病历冠心病.docx
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病历冠心病
住院病历之迟辟智美创作
科别:
内科住院号:
201
姓名:
XXXXX籍贯:
XXXXXX
性别:
男出身:
1963年12月13日年龄:
50岁
民族:
汉现住址:
杭后
婚姻:
已工作单元:
无
职业:
无入院日期:
2013年6月7日上午11时0分
病史陈说者:
自己病历完成日期:
2013年6月7日
可靠水平:
可靠过敏史:
无
主诉:
反复心悸、胸闷2年,加重一周.
现病史:
患者于2年前无明显诱因呈现心悸、胸闷症状,在巴市医院检查确诊为冠心病,确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗,症状好转.近一周生气后复发心悸、胸闷症状,今日为求系统方便治疗,故入我院求治.以“冠心病”收入院.患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食差,二便正常.既往史:
既往冠心病史2年,腰椎间盘突出3年.否认有肝炎、结核等沾染病史.无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史.系统回顾
呼吸系统:
无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、冷汗史.
循环系统:
胸闷、气短,偶有心前区疼痛、呼吸困难,无咳嗽、咯血,无水肿、腹水、肝区疼痛.无风湿热等病史.
消化系统:
食欲差、无反酸,无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史,无发热与皮肤巩膜黄染,无体力、体重的改变,无口腔疾病,上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响.
泌尿生殖系统:
无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史,尿量和夜尿量如常,尿的颜色淡黄色,无尿潴留及尿失禁等,无腹痛,无放射痛,无咽炎、水肿、出血.
血液系统:
无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋凑趣肿年夜、肝肿年夜、脾肿年夜、骨骼痛史.
内分泌及代谢系统:
无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史,无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变,无发育畸形、性功能改变、第二性征变动及性格改变.
神经精神系统:
无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神紊乱史.
肌肉骨骼系统:
四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍,无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史,无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪.
个人史:
出身原籍,生活条件一般,无疫水疫区涉入史.无烟酒嗜好,否认吸毒史.
婚育史:
已婚,21岁结婚..生育1男2女均体健.
家族史:
否认家族沾染性、遗传倾向性疾病史.
体格检查
一般情况:
体温:
36.5℃,脉搏:
88次/分,呼吸:
20次/分,血压:
140/90mmHg.发育正常,营养欠佳,体型匀称型,神志清楚,自动体位,面色红润,步态平稳,对答切题,体检合作.
皮肤:
皮肤:
无苍白、潮红、发绀、黄染、色素冷静,皮肤湿度如常、弹性可,无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕,毛发分布正常.
淋凑趣:
全身或局部浅表淋凑趣{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿年夜,及压痛.
头部
头颅:
年夜小、形状正常,无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕,头发量、色泽、分布如常.
眼部:
眉毛无脱落,睫毛无倒生,双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全.眼球无突出、凹陷,运动自如,结膜无充血、水肿、苍白、出血点,巩膜瓷白色,角膜透明,两侧瞳孔等年夜等圆,左直径3mm,右直径3mm,对光反射灵敏,调节与辐辏反射灵敏.
耳部:
耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力双侧正常.
鼻部:
无鼻翼煽动,畸形、阻塞、分泌物、鼻衄,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,副鼻窦区无压痛.
口腔:
口唇红润,无疱疹、皲裂、溃疡,有龋齿、义齿、缺牙,无残根,齿龈无肿胀、出血及溢脓,舌质红,未见镜面舌、舆图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌,伸舌居中,舌肌无震颤,口腔粘膜无溃疡、充血,咽后壁无淋巴滤泡增生,扁桃体无肿年夜及脓性分泌物,软腭运动对称,悬雍垂居中.
颈部:
对称,活动自如,颈无抵当,无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿年夜、结节、触痛及血管杂音.
胸部
胸廓:
胸廓如常,无肋间隙增宽或变窄.弹性可,无压痛,两侧运动对称,无静脉曲张及压痛,双侧乳头对称.
肺脏
视诊:
呼吸运动两侧对称,节律规则.
触诊:
两侧呼吸动度相等,语颤对称,无胸膜摩擦感、皮下捻发感.
