19面瘫周围性面神经炎临床路径.docx
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19面瘫周围性面神经炎临床路径
面瘫（周围性面神经炎）中医临床住院路径
一、面瘫（周围性面神经炎）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：
第一诊断为面瘫急性期（TCD编码：
BNV120）。
西医诊断：
第一诊断为周围性面神经炎（ICD-10编码：
G51.802）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：
参照普通高等教育“十五”国家级规划教材<针灸学>（石学敏主编中国中医药出版社，2007年）
（2）西医诊断标准：
参考普通高等教育“十五”国家级规划教材<神经病学>第五版（王维治主编，人民卫生出版社，2004年）。
2.疾病分期
（1）急性期：
发病1-10天
（2）恢复期：
发病11-180天
（3）后遗症期：
发病180天以后
3.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科写作组面瘫（周围性面神经炎）诊疗方案”面瘫（周围性面神经炎）临床常见证候：
风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证、气虚血瘀证
（三）治疗方案的选择及依据
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科写作组面瘫（周围性面神经炎）诊疗方案”
1、诊断明确，第一诊断为面瘫（周围性面神经炎）。
2、患者适合中医治疗。
（四）标准住院日为≤40天。
（五）进入路径标准
1、第一诊断必须符合面瘫（TCD编码：
BNV120）和周围性面神经炎（ICD10编码：
G51.802）的住院患者。
2、患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）检查项目
1.血常规、尿常规、便常规
2.神经系统检查
3.必要时可申请其他项目
（八）治疗方案
1．针灸治疗：
采用循经与面部局部取穴针灸治疗。
2.辩证选择口服中药汤剂
3.其他疗法：
艾灸、拔罐、TDP照射等。
（九）完成路径标准
1.临床症状消失或明显好转，面肌功能障碍恢复或大部分恢复
2.症状总积分较治疗前下降30%以上
（十）有无变异及原因分析
1．治疗期间合并其他疾病，需要其他特殊治疗，退出本路径。
2.因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。
（十一）疗效评价
痊愈：
症状完全消失，面肌功能恢复正常外观动态与静态完全与健侧相同
显效：
症状基本消失，外观大致正常
无效：
症状、体征无变化。
二、面瘫（周围性面神经炎）中医临床住院路径表单
适用对象：
第一诊断为面瘫（周围性面神经炎）（TCD编码：
BNV120；ICD10编码：
G51.802）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
初诊日期：
年月日时分标准门诊治疗周数：
３―５周
日期
门诊第1天
门诊第2-１０天
主要诊疗工作
□询问病史与体格检查
□通过四参合诊，完成中医辨证
□完成初步诊断，确定治疗方法
□开据化验单及辅助检查申请单
□完成首次门诊病史
□与患者及家属沟通，交代病情及注意事项
□根据病情变化调整治疗方案
□疗效评价
□完成复诊记录
重点医嘱
门诊医嘱:
□传染性疾病筛查
□明确面瘫分级、分期
□针刺+红光治疗
□辩证，口服汤药治疗
□指导患者调整心理状态，注意饮食等
门诊医嘱:
□继续急性期治疗
□检查患者面部表情肌恢复情况以选穴治疗
□指导患者用姜片外敷患侧面部主穴
病情变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
医师
签名
日期
门诊第11-25天
门诊第26-40天
主要诊疗工作
□恢复期，调整治疗方案
□四诊合参，辩证指导治疗
