《非药品类易制毒化学品生产经营申请书》.docx
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《非药品类易制毒化学品生产经营申请书》
附件 1
申请编号:
受理编号:
申请日期:
受理日期:
非药品类易制毒化学品
生 产、经 营 申 请 书
申请事项:
第一类第二类第三类生产经营
许可备案许可证变更
申请单位
经 办 人
联系电话
传真
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
1
填写说明
表 1 申请单位基本情况表
表 2 生产许可(备案)申请表
表 3 经营许可(备案)申请表
表 4 变更申请表
表 5 审查意见表
表 6 提交材料清单
表 7 生产单位生产条件情况表
表 8 经营单位经营条件情况表
表 9 生产单位主要设备情况表
表 10 易制毒化学品仓储设施情况表
表 11 污染物处理设施情况表
表 12 易制毒化学品管理制度情况表
注:
表 1~表 6 为基本表,表 7~表 12 为可调表。
2
填 写 说 明
“““
一、本申请书封面“申请编号”、申请日期”、受理编号”、受理日期”和“表 5、审查意
见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写,本申请书的其他内容由
非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明:
(一)表 1~表 6 为基本表,各地使用时不应更改表中的项目设置;表 7~表 12 为
可调表,各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
“
(二)生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时,在申请书封面上
标识“第一类”、生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表 1、表 2、表 6、表 7、表 9、表
10、表 11、表 12 进行填报;
“
生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时,在申请书封面
上标识“第二类”或“第三类”、生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表 1、表 2、表 6、表
12 进行填报;
“
经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时,在申请书封面上标识
“第一类”、经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表 1、表 3、表 6、表 8、表 10、表 12 进
行填报;
“
经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时,在申请书封面
上标识“第二类”或“第三类”、经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表 1、表 3、表 6、表
12 进行填报;
““
生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时,在申请
书封面上标识“第一类”、生产”或“经营”、许可证变更”的方框中打“√”并使用表 1、表
4、表 6 进行填报;
三、本申请书表格的填写方法:
本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本,字迹要清晰、工整。
3
(一)表 1、申请单位基本情况表
申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。
1.“名称”栏,填写工商登记名称;“地址”栏,填写工商登记地址。
2.“原许可证编号”栏,由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药
品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写。
3.“法定代表人或主要负责人”栏,如果申请单位是法人单位,填写法定代表人姓
名;如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。
4.“企业类型”栏,按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注
册类型的规定》(国统字〔1998〕200 号)的规定,填写企业登记注册类型。
5.成立日期”栏,填写生产或经营单位批准成立的日期。
6.经营场所”和“储存设施”栏,仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写,其中的
“地址”栏按所在地的实际地址填写。
(二)表 2、生产许可(备案)申请表
1.“产品名称”栏,应填写该产品符合《非药品类易制毒化学品分类和品种目录》的
名称。
2. “产量”栏填写申请许可品种的产量或填写要求备案品种的产量。
3. “主要流向”栏,填写产品的主要销售流向、用途。
申请单位依据实际情况,主要
销售流向可以填写本市(地)、本省(市);属于销往外省(市)的,应填写具体省(市)或地
区名称;属于出口的,应填写出口的国别或地区;用途可以填写自用、购买方生产某类
产品、转销等。
4. “现有生产能力”栏,填写生产装置现有的设计生产能力。
(三)表 3、经营许可(备案)申请表
1.“品名”栏,应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品的分类和品种目
录》的名称。
2. “销售量”栏,填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。
3.“主要流向”栏,填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。
主要销售流向的
填写同上述表 2;用途可以填写购买方生产某类产品、转销等。
4. “经营方式”栏填写申请许可或备案的经营方式,如批发、零售或分销网点的说
4
明。
(四)表 4、变更申请表
填写变更前后法定代表人或主要负责人姓名,变更前后单位名称,变更前后许可
或备案的易制毒化学品名称及数量。
备案单位重新办理备案手续时,也需填写该表相应内容。
(五)表 5、审查意见表
