出处理建议
9病房医生下达申请时能查询适应症、作用、注意事项
10病房医生下达申请检查时可根据诊断等信息和知识库临床路径给出检查项目建议
11病房医生下达申请医嘱时能够针对患者性别、诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示逻辑规则待明确
12病房检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约。
13利用pacs接口检查执行状态可实时查看功能
14查阅报告时能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给出提示。
逻辑规则待明确
15病房医生查看报告时可根据检查结果、临床路径、各种知识库提出处理建议
16配血、血液使用记录、输血反应等数据纳入医院统一医疗记录系统
17系统中在各个环节有根据患者体征、基本情况、检验结果、诊断等进行用血安全检查监控环节出现不符合安全条件时自动给出警示
18对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制
2、门诊cis系统
1能够接收到处方点评的反馈
2就诊数据能够自动作为门诊病历内容
3发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能
4下达检验申请时有适应症、标本采集、检查意义提示
5下达检验申请单时能够针对患者性别、诊断、既往检验结果等进行自动检查并提示
6检验申请、标本情况能够随时跟踪
7具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案
8查阅检验报告时能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动检查并给出提示逻辑规则待明确
9可随时跟踪检验进展情况和结果
10出现危急值时能够随时通知申请医师。
11下达检查申请时能获得其他科室的病情摘要、诊断具有检查适应症、作用、注意事项查询功能
12检查申请后可随时跟踪检查进展情况
13查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围
14查阅报告时能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动检查并给出提示
15在医师工作站能够跟踪检查过程和结果
16具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别
17对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制
3、门诊电子病历
1书写病历时可调用挂号和本科护士预诊采集的数据
2书写病历记录并在全院共享
3书写病历时可通过界面集成或调用其他系统模块方式查阅检查、检验信息
4病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项
5能够全院共享和进行内容检索
6病历书写有智能提示功能可定义病历结构和格式
7能提供插入检查检验结果功能
8病历数据与处方、检查报告等数据全院一体化管理
9病历具有分块安全控制机制和访问日志
10有法律认可的可靠电子签名
11能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中
12对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制
4、护理系统
1可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理
2入院评估记录在医院统一医疗数据管理体系中管理
3书写入院评估时有智能模版
4有患者检查等跟踪
5对高风险医嘱执行时有警示
6有护理计划模版并可按时间提醒
7护理记录生成与临床路径相衔接可与医师医嘱紧密结合
8具有分块安全控制机制和访问日志以保障分组护理时信息的安全性
9有法律认可的可靠电子签名
10系统能够根据体征数据自动完成设定的护理评估
11配血、血液使用记录、输血反应等数据纳入医院统一医疗记录系统
12系统中在各个环节有根据患者体征、基本情况、检验结果、诊断等进行用血安全检查监控环节出现不符合安全条件时自动给出警示
13对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制
5、护理监护系统
1监护过程的异常情况能够记录并报警
2能够提供1种以上风险评分功能
3监护获得的生理参数能够自动进行自定义的评分计算处理根据知识库提供评估分析并给出警示
4具有根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行检测结果分析的知识库
5对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制
6、手术系统
1根据检验结果和知识库对高风险手术能给出警示
2具有对手术全过程显示与跟踪功能
3对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制
7、药品管理系统
1药房能够调用患者基本情况、体征、药敏数据
2能够实时进行药物之间、药物与诊断的检查
3具有处方评价抽查、记录工具对发生的用药差错能够记录
4药品知识库能够全面对药品使用进行检查与提示
5门诊药房能够跟踪患者治疗周期的药品使用情况能够调取既往药品使用数据进行药品使用核查
6药品检查能够利用诊断、检验结果结合知识库提供比较全面的核查与提示
7住院药房能够根据临床路径进行药品的准备
8、电子病历
1可进行病历内容检索
2病房病历有法律认可的可靠电子签名
3能够将临床路径有关内容自动融合到病历中
4对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制
9、Pacs系统、检查系统
待解决问题