□疗效评价
□完成复诊记录
□检查患者是否已痊愈
□根据病情调整治疗
□对于顽固性面瘫进行特殊治疗
重点医嘱
门诊医嘱:
□针刺+电针治疗
注：
检查患者面部表情肌，以随时调整针刺穴位
□配合艾灸治疗（必要时）
□指导患者配合治疗
门诊医嘱
□仔细检查患者面部是否已恢复
□已经明显好转可巩固治疗
□制定随访计划
□无明显好转的顽固性面瘫继续治疗
□配合按摩
□辨证分型，口服汤药治疗
病情变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
医师
签名
附件：
针灸临床常见证候诊疗常规（2010年11月修订）
面瘫（面神经麻痹）诊疗常规
【概述】
面瘫，即面神经麻痹。
临床上分为周围性面瘫与中枢性面瘫两大类,两者在病因和症状表现上有一定区别。
此处只讨论周围性面瘫,以口、眼向一侧歪斜为主要症状,中医称为本病可发生于任何年龄,以春秋两季发病较多。
本病多由正气不足,经脉空虚,卫外不固,风邪乘虚入中经络,导致气血痹阻,面部脉络，经筋失养以致肌肉纵缀不收而发面瘫。
现代医学认为,本病可因风寒导致面神经血管痉挛、缺血、水肿,使面神经受压,神经营养缺乏，甚至引起神经变性而致病,亦有因病毒感染引起非化脓性炎症所致者。
至于脑中风引起的中枢性面瘫与本病病理不同,但可参照本病治法进行治疗。
【诊断】
本病种参照中国中医药出版社出版，王启才主编的《针灸治疗学》中面瘫的诊断标准，以及人民卫生出版社，王维治主编的《神经病学》第五版教材中特发性面神经麻痹的诊断标准，进行中西医诊断。
症状：
发病突然，病前多有面部受凉、吹风或外感病史；往往晨起洗漱时发现口角流水，或进食时食物积于齿龈之间，或因说话不便、闭目不全被他人发现患病。
部分患者耳后、耳内乳突区域或和面部轻度疼痛或和麻木感及汗出减少。
体征：
病侧面部表情肌瘫痪，表现为：
眼睑闭合不全，或和泪液分泌减少；皱额、蹙眉均不能或不全；鼻唇沟平坦，口角下垂或张口时被牵向健侧；病侧角膜反射消失；示齿、鼓腮、撅嘴、吹哨任意一项不能或不全；可有舌前味觉障碍。
听觉过敏或听觉障碍。
具有上述典型症状，不能皱眉，且兼有示齿、鼓腮、撅嘴、吹哨任意一项不能或不全，即可诊断为特发性面神经麻痹。
定位诊断标准：
面神经管中，鼓索支与镫骨肌支之间受损。
临床表现：
面肌麻痹，舌前2/3味觉丧失，涎腺分泌功能障碍。
面神经管中，镫骨肌支和膝状神经节之间受损。
临床表现：
面肌麻痹，舌前2/3味觉丧失，涎腺分泌功能障碍，听觉过敏。
【临床表现】
以口眼歪斜为主要特点。
常在睡眠醒来时发现一侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，额纹消失，眼裂变大，露睛流泪，鼻唇沟变浅，口角下垂歪向健侧，病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊；部分患者初起时有耳后疼痛，还可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失，听觉过敏等症。
病程迁延日久可因瘫痪肌肉出现挛缩，口角反牵向患侧，甚则出现面肌痉挛，形成“倒错”现象。
肌电图检查多表现为单相波或无动作电位，多相波减少，甚则出现正锐波和纤颤波。
病理学检查示面神经麻痹的早期病变为面神经水肿和脱髓鞘。
1.风寒证：
见于发病初期，面部有受凉史，舌淡、苔薄白，脉浮紧。
2.风热证：
见于发病初期，多继发于感冒发热，兼见舌红、苔薄黄，脉浮数。
3.气血不足：
多见于恢复期或病程较长患者，兼见肢体困倦无力，面色淡白，头晕等症。
【治疗方法】
针灸基本治疗
治则：
活血通络、疏调经筋，针灸并用，平补平泻。
处方：
以面颊局部和足阳明经腧穴为主。
阳白颧髎颊车地仓翳风合谷
方义：
面部腧穴可疏调局部经筋气血，活血通络；合谷为循经远端选穴（面口合谷收），与近部腧穴翳风相配，疏风通络。
风寒证：
祛风散寒。
加风池；
风热证：
疏风泻热加曲池；抬眉困难加攒竹；鼻唇沟变浅加迎香；人中沟歪斜加水沟；颏唇沟歪斜加承浆；气血不足：
补益气血、濡养经筋。
加足三里。
操作：
