医保工作制度.docx

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医保工作制度

标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

医保工作制度

医保工作制度

一、医保办工作制度

1、医保办在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行区、市的各项政策规定。

2、根据市、区医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。

按新政策要求，随时调整相关规定。

3、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。

对内协调和相关科室的全面工作（病房、药房、信息科、财务科、药械科等）。

4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定。

有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。

5、结合医院医保总额控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。

定期检查相关政策的落实和执行情况。

6、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。

做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。

7、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。

8、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。

二、医保管理工作制度

根据市、区医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

　　1、认真核对病人身份。

首先由首诊医生核实身份，在门诊病历上如实记录病史。

住院后医保办工作人员不定期对参保住院病人进行稽查，再次核实病人身份或外伤性质，严禁挂床住院，弄虚作假。

遇就诊患者与就医记录册身份不符合时，首诊医生告知患者不能以医保卡上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；其中自杀、斗殴、吸毒、酗酒、交通意外、工伤、生育及职业病等住院者，均不享受医保刷卡结算。

　　2、严格执行《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在自费项目同意书上签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

　　3、严格按照《处（急）方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

4、病历书写须规范、真实、准确、及时。

完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

　　5、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。

（控制自费药使用）。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

　　6、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。

　按疾病目录进行审批，不能报销的疾病做好病人告知工作。

严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

　7、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。

由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

　　8、全体员工通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时进行院内组织学习。

　　9、信息科要妥善维护软件；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。

三、医保处方管理制度

1.医院电子处方的开具，药品的调剂、保管的相关人员必须严格执行《处方管理办法》相关内容的规定。

2、处方使用电子处方，项目应完整，正确。

门诊处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，分别标明甲乙类及自费药物，并有医师签名。

如需更改，医师必须在更改处签名。

3、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。

4、每张西药处方限5个品种；中成药处方限3个品种；急诊用量限3天；西药、中成药用量限5天；中药汤剂用量限7天；门诊慢性病用量限2周。

5、毒、麻、限剧药品处方实行电子手工双处方，在完成电子处方后，应再用钢笔书写毒、麻、限剧药品专用处方笺，用量不得超过规定的常用量。

毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。

6、处方当日有效，若超过期限或超过15日量须经医师重开处方方可调配。

7、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。

一般处方保存一年备查，麻醉药品处方医生在完成电子处方同时出具手工处方，麻醉处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。

四、医疗服务收费管理服务制度

为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，特制定本制度。

1、医疗服务收费公示

（1）严格执行市物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。

（2）利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及常用药品价格，主动接受社会监督。

（3）医疗服务项目及常用药品公示时，必须公示项目名称（药品名称、规格、剂型）、计价单位及价格。

（4）药品、医疗服务项目价格变动时，应及时调整相应的公示项目价格，确保医院药品及医疗服务项目价格的准确性。

2、医疗服务收费查询

（1）设立门诊、住院部价格信息查询触摸屏。

（2）在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式，公示常用医疗服务项目及药品价格，以供患者查询。

（3）为满足病人需求，方便患者查询，收款处及临床科室均提供医疗费用查询服务，耐心解答患者咨询。

（4）医院实行首问负责制，导诊护士有义务向患者提供药品、医疗服务价格、查询服务窗口及查询电脑位置；患者入院时，责任护士须向患者告知医疗费用查询方式。

（5）为方便、快捷地做好医疗费用查询工作，财务科等有关科室将努力为患者提供方便。

4、医疗服务收费责任追究

（1）适用的范围：

为本院所提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价格和行为。

（2）列入责任追究范围的行为：

1）自立服务项目或自定价格标准。

2）擅自提高或降低医疗服务价格标准。

3）重复收费、无医嘱记录收费。

4）超医嘱内容、范围和时间收费。

5）同一服务项目分解为若干项目收费。

6）超越湖北省价格规定“除外内容”规定的范围，擅自增加卫生材料品种和服务内容并收费。

7）药品和医用消耗材料不按规定加价。

8）可重复使用的医用材料按一次性材料收费。

9）属自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费；或虽然征得患者或家属同意，但相关收费不纳入医院财务统一管理的行为。