叩诊:
两肺呈清音,两侧肺下界在年夜致相同.
听诊:
正常呼吸音,两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音.
心脏
视诊:
心尖搏动位置、范围如常,心前区无异常搏动、隆起.
触诊:
心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5cm处,无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感.
叩诊:
心浊音界正常.锁骨中线距离前正中线8cm.
听诊:
心率88次/分,心律齐,未闻及杂音,无心音分裂、第三、四心音及杂音,无心包摩擦音.
血管
桡动脉:
脉搏频率88次/分、节律、强度两侧对称,无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌.
周围血管征:
无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动.
腹部
视诊:
腹部平坦,两侧对称,无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕.
触诊:
腹柔软,无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动,肝、脾、胆囊未触及肿年夜和疼痛,肝颈静脉回流征阴性,墨菲氏征阴性,肾脏无触痛,各输尿管点无压痛.
叩诊:
呈鼓音,肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性.
听诊:
肠鸣音无增减,胃区无振水音,未闻及血管杂音.
肛门及外生殖器:
无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘,直肠指诊未查,尿道口无溃疡、糜烂
及分泌物.
脊柱及四肢
脊柱生理弯曲,无压痛、叩击痛,肋脊角无压痛,叩击痛,四肢无畸形,无杵状指(趾)、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩,关节无红肿.无畸形及运动障碍.
神经系统:
生理反射存在,病理反射未引出,未见病变.
辅助检查:
心电图示:
心肌缺血
病例摘要:
(专科情况)反复心悸、胸闷2年,加重一周
诊断:
冠心病
诊断依据:
1.反复心悸、胸闷2年,加重一周
2.既往冠心病史2年
处置原则:
1.扩张冠脉,改善心肌供血
2.坚持情绪稳定,支持治疗
3.完善相关检查
医师:
2013-6-7
首次病程记录
科别:
内科住院号:
入院时间:
2013年5月15日11时0分
姓名:
XXX性别:
X年龄:
65岁
主诉:
反复心悸、胸闷2年,加重一周.
现病史:
患者于2年前无明显诱因呈现心悸、胸闷症状,在巴市医院检查确诊为冠心病,确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗,症状好转.近一周生气后复发心悸、胸闷症状,今日为求系统方便治疗,故入我院求治.以“冠心病”收入院.患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食差,二便正常.既往史:
既往冠心病史2年,腰椎间盘突出3年.否认有肝炎、结核等病.无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史.查体:
T36.5℃P88次/分R20次/分BP140/90mmHg,发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,查体合作.皮肤湿润,弹性可,无水肿及黄疸,未见皮疹及出血点,毛发分布无异常.浅表淋凑趣未触及肿年夜及压痛.头颅无畸形及肿块.睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等年夜等圆,对光反射存在.耳无畸形,外耳道无分泌物.双侧乳突无压痛,双耳听力正常.鼻无畸形,通气好,无分泌物,各鼻副窦均无压痛.口唇无发绀,齿龈无出血及溢脓.口腔粘膜无出血点及溃疡,咽不充血,扁桃体不年夜.颈软对称,无颈静脉怒张及异常搏动,甲状腺不年夜,气管居中.胸廓两侧对称,无局部突出及凹陷,未见胸壁静脉曲张.两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽或变窄.两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感.两肺正常呼吸音,未闻及干湿性啰音.心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界不年夜,心率88次/分,律齐.心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音.腹平坦,对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起.腹壁柔软,无压痛及反跳痛,无振水音.胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及.肝浊音界存在,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛.肠鸣音正常,未闻及血管杂音,外生殖器及肛门未查.脊柱弯曲度正常,无畸形活动自如.无压痛及叩击痛.四肢发育正常,无肢体活动障碍.
诊断:
冠心病
诊断依据:
1.反复心悸、胸闷2年,加重一周
2.既往冠心病史2年
3.心电图示:
心肌缺血
鉴别诊断:
诊断明确无需鉴别.
