外科病例分析题.docx

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外科病例分析题

病例摘要：

男性，49岁，因骤发剧烈腹痛、伴腹胀、恶心、呕吐一天，急诊入院。

患者于当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，疼痛较重时伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。

随后腹痛迅速扩散至全腹，并呈持续性、刀割样剧烈疼痛，向后背部放射。

发病以来未曾排便或排气，由于惧怕疼痛，不敢翻身，不敢深呼吸，更不敢压迫腹部。

12小时前腹痛加重，并出现烦躁不安，呼吸不畅，伴体温升高遂来急诊。

3年前单位体检时发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。

既往无类似腹痛，无溃疡病史。

入院查体：

T38.9℃，P110次／分，R32次／分，BP112／84mmHg。

急病容，右侧卧位，皮肤及巩膜无黄染，头颈心肺（—），全腹膨隆，未见胃肠型或蠕动波，触诊全腹明显肌紧张，广泛压痛，反跳痛。

肝脾触诊不满意，肝浊音界位于第六肋间，移动性浊音（±）。

肠鸣音弱，未闻及。

实验室检查：

Hb96.1g/L，WBC18．8×109/L，AST212U/L，BUN9.8mmol/L，TBIL85μmmol/L，DBIL54μmol/L，血钙0.8mmol/L。

卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。

B超检查：

肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×3cm大小，壁厚0.4cm，内有多个强光团，回声后有声影，胆总管直径1.0cm，胰腺形态失常，明显肿大，胰头、胰体部更为显著，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

问题：

1、初步诊断及诊断依据

2、主要的鉴别诊断

3、所需要的进一步检查

4、治疗原则

分析步骤：

1．初步诊断及诊断依据本例为急腹症，根据病史和检查，初步印象是急性胰腺炎，并发急性弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻，伴有胆囊炎、胆石症。

实际上可能是胆源性胰腺炎。

其诊断依据是：

（1）有急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心、呕吐和发热等，急性胰腺炎的表现。

（2）检查显示全腹肌紧张，压痛，反跳痛，并有可疑腹水征（移动性浊音），为胰腺炎继发腹膜炎的表现。

（3）WBC升高达近18．8×109/L，而血钙下降血钙0.8mmol/L，也是重症胰腺炎的表现。

（4）影像学检查所见①腹平片有肠淤张及腹水表现，可由胰腺炎引起；②B超示胰头体部肿大，周围有炎性积液。

胆囊壁增厚，内有结石。

（5）发病以来未曾排便或排气，卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。

肠鸣音弱，未闻及。

是麻痹性肠梗阻的表现。

2．鉴别诊断主要与其他类似的急腹症相鉴别。

（1）上消化道穿孔可有急性腹痛及腹水。

（2）急性胆囊炎原有胆囊结石史。

（3）急性肠梗阻要与腹膜炎引起的肠淤张、积液相鉴别。

3．进一步检查

（1）血尿淀粉酶一般均上升，个别严重、坏死腺体过多时可不升高。

（2）腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定若淀粉酶升高，对诊断胰腺炎有很大帮助。

（3）腹部CT检查可见胰腺形态及周边积液情况，协助诊断并可据以制定治疗方案。

4．治疗原则

（1）禁食，经鼻胃管持续胃肠减压，既可减轻腹胀，又能减少胰液分泌，减缓病情。

（2）适当应用抗生素（防治感染）及生长抑素类制剂（减少胰液分泌）。

（3）密切观察病情，一般多用非手术治疗方法，控制病情。

若有感染征象时，可手术探查，并选用恰当的术式。

病例摘要：

男性，27岁，因急性腹痛1天半，急诊入院。

患者于36小时前突然发作腹痛，遍及全腹，尤以右下腹为甚，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为暗绿色液体，以后呕吐物有粪臭味。

近两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发热。

两年前曾因急性阑尾炎穿孔作过阑尾切除术。

入院检查：

急性病容，神智清楚，BP100／60mmHg，P132次／分，T37.6℃，皮肤无黄染，显干燥，弹性差，心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，可闻气过水音。

