新压疮风险评估与报告制度.doc

新压疮风险评估与报告制度.doc

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压疮管理小组职责

一、职责：

1、在护理部的领导下进行管理工作。

2、督促所负责病区护理人员认真执行各项压疮护理措施，防止护理因素导致的压疮发生，负责本病区压疮的监控与记录。

3、负责院内各病区的压疮访问及指导疑难伤口的处理。

4、科室申报难免压疮，压疮管理小组在24小时内查看病人，本着实事求是的原则，确认是否为难免压疮，提出进一步的防治措施。

5、Ⅲ期以上压疮应于24小时内查看，必要时拍下创面情况留取资料，积极主动进行压疮相关的教学。

6、对护理人员进行压疮相关知识培训，积极推广已得到证实的压疮护理方法。

7、收集所负责病区有关压疮护理方面的问题及信息。

压疮风险评估与报告制度

1、对所有新病人必须进行皮肤评估。

2、对于病情危重、生活不能自理的患者，应仔细交接，认真评估患者皮肤情况,高危者填写《压疮凤险评估表》，将评估分值写在入院评估单上，护理措施写在护理记录单上。

3、对高危压疮、难免压疮、压疮患者，应在入院、转入或发生压疮24小时内填写上报表，并由护士长或责任护士评估签名后及时上报压疮管理小组。

当班护士在护理记录单上详细记录。

4、院内发生的压疮及护理难度大的压疮24小时内上报护理部。

5、难免压疮的认定：

存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项，并取强迫体位，严格限制翻身的情况下。

需经压疮管理小组成员会诊认定。

6、未及时上报者按护理部规定对个人、护士长及科室进行相应处罚。

7、积极采取护理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

压疮风险评估与报告流程

新入院病人

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全面评估皮肤

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高危患者填写压疮风险评估表

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报告护士长审阅并签字

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上报压疮管理小组

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Ⅲ期以上或较复杂的伤口于24小时内赶到科室查看，其余伤口不定期抽查

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提出指导意见，并在压疮上报表上签字

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每周进行伤口评估

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患者出院后，将压疮报告单上交压疮管理小组，科内留存根

预防压疮的护理规范及措施

评估患者发生压疮的危险因素，使用压疮危险因素评估表评估患者，对压疮易患部位重点评估，评分低于20分应采取如下预防措施。

1、保护皮肤，避免局部皮肤长期受压。

鼓励和协助患者至少2小时翻身1次，侧卧位时背部垫软枕支撑身体；保护骨隆突处，可用减压贴或水胶体敷料保护局部皮肤；避免拖、拉、拽等粗暴动作，防止损伤皮肤；对长期卧床者，垫气垫床，床头抬高<30度，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激。

及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物的刺激，对于大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理，腹泻患者及时清洗肛周皮肤，局部可涂鞣酸软膏或纳米银抗菌凝胶，避免粪液刺激引起皮肤破溃，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

3、促进皮肤血液循环。

可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处和已发红的皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。

4、改善机体营养状况.。

对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时进行胃肠外营养。

5、对患者及家属开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。

6、严格执行交接班制度，班班床头交接。

7、按要求实施压疮上报、登记、追访等工作。

压疮护理常规

（一）压疮定义：

压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者符合剪切力或摩擦力的导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性组织。

（二）压疮分期及处理

分期

临床表现

处理措施

可疑深部组织损伤期

完整的皮肤出现局限的色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。

与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷。

采取减压措施早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。

Ⅰ期

皮肤完整，出现局限性红斑区，压之不褪色。

临床上皮肤完整但发红，有的局部疼痛、变软或硬，与周围的组织相比，发热或冰凉。

悬空受压处，避免再度受压，可使用薄型水胶体敷料。

Ⅱ期

部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，或呈现为一个充血性水疱。

临床上可看到擦伤、水泡、浅的火山口状伤口等。

注意保护创面，促进上皮生长。

可采取湿润疗法，如水胶体敷料，或将局部清洁消毒后喷以上皮因子。

Ⅲ期

失去全层皮肤组织，可见皮下组织，骨、肌腱或肌肉尚未暴露。

临床上可有不规则形状的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可有潜行、深洞，可有坏死组织及渗出，但伤口基底部基本无痛感，可见深的火山口状伤口。

清创，分泌物行细菌培养，保持引流通畅，控制感染。

可采用银离子敷料抗感染，水凝胶自溶性清创，藻酸盐吸收渗液。

感染伤口禁用密闭性敷料。

Ⅳ期

失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉和/或支撑结构（筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。

临床上可见肌肉或骨暴露，可有坏死组织，潜行、深洞、渗出液等。

措施同Ⅲ期，大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，一缩短压疮病程，减轻患者痛苦。

不可分期

失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）的腐肉和或痂皮覆盖。

只有腐肉或痂皮充分剥落，才能肯定真正的深度和分期。

根据情况选择清创或者保留干痂，创面处理同溃疡期。