1建立全院统一的检查安排表并支持自动预约。
2提供检查执行状态可实时查看接口
3临床医生查看报告时提供能够显示测量结果参考范围功能
4能自动安排检查时间
5可根据检查内容生成注意事项并与临床沟通
6检查安排数据可被全院查询
7能够提供全院检查安排表供门诊或病房进行预约安排处理
8能够实时掌握患者在其他检查和治疗部门的状态
9可结合其他部门检查、治疗安排、智能提示并动态安排检查顺序
10记录检查结果时具有自动判断知识库如心电图分析、心脏超声测量值计算处理、判断测量结果与正常值关系等
11知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示
12检查数据记录过程有查询和跟踪工具
13检查全过程数据记录有智能化的核对与查错功能具有防止患者、检查数据、
图像不对应的自动核查策略与手段
14书写报告过程中有智能提示检查报告内容有可定义格式与模板
15报告书写环境中有查询与引用临床信息、其他科室信息工具
16具有法律认可的可靠电子签名
17检查报告有安全控制机制与访问日志
18具有图像质控功能
19有完整的数据访问控制体系支持指定用户、指定患者、指定检查的访问控制
20图像产生过程、图像质控、图像重现均有跟踪与管理
21提供图像注释说明记录并能够与临床科室共享
22历史图像完成数字化处理
23对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制
10、Lis系统
1临床科室有与实验室共享的标本字典并具有采集要求提示与说明
2标本采集可根据检验知识库进行核对防止标本差错
3能够提供与患者用药、生理周期、检验项目等相关联的自动核对避免获得不正确标本
4检验结果作为医院整体数据管理体系内容可达到CDA标准L3
5有结合临床诊断、药物使用、检验结果数据进行结果核对分析的知识库并能够提供相关提示
6能够根据检验结果、历史检验情况自动进行报告是否需要人工审核的判断可根据性别、年龄、诊断、历史检验结果等情况自动给出检验结果性质的判断
7对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制
11、血库管理系统
1库存血液情况供全院共享
2血库能够查询和统计住院患者血型分布情况
3具有根据住院患者血型分布情况提供配置血液库存的知识库和处理工具
4可按照住院患者情况动态调整库存血液配置或根据血液配置提示临床科室适当调整手术安排
5配血、血液使用记录、输血反应等数据纳入医院统一医疗记录系统
6能够查询到临床医疗数据、检验数据
7用血整个过程有完整记录
8系统中在各个环节有根据患者体征、基本情况、检验结果、诊断等进行用血安全检查监控环节出现不符合安全条件时自动给出警示
9对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制
12、麻醉系统
1可提供1种以上自动风险评分功能
2在麻醉过程中出现危急生理参数时根据知识库进行自动判断并给出提示
3对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制
13、病历归档系统
1对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制
2全部医疗记录和图像形成统一管理体系能够集中长期存储一般现在时基本用法介绍
【No. 1】一般现在时的功能
1.表示事物或人物的特征、状态。
如：
The sky is blue.天空是蓝色的。
2.表示经常性或习惯性的动作。
如：
I get up at six every day.我每天六点起床。
3.表示客观现实。
如：
The earth goes around the sun.地球绕着太阳转。
一般现在时的构成
1. be动词：
主语+be（am,is,are）+其它。
如：
I am a boy.我是一个男孩。
2.行为动词：
主语+行为动词（+其它）。
如：
We study English.我们学习英语。
当主语为第三人称单数（he, she,it）时，要在动词后加"-s"或"-es"。
如：
Mary likes Chinese.玛丽喜欢汉语。
【No. 2】一般现在时的变化 1. be动词的变化。
否定句：
主语+ be + not +其它
如：
He is not a worker.他不是工人。
一般疑问句：
Be +主语+其它。
如：
-Are you a student?
-Yes. I am. / No, I'm not.
特殊疑问句：
疑问词+一般疑问句。
如：
Where is my bike?
2.行为动词的变化。
否定句：
主语+ don't（ doesn't ） +动词原形（+其它）。
如：
I don't like bread.
当主语为第三人称单数时，要用doesn't构成否定句。
如：
He doesn't often play.
一般疑问句：
Do（ Does ） +主语+动词原形+其它。
如：
- Do you often play football?
- Yes, I do. / No, I don't.
当主语为第三人称单数时，要用does构成一般疑问句。
如：
- Does she go to work by bike?
- Yes, she does. / No, she doesn't.
【No. 3】特殊疑问句：
疑问词+一般疑问句。
如：
How does your father go to work?
动词+s的变化规则
1．一般情况下，直接加-s，如：
cook-cooks, milk-milks
2.以s. x. sh. ch. o结尾，加-es，如：
guess-guesses, wash-washes, watch-watches, go-goes 3．以“辅音字母+y”结尾，变y为i, 再加-es，如：
study-studies
一般现在时用法专练
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