X线腹部透视有多个液平面。

实验室检查：

Hb160g/L。

WBC10.5×109／L。

问题：

5、初步诊断及诊断依据

6、主要的鉴别诊断

7、所需要的进一步检查

8、治疗原则

分析步骤：

1．诊断及诊断依据这是一例急腹症，从所供给的资料得出初步诊断是：

急性肠梗阻，（机械性，粘连性，低位）。

其诊断依据是：

（1）急性阵发性腹痛，伴有肠鸣，是急性机械性肠梗阻的表现。

（2）腹胀、呕吐，后期呕吐物有粪臭味，是低位肠梗阻的表现。

（3）停止排便排气，有可能是完全性肠梗阻。

（4）有腹部手术史，是引起粘连性肠梗阻常见的原因。

（5）腹透有多个液平面，也是肠梗阻的表现。

2．鉴别诊断主要需与类似症状的急腹症相鉴别。

（1）急性胃肠炎，也有腹痛、呕吐等症状，一般腹胀不十分明显，可有腹泻。

（2）输尿管结石，可引起右下腹痛，但是发作性，持续时间不会太长。

（3）其他外科急腹症如消化道穿孔，胆囊炎胆石症等，亦应想到，予以鉴别。

3．进一步检查

（1）尿常规及沉渣镜检，用以除外尿路结石。

（2）B超，用以除外胆道结石，胆囊炎和尿路结石等。

（3）血酸碱度及电解质含量，以协助制定治疗方案，输液种类与量等。

4．治疗原则

（1）禁食留置鼻胃管持续胃肠减压，是处理肠梗阻的最基本要求，可减轻腹胀和胃肠膨胀，减轻肠损伤。

（2）输液纠正脱水及酸中毒，为手术做好准备。

（3）手术治疗病人无缓解的趋向，有较明确的病因，需手术探查松解粘连、解除梗阻。

病例摘要：

男性，18岁，农民，左季肋部外伤后9小时，口渴、心悸、烦躁2小时。

患者今日清晨骑车时，被迎面而来的拖拉机撞伤左季肋部，当时疼痛剧烈，即至当地医院就诊。

胸部X线平片证实有左侧肋骨骨折，卧床休息和局部固定后自觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。

4小时前起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴，烦躁。

入院查体：

T37.6℃，P110次／分，R22次／分，BP90／60mmHg。

神志清，颜面、结膜明显苍白，心肺（—），左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有反跳痛明显，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。