1.“审查意见”栏,可填写分级审查各级的意见,并署本级公章或负责人签字。
2. “证书颁发部门意见”栏,填写是否给予颁发许可证或备案证明的决定,并由主
要负责人或其授权人签字后,填写日期,并加盖公章。
(六)表 6、提交材料清单
填写申请许可或备案时提交材料的名称和序号。
(七)表 7、生产单位生产条件情况表
由生产单位根据《易制毒化学品管理条例》对本单位生产条件进行概述,其中“提
交材料编号”栏,填写表 6 中提交材料的序号。
其中“3.环境突发事件应急预案结构情
况”,是指对该预案包括的主要内容方面进行概述,如是否有指挥、执行机构设置与职
责,预防措施,应急响应和应急保障措施,后期处置程序等内容。
(八)表 8、经营单位经营条件情况表
由经营单位根据《易制毒化学品管理条例》对本单位经营条件进行概述,其中“提
交材料编号”栏,填写表 6 中提交材料的序号。
(九)表 9、生产单位主要设备情况表
1.本表主要填写反应器、换热器、塔器、分离器、重要储罐、重要机泵及其它独特
设备等;压力容器类别的填写以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 表示,非压力容器不填写;选购的定型通用设
备可只填写制造单位名称及有无符合的资质栏,非标设备须同时填写设计单位名称及
有无符合的资质,自制设备应注明“自制”并说明与国家有关规定的符合情况。
2.“属于淘汰设备的情况”栏,填写列入国家《淘汰落后生产能力、工艺和产品的目
录》等有关规定中的设备的情况,包括设备名称、数量、已用年限等。
(十)表 10、易制毒化学品仓储设施情况表
填写生产、经营单位的易制毒化学品仓储设施有关的情况。
5
(十一)表 11、污染物处理设施情况表
填写易制毒化学品生产过程中产生的污染物的处理设施情况。
(十二)表 12、易制毒化学品管理制度情况表
填写本单位各易制毒化学品管理制度的要点,如名称、目录等。
6
申
请
单
位
基
本
情
况
名称
地址
邮政编码
电子邮箱
原许可证(备案证明)编号
法定代表人或主要负责人
企业类型
成立日期
从业人员人数
技术/销售、管理人员人
数
上年固定资产净值(万元)
上年销售收入(万元)
仅
经
营
单
位
填
写
经营场所
地址
产权
储存设施
地址
产权
储存能力(吨)
申
请
单
位
意
见
本单位在申请书中所填内容是真实的,并对此及其后果负责。
主要负责人(签字):
(公章)
年 月 日
表 1、申请单位基本情况表
7
序
号
产品名称
产量(吨/
年)
主要流向
备注
现有生产能
力(吨/年)
上年度产量
(吨)
许可
注:
第一类非药品类易制毒化学品生产单位,在标识“许可”的方框中打“√”;第二、三类非药品类易制毒化学品生产单位,在标识“备
案”的方框中打“√”。
8
序
号
品名
销售量
(吨/年)
备案
主要流向
备注
上年度销售
量(吨)
经营方式
许可
注:
第一类非药品类易制毒化学品经营单位,在标识“许可”的方框中打“√”;第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位,在标识“备
案 ”的方框中打“√”。
9
内容
事项
变更前
变更后
备注
法定代表人或
主要负责人
单位名称
地 址
许可范围变更
序
号
变更前
变更后
备注
品名
数量(吨
/年)
主要流向
品名
数量(吨
/年)
主要流向
表 4、变更申请表
10
审
查
意
见
证
书
颁
发
部
门
意
见
负责人(签字):
(公章)
年 月 日
表 5、审查意见表
11
序号
提交材料名称
备注
表 6、提交材料清单
12
序
号
生产条件要素
内容
提交材
料编号
1
工商营业执照编号及主要生产
范围
2
危险化学品安全生产许可证编
号及危险化学品登记证编号
3
环境突发事件应急预案结构情
况
4
易制毒化学品主要生产工艺、
设备及流程方框图
5
单位生产组织结构图,主要生
产、技术岗位名称、数量,各级、
各部门安全生产责任制,岗位
安全生产操作管理制度等情况
6
法定代表人或主要负责人和技
术、管理人员具有安全生产有
关知识考核情况
7
法定代表人或主要负责人和技
术、管理人员具有易制毒化学
品有关知识考核情况
8
法定代表人或主要负责人和技
术、管理人员无毒品犯罪记录
的说明以及出具证明材料的单
位名称
9
符合规定的易制毒化学品产品
包装和使用说明书情况
表 7、生产单位生产条件情况表
注:
已取得危险化学品生产企业安全生产许可证的单位,免填第 1、5、6 项内容。
表 8、经营单位经营条件情况表
13
序
号
经营条件要素
内容
提交材
料编号
1
工商营业执照编号及主要经
营范围
2
危险化学品经营许可证编号
3
经营场所面积,是否固定;经
营场所属于租赁的,是否有
书面租赁合同
4
销售方式(直销、代销,批发、
零售)情况;若存在分销机构,
说明其机构设置和管理情况,
以及代理商的资质和分布情
况
5
法定代表人或主要负责人和
销售、管理人员具有易制毒
化学品有关知识考核情况
6
法定代表人或主要负责人和
销售、管理人员无毒品犯罪
记录的说明以及出具证明材
料的单位名称
7
符合规定的易制毒化学品产
品包装和使用说明书情况
注:
已取得危险化学品经营许可证的单位,免填第 1 项内容。
表 9、生产单位主要设备情况表
14
序
号
设备名称及规格型
号
数
量
压力
容器
类别
设计或制造单位情况
提交材
料编号
单位名称
有无符
合规定
的资质
属于淘汰设备的情况
主要设备是否符合国家标
准及相关规定的自我评价
表 10、易制毒化学品仓储设施情况表
15
序
号
项目
内容
提交材
料编号
1
库房或仓储场所建筑面积,
储存的易制毒化学品名称
及数量
2
同库储存的其他化学品名
称、数量
3
库房或仓储场所有无符合
规定的隔离措施,安全、防
盗措施及监控设施等情况
4
储罐(容器)名称、容积、
数量及储存的易制毒化学
品名称
5
仓储设施是否符合国家标
准及相关规定的自我评价
6
其他需要说明的事项
表 11、污染物处理设施情况表
16
序
号
项目
内容
提交材
料编号
1
生产易制毒化学品产生
的主要污染物以及国家
规定的排放标准
2
污染物处理的工艺流程
简述
3
污染物处理的设施 、设
备简述
4
污染物排放时的实际浓
度
5
其他需要说明的事项
表 12、易制毒化学品管理制度情况表
17
序
号
项目
内容
提交
材料
编号
1
易制毒化学品销售管理制
度要点
2
易制毒化学品出入库管理
制度要点
3
易制毒化学品各级责任人、
各部门责任制要点
4
易制毒化学品进货、采购
管理制度要点
5
易制毒化学品半成品管理
制度要点
注:
易制毒化学品经营单位免填第 5 项。
18