处置原则:
1.扩张冠脉,改善心肌供血
2.坚持情绪稳定,支持治疗
3.完善相关检查
医师:
2013-5-15
病程记录
2013年05月16日8时
患者晨起精神可,诉偶感心悸、胸闷症状,肢体力弱,查体无特殊,化验回报示血糖,肝功,正常,血脂偏高,嘱其继续降脂口服治疗,并注意饮食控制,治疗不变,同前,观察病情.
刘春梅
2013年05月19日8时
晨起患者生命体征平稳,心悸、胸闷症状改善较好,查体未见明显异常,继续目前扩冠、活血化瘀改善心肌供血治疗,观察病情.
2013年05月22日刘春梅
起患者生命体征平稳,心悸、胸闷症状改善较好,查体未见明显异常,继续目前扩冠、活血化瘀改善心肌供血治疗,观察病情.
刘春梅
2013年05月24日
起患者生命体征平稳,未曾呈现心悸、胸闷症状,查体未见明显异常,现患者病情已明显好转,其家属要求出院,请示上级医师同意出院,于今日给予患者规画出院.
刘春梅
出院小结
患者XXX,女,65岁.主因:
“反复心悸、胸闷2年,加重一周”入院
现病史:
患者于2年前无明显诱因呈现心悸、胸闷症状,在巴市医院检查确诊为冠心病,确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗,症状好转.近一周生气后复发心悸、胸闷症状,今日为求系统方便治疗,故入我院求治.以“冠心病”收入院.经扩张冠脉,改善心肌供血,完善相关检查,对症治疗9天后,患者症状改善较好,主动要求出院,予以批准.
住院日期2013-05-15-----2013--05-24
出院诊断:
冠心病
出院医嘱:
继续口服药物治疗,随诊.
医师:
2013-5-24
入院病人病情交待
住院号:
科
别
内科
姓名
XXX
性别
女
年龄
XX岁
入院
时间
13\5\9
11AM
床号
简要病情介绍(包括症状、体征、医技检查):
主因“反复心悸、胸闷2年,加重一周”入院,查体:
血压:
140/90mmHg.既往冠心病史2年,心电图示:
心肌缺血.
入院诊断:
冠心病
诊疗计划:
1.扩张冠脉,改善心肌供血
2.坚持情绪稳定,支持治疗
3.完善相关检查
病程中可能发生的问题及处置法子:
1、病情加重如脑梗、脑出血、心绞痛、心梗、心衰等.
2、药物过敏、输液反应致休克.
3、如有上述情况发生我院会积极抢救,请上级医师会诊,或转上级医院就治.
患者或家属签字
对以上事项,XXX医生已交待清楚,对可能呈现的意外情况或并发症,
我们暗示理解并同意配合诊疗,与患者关系为.
家属签字:
责任医生:
XXX2013年5月15日
第1次出院总结
姓名:
XXX性别女年龄65岁科别内科病室
入院日期:
2013年5月15日出院日期2013年5月24日共住院9日
入院病情摘要及入院诊断:
主因“反复心悸、胸闷2年,加重一周”入院.现病史:
患者2年前无明显诱因呈现心悸、胸闷症状,那时在巴市医院检查确诊为冠心病,口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗,好转.近一周生气后呈现,心悸、胸闷症状加重,今日为求系统方便治疗,故入我院求治.以“冠心病”收入院.查体:
血压:
140/90mmHg.既往冠心病史2年.
病程与诊疗结果:
(包括症状体征及各种主要检查静态变动第)
经积极扩张冠脉,改善心肌供血等药物治疗9天,患者症状改善较好,无明显症状和阳性体征,主动要求出院,予以批准.
出院诊断:
冠心病
并发症、后遗症:
无
手术名称、手术日期效果:
药物过敏:
无注明药物:
出院时情况:
全愈、好转√、基本缓解如故、恶化、死亡、未治、转院、自动出院
出院医嘱:
(包括劳动鉴定)继续口服药物治疗,按期复查.
门诊随访要求:
不适随诊
特殊检查编号:
X线号病理号心电图号
超声波号内窥镜号其他功能科号
附注如系死亡病例,在病程与诊疗结果栏内注明抢救情况,死亡日期及死因.
主治医师XXX住院医师XXX