实验室检查：

Hb82．0S／L，册C9．0X1旷／L。

问题：

9、初步诊断及诊断依据

10、主要的鉴别诊断

11、所需要的进一步检查

12、治疗原则

分析步骤：

1．诊断及诊断依据这是一例腹部闭合性损伤病人，初步印象是①脾破裂，腹腔内出血；②肋骨骨折。

其诊断依据是：

（1）左季肋部外伤史，撞击较重，相当于脾脏部位，有淤血斑。

（2）胸片证实有左侧肋骨骨折，而易伤及其深部的脾脏。

（3）腹痛遍及全腹，伴有头晕、心悸、口渴、烦躁等失血性休克的早期表现。

（4）有全腹压痛、反跳痛和可疑移动性浊音等腹腔内出血的体征。

2．鉴别诊断与本病有类似表现的胸、腹部闭合性损伤应鉴别的有：

（1）单纯肋骨骨折及胸腹壁软组织挫伤。

（2）其他腹腔脏器损伤如实质性脏器损伤—肝；空腔脏胎损伤—小肠，甚或胃、结肠等。

（3）胸壁或胸腔内血管损伤导致的血胸等。

3．进一步检查根据上述初步诊断与鉴别诊断，尚应进行下述检查：

（1）腹部B超检查以了解肝、脾形态，有无损伤及腹腔内有无血液或血肿块及其位置等。

（2）腹部平片，观察有无膈下游离气体，与空腔脏器损伤相鉴别。

（3）胸部平片了解肋骨骨折情况，并检查有无胸腔积液。

（4）腹腔穿刺若抽出不凝血液，可协助确诊。

4．治疗原则

（1）严密观察病情，复查血红蛋白、脉搏和血压，作好术前准备，必要时输血。

（2）由于本例病人已有休克前期表现多需手术、开腹探查、行脾切除术。

病人较年青，条件许可时可试行脾裂口缝合或脾部分切除术。

病例摘要：

男性，36岁，因右下胸及上腹部挫伤6小时，急诊人院。

患者于6小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。

2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。

既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。

入院查体：

T38℃，P102次/分，R22次/分，BP118／76mmHg。

神志清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺（—），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+），肠鸣音甚弱。

实验室检查：

Hb92g/L，WBC12×109/L。

腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液气平面。

B超提示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。

问题：

13、初步诊断及诊断依据

14、主要的鉴别诊断

15、所需要的进一步检查

16、治疗原则

分析步骤：

1．诊断及诊断依据本例为腹部闭合性损伤。

最可能是肝破裂致腹腔内出血。

其诊断依据是：

（1）右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右上腹持续疼痛，并向肩部放射，为膈肌受刺激的表现。

（2）有腹膜刺激体征和移动性浊音，均提示腹腔内出血。

（3）口渴、心悸、脉搏增快，血红蛋白偏低均是失血表现。

（4）腹部B超提示肝膈面有损伤，腹腔内有积液。

2．鉴别诊断涉及胸腹部闭合损伤需鉴别的有：

（1）单纯腹壁和胸壁挫伤，未涉及腹内脏器。

（2）其他腹内脏器损伤①空腔脏器损伤：

如胃、十二指肠或胆囊；②实性脏器损伤，主要是脾脏。

（3）血胸也可有失血的症状。

3．进一步检查

（1）腹腔穿刺或灌洗，从抽出血液观察是否不凝的血性液、是否含有胆汁，可协助确诊是否肝破裂出血。

（2）必要时可作CT检查。

4．治疗原则

（1）出血病人应注意观察病情发展，必要时输血，作好术前准备。

（2）急诊开腹探查止血、缝合肝裂口，清除腹腔内积血。

病例摘要：

女性，21岁，12小时前被木柱撞击腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重。

患者12小时前乘坐拖拉机时，撞车，被木柱击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，遂来院就诊。

入院查体：

T37.6℃，P80次/分，R20次/分，BP118/78mmHg。

神志清，查体合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。

实验室检查：

Hb120g/L，WBC11×l09/L；腹部平片：

膈下未见明显游离气体；B超见肠间隙增宽。

腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。

问题：

17、初步诊断及诊断依据

18、主要的鉴别诊断

19、所需要的进一步检查

20、治疗原则

分析步骤：

1．诊断及诊断依据这是一份腹部闭合性损伤病例，诊断有一定的难度，但据以下分析，仍应考虑到是肠管（小肠）破裂：

（1）腹中部直接受力的外伤史，并有脐周伤痕，此处为小肠所在处。

（2）外伤初期疼痛缓解后6小时，腹痛腹胀再次逐渐加重，可能为肠内容溢出后，导致腹膜炎的表现。

（3）全腹有腹膜炎的腹膜刺激体征（压痛和明显的反跳痛）。

（4）腹腔穿刺抽出液体，不能除外有肠内容。

2．鉴别诊断

（1）其他腹内空腔脏器破裂如胃、结肠破裂等，其表现相似。

（2）单纯腹壁损伤不伴有腹内脏器损伤。

（3）肝、脾等腹内实质性脏器损伤，形成挫伤或血肿等。

3．进一步检查

（1）重复腹腔穿刺，并作穿刺液常规检查和镜检。

（2）腹腔灌洗检查，在溢出液较少时，仍可检查出。

4．治疗原则

（1）开腹探查，以明确诊断及时处理。

（2）视肠管损伤情况，行破裂肠管壁缝合或肠段切除吻合术。

（此例病人开腹控查，腹腔内有少量黄绿色含肠液的腹水，小肠有多发损伤、裂口，逐一修复缝合，术后顺利康复。

）