面部穴位均用平补平泻法，恢复期可加灸法；在急性期，面部穴位手法不宜过重，肢体远端的穴位用泻法且手法宜重；在恢复期，合谷行平补平泻法，足三里行补法。
中药治疗
以牵正散为主方加减：
僵蚕10g白附子10g全蝎10g。
风寒证：
加羌活10g防风10g。
风热证：
加连翘15g公英30g等。
气血不足：
加生芪30g当归15g白芍15g等。
我院特色针灸方法：
采用王居易经络诊察方法查到异常经络。
1、急性期治疗（发病1-10天），以阳明、少阳经脉为主。
穴位：
上星、阳白、头维、下关、颊车、地仓、风池、翳风、迎香、合谷、外关。
针具：
采用长度为0.5～1寸毫针。
手法：
行提插捻转轻揉手法，患者无明显针感。
行针时间：
30分钟。
治疗时间：
隔日一次，3-5次为一疗程。
2、恢复Ⅰ期治疗（发病10-45天），以阳明、少阳、太阳为主。
穴位：
同上，可加四白、颧髎、足三里、三阴交。
针具：
采用长度为1～1.5寸毫针。
透针者2～4寸毫针。
手法：
针刺深度可较前加深。
行提插捻转轻揉手法，患者可有明显针感。
发病15天以上者，若面肌仍无恢复，行透针平刺，地仓透颊车。
留针时间：
30分钟。
隔日一次，5次为一疗程。
3、恢复Ⅱ期（45-70天）以及后遗症治疗，以阳明、少阳、太阳经远端压痛取穴为主。
阳明经常见压痛点：
曲池、三间；内庭、足三里；
少阳经常见压痛点：
支沟、中渚、会综；足临泣、侠溪；
太阳经常见压痛点：
阳谷、阳溪、支正；昆仑、绝骨；
腹针疗法治疗：
中脘、下脘、气海、关元、商曲、天枢、滑肉门、大横。
火针治疗：
用特制细火针进行局部及外关合谷穴处点刺。
其他外治疗法
面瘫在针灸治疗过程中，由于每位患者的体质不同，往往临床会出现虚实夹杂之症，故在治疗中，可根据不同体质进行不同方法的治疗。
灸法：
气虚者可用神阙（灸），用炒盐将肚脐填平，上盖姜片，用大艾柱灸数十壮或百壮，并灸气海、关元。
穴位贴敷疗法：
根据病人的体质不同，配制益气活血通络、化痰通络、温阳通络的穴位贴敷的巴布剂，进行脐疗和局部腧穴的贴敷治疗。
疗效评定标准
参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》和HouseBrackmann（H-B）面神经功能分级系统,结合Portmann简易评分法评分以拟定最终疗效。
（王声强,白亚平,王子臣.周围性面神经麻痹的临床评估及疗效判定标准方案（草案）[J].中国针灸,2006,26（11）:
829-832.孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[S].北京:
人民军医出社,1998:
198.HouseJW.Facialnervegradingsystems[J].Lanyngoscope,1983,93（8）:
1056-1069.）
面肌功能评分
患者初次就诊及结束治疗时均作评分记录面肌功能评分
患者初次就诊及结束治疗时均作评分记录。
评分标准按Portmann简易评分法,即以面部六组表情肌的自主运动打分,用皱眉、闭眼、动鼻翼、吹口哨、用力微笑、鼓腮吹气6个动作来表示。
运动时与健侧对比,基本相同记3分,减弱记2分,微弱运动记1分,完全不能运动记0分。
最后加安静时印象分,即面部对称2分,稍不对称1分,明显不对称0分。
总分20分。
同时根据治疗前后评分按如下公式计算改善率[7]。
为改善率=（治疗后评分－治疗前评分）/（20－治疗前评分）×100%。
治愈面瘫症状消失,眼睑闭合良好,口角无歪斜,面肌功能恢复正常,左右对称。
对应面肌功能改善率达100%。
显效症状基本消失,患侧面肌感觉及运动功能恢复较好,面肌运动轻度减弱或有轻微感觉障碍,功能基本正常。
60%≤改善率＜100%。
好转症状和体征基本消失,面肌功能部分恢复正常。
25%≤改善率＜60%。
无效在常规疗程内症状和体征无改善。
改善率＜25%。
康复与护理
（一）康复治疗
患者坐位，医者以拇指指腹点按双侧风池穴，用泻法，以局部有明显酸胀感为宜；点按合谷穴2分钟，用补法；点按太冲穴，用泻法。
点揉患者鱼腰、丝竹空、瞳子髎、太阳穴各一分钟，用补法；点按牵正穴2分钟，用泻法；点揉翳风穴2分钟，用补法；将拇指尖端按在地仓穴上，食指尖端按在颊车穴上，两指同时对捏1—2分钟。