10）擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策。

11）使用医用高值耗材（≥5000元），未征得患者同意的收费。

（3）责任追究

医院对相关科室的违规行为，按下列原则追究责任：

1）凡因科室收费核对不准确，造成多收、漏收、少收等现象，引发患者投诉的，科室应立即予以纠正，全额退回多收费用。

2）凡因相关人员工作责任心、业务能力影响，以及科室自作主张而产生的串项收费、分解收费及降低标准收费等医疗收费违规行为，经查实认定后，应立即纠正并全额退回多收金额，原则上由科室承担相应费用，并追究当事人的责任。

3）由于网络信息系统的原因，造成误收费用，由网络中心立即整改，并作为月考核依据，按医院有关规定，对相关人员进行处罚。

五、参保人住院使用自费项目管理制度

根据《鄂州市城镇职工基本医疗保险管理办法》、《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的各项规定，对参保病人使用自费项目制订以下制度：

1、在为参保人提供医疗服务的过程中，应尽可能使用社会医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。

2、在为参保病人提供社会保险支付范围外的医疗服务时，严格履行“告知”义务，应明确具体自费项目和费用，征得病人或其家属同意，并签字确认。

3、需要签字确认的自费项目有：

（1）提供超过标准的借床费

（2）未经同意准入的诊疗项目（包括大型医疗设备检查治疗项目及特殊材料等）

（3）使用《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》外药品

六、门诊刷卡工作人员职责

1、挂号窗口计算机操作员应先后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。

刷卡操作时要保证对卡操作后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

3、负责核查医保病人的真实性，发票上病人签好全名。

4、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时信息科，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

5、当日工作完成后，应及时粘贴好发票，汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时存交银行，医保刷卡金额汇总单和发票核对一致月底交医保科上报。

七、离休干部就医管理制度

1、离休干部应严格遵守三个目录的管理规定.确因病情需要,超出三个目录规定范围以及一次性收费在200元以上的检查费用,患者个人一律自费10%,市医疗保险经办机构报销90%.

2、离休干部到定点医疗机构就医,必须持《鄂州市离休干部医疗证》和《专用处方》,接诊医生应先验证.后处置,所发生各项费用中需报销部分均由定点医疗机构垫付,并填写费用清单,由患者本人签名,本人不能签字的,由主治医生和患者成年直系亲属共同代签.凡未经签名的医药费用,市医疗保险经办机构不予支付.

3、特殊病人必须到指定科室就诊，只能使用与疾病相关的医保范围的药物。

一般病情处方量严格控制在7天以内的药物剂量。

病情严重者,处方量严格控制在15天以内的药物剂量。

4、离休干部实行定额包干.超过部分,定点医院和市财政局各负担50%.

5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。

八、参保职工重症慢性病病人就医管理制度

1.重症慢病门诊治疗采取定点就诊.定药施治.定量供药.定时治疗和定额管理等措施.

2.重症慢病门诊治疗定额标准为:

癌症300元/月;高血压III期150元/月;中风后遗症150元/月;冠心病150元/月；重症糖尿病150元/月;慢性肾功能衰竭透析1200元/月;肾移植抗排1000元/月;重症肝炎200元/月;若参保职工患两种以上重症慢性病,其医疗费定额标准取其中最高的一种慢性病医疗费.

3.参保职工患以上重症慢性病,门诊医疗费在定额标标准以内的,个人自付40%,统筹基金报销60%（参保补充医疗保险和大额医疗保险的统筹基金报销比例分别各提高20%）.当月医药费未达到定额标准的,其差额部分不结转使用;超过定额标准的,由个人自付.

4.重症慢性病患者的门诊医疗费每季度由市医疗保险经办机构审核报销一次.

5.重症慢性病患者的门诊医疗费用不在个人帐户中列支,但纳入本人12个月内统筹基金支付医疗费累计额.

6.重症慢性病患者在定点医疗机构发生的门诊医疗费用从个人帐户中支付,超支自理.

九、医疗保障管理规章制度和相应保障措施

1充分发挥医院医保管理委员会的监督指导作用，研讨制定具体工作细则，提高医保工作质量及水平。

2制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法、医保科有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行，负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期抽查，考核，监测和分析。

4规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按照医保协议规定履行相应权利和义务。

5严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

6采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院，分解住院，挂床住院和其他不正当医疗行为，确保医疗保险药品备用率达标。

7做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。

8及时做好协调工作，加强医院医保信息、财务、物价部门与医保相关部门的对口联系和沟通。

9定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解，及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

10加强医疗保险的宣传，解释，正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作正常开展。