面肌功能训练方法:
（1）抬眉运动。
有节律地、用力将双眉抬起;
（2）闭眼运动。
有节律地用力挤眼使上下眼睑闭合;（3）鼓腮运动。
闭住双唇,有节律的鼓起双腮,使之不漏气;（4）吮嘴运动。
用力吸吮双颊使嘴噘起呈O形,两颊内陷;（5）浴面运动。
搓热双手,双掌进行面颊部、眼部、额部按摩。
（二）护理
1、情志护理
大多数患者起病突然,因外貌的改变、语言障碍、进餐困难、社会能力下降、担心疾病预后等多方面的原因而产生焦虑、恐惧、忧郁、紧张心理,因此,护理人员应根据不同年龄、文化程度、病情轻重有针对性地耐心向患者解释本病的病因、病程、疾病的预后,同情、关心病人,以缓解患者紧张、恐惧心理,增强战胜疾病的信心,以最佳的心理状态积极主动配合治疗。
2、眼部护理
患者因眼睑闭合不全或不能闭合,使角膜长期外露,易感染、损害角膜,因此,应加强眼部护理,减少用眼。
急性期注意休息,尽量避免外出,必要时戴太阳镜,同时滴一些有润滑、消炎、营养作用的滴眼液,睡觉时涂抗生素眼膏,盖无菌纱块。
3、面部护理
用温湿毛巾热敷面部,患侧作环行按摩,按压人中、阳白、四白、地仓、颊车、听会等穴。
教会患者自行对镜做皱额、闭眼、吹口哨、示齿等动作,每日2~3次,每次4~8min。
4、饮食调护
患者因咀嚼不便,进食量减少,可造成潜在的营养失调,故应加强饮食护理,鼓励患者进食,将食物放在健侧舌后方,细嚼慢咽,少食多餐,根据患者的体质合理调配饮食,以清淡、易消化的软食为主,多食粗粮、新鲜水果、蔬菜、动物内脏、瘦肉、骨头汤、鱼类、豆类等。
避免辛辣、生、冷、硬等刺激性强的食物,餐后加强口腔护理,将残留于口腔中的食
物全部清出并清洗口腔。
5、健康指导
（1）保持心情舒畅、劳逸结合、睡眠充足
（2）忌用冷水洗脸、避风寒,注意避免空调、电扇直吹身体
（3）外出时轻柔面部、耳后、颈部,增强御寒能力
（4）合理安排工作、学习、生活,调整饮食,避免不良因素的刺激
（5）告知患者本病的常见诱因（掏耳朵、剔牙、饮酒、生气、劳累、受凉等）,并指导患者掌握一些家庭护理常识,以达到更好地配合治疗的目的。
面瘫疗效评估
面瘫发病率高，若不医治及时，往往容易留有后遗症，严重的影响人的美观，给患病者造成了巨大的心理压力。
2009年我们病房共收治患者18例，痊愈2例，痊愈率11.11%，好转15例，好转率83.33%。
风寒型6例，风热型8例，气血双亏3例，其它1例。
门诊面瘫治疗人次5508次，治愈率60.12%。
好转率87.55%。
面瘫是我科优势病种，患者多是以门诊形式就诊，门诊急性期患者较多，治愈率较高。
中医治疗难点分析及解决难点的思路与措施
面瘫是针灸临床的常见病，多发病。
由于该病严重的影响了人的整体形象，患病后病人心理负担较重，往往怕恢复不了，而影响病人的情绪。
该病能否恢复，与病变的部位有十分重要的关系，若病变部位位于镫骨肌支和膝状神经节之间受损，同时出现带状疱疹（即Hunts综合征）者，或者患病者存在高血压、糖尿病等其他基础病，或发病时而后压痛明显，也不能寐者，或发病时患侧面部浮肿者，均恢复较慢，或留有后遗症。
进一步研究，若病变部位位于镫骨肌支和膝状神经节之间受损，同时出现带状疱疹（即Hunts综合征），耳后疼痛明显者，采用中西医结合的方法，即激素与针灸联合应用治疗。
发病时耳后压痛明显，夜不能寐者，采用中药与针灸联合应用的方法进行治疗，针刺方法上阻止耳后疼痛治疗的主要目的。
可采用循经取穴法。
如取外关穴，实者泻之，虚者补之。
或者患病者存在高血压、糖尿病、有感染性疾病等其他基础病。
在治疗基础病的基础上治疗原发病。
发病时患侧面部浮肿者，往往与湿有关，需辨明湿热还是脾虚，湿热者要用泻，可放血，脾虚者要用补脾利湿之法，可针药并用，亦可加火针治疗。
总之，常见病中的难治点，在于临床认证，主要是把握住个体的差异，及早入手，注重个体化的治疗，就会减少其后遗症的发生。
临床诊疗规范化，是我们提高疗效的途径，只有系统观察病例，才能得出客观的依据。
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