第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进四.docx

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第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进四

第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（四）

二十八、病历（案）管理

评审标准

评审要点

3.28.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

3.28.1.1

按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科（室）。

【C】

设置病案科（室），配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员＜50%。

【B】符合“C”，并

配设计算机系统等相应的设施、设备。

【A】符合“B”，并

由取得医疗、护理或管理中级以上级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。

3.28.1.2

制订病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。

并对相关人员进行培训与教育。

【C】

1.有病案工作制度和人员岗位职责。

2.有病案工作流程。

3.建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

4.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。

【B】符合“C”，并

1.有人员培训的规划。

2.有参加病案专业继续教育的记录。

3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

2.相关职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。

3.28.2门诊、急诊、抢救、留观、住院病历书写符合《病历书写基本规范》要求，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。

有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

保护病案及信息的安全，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

3.28.2.1

按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。

【C】

1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

2.保存每一位来院就诊者的基本信息。

【B】符合“C”，并

住院患者的姓名索引：

（1）患者个人的基本信息。

（2）项目包括：

姓名、性别、出生日期（或年龄）。

（3）使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。

（4）联系人、电话、住院科室等详细信息。

【A】符合“B”，并

相关职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

3.28.2.2

为每位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

【C】

1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。

2.为急诊留观患者建立病历。

3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。

【B】符合“C”，并

建立门诊、急诊医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。

【A】符合“B”，并

相关职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

3.28.2.3

为每位住院患者建立并保存病案。

【C】

1.为每位住院患者建立病历，并保存。

2.有唯一识别病案资料的病案号。

3.每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。

4.已建立电子病历的妇幼保健院，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

【B】符合“C”，并

1.在规定时限内为患者及时调取住院病历，保证患者就诊时对所需病案的可及性。

2.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。

3.保证病案的完整性、连续性。

【A】符合“B”，并

相关职能部门有监督，病案管理有持续改进。

3.28.2.4

住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。

【C】

1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。

2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

【B】符合“C”，并

1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合国家卫计委与国际疾病分类规定要求。

2.病案首页中的诊断可在病程、检查化验报告中获得支持依据。

3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物及器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

4.有临床科室自查及相关主管职能部门督查，有整改措施。

【A】符合“B”，并

相关职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。

3.28.2.5

病程记录及时、完整、准确，符合国家卫计委《病历书写基本规范》。

【C】

1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。

2.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。

【B】符合“C”，并

科室质量小组对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。

3.28.2.6

保持病案的可获得性。

【C】

1.保持病案的可获得性。

（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。

（2）病案如果没有其他替代品，如：

影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。

2.有3年病案存放的发展空间。

3.对未归的病案有催还的实际记录。

4.对借阅病案的使用期限和使用范围有明确的规定。

5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科（室）达≥90%。

【B】符合“C”，并

1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科（室）达≥90%。

2.病案科（室）与相关职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科（室）的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。

【A】符合“B”，并

患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科（室）达≥95%，在7个工作日内回归病案科（室）达100%。

3.28.2.7

有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。

【C】

1.病案科（室）工作人员知晓保护病案及信息安全的相关制度有应急预案。

2.有管理制度范与程序，防止病案丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

3.病案科（室）有防盗、防尘、防湿、防霉、防蛀、防高温措施。

4.配置相应的消防器材，消防安全符合规范。

【B】符合“C”，并

科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。

【A】符合“B”，并

相关职能部门履行监管职责，对存在的问题有追踪。

3.28.2.8

有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每位医师。

【C】

1.有《病历书写基本规范》的实施文件，每位医师均能方便获取。

2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。

3.有病历书写的相关培训与训练计划。

【B】符合“C”，并

病历书写作为住院医师、进修生、研究生、实习生岗前培训的主要内容之一，考核合格后方可上岗。

3.28.2.9

有病历质量控制与评价组织。

【C】

1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。

【B】符合“C”，并

各质量管理小组定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。

【A】符合“B”，并

1.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。

2.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。

3.28.2.10

有病案服务管理制度，有借阅、复印或复制病历资料的规定，为本院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。

【C】

1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序，有借阅、复印或复制病历资料的规定。

2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其代理人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。

3.依照法律、法规和规章为患者及其代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。

4.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。

5.履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查职责。

【B】符合“C”，并

1.确定的特定范围内住院病历，借阅、复印或复制病案有批准制度与程序。

2.有院内回避与保护患者隐私的规范与措施。

【A】符合“B”，并

相关职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷。

3.28.3采用国家卫生计生行政部门发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

推进电子病历的建设。

3.28.3.1

采用国家卫生计生行政部门发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9CM-3，对出院病案进行分类编码。

（★）

【C】

1.对出院病案进行疾病分类，编码符合国家规定。

2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。

【B】符合“C”，并

病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。

【A】符合“B”，并

医师熟悉疾病分类与手术操作分类，有本院信息系统的支持。

3.28.3.2

建立出院病案信息的查询系统。

【C】

1.有出院病案信息的查询系统。

2.病案首页内容完整、准确。

3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。

【B】符合“C”，并

查询系统资料完整、功能完善。

（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。

（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。

【A】符合“B”，并

提供3年内完整病案首页信息。

3.28.3.3

电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。

（可选）

【C】

建立电子病历系统。

电子病历系统应符合《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。

【B】符合“C”，并

有基于电子病历的临床信息系统，电子病历系统具备病案质量控制功能。

【A】符合“B”，并

信息系统能满足病案基本信息的采集，医疗保健质量指标数据的统计与分析。

二十九、护理管理

评审标准

评审要点

3.29.1建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

3.29.1.1

建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理。

【C】

1.建立二级（护理部-护士长）护理管理组织，实施护理垂直管理。

2.护理部负责全院护理人员的继续教育与培训。

3.护理部负责全院护理工作的质量管理。

【B】符合“C”，并

护理部负责对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分配。

【A】符合“B”，并

1.二级（院-科室）护理管理组织体系完善，有效运行。

2.与相关科室及职能部门有联系会议或其他协调机制。

3.29.1.2

有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

【C】

1.在机构质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。

2.有质量管理工作制度及年度护理质量工作计划。

【B】符合“C”，并

1.护理质量管理委员会定期召开会议。

2.护理质量工作计划落实到位。

3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。

【A】符合“B”，并

对各科室护理质量管理成效有评价，有再改进的具体措施。

3.29.1.3

按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

【C】

1.按照《护士条例》的规定，制订相关制度，实施护理管理工作。

2.依法执行护理人员准入管理。

【B】符合“C”，并

相关职能部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。

【A】符合“B”，并

相关职能部门对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。

有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。

3.29.2.1

有护士（含助产士）管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责，有聘用护士资质、岗位技术能力及要求，有考评和监督。

【C】

1.有适合本院实际情况的护士管理规定、岗位职责。

2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。

3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。

4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

【B】符合“C”，并

有相关职能部门（人事科、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。

【A】符合“B”，并

对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。

以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。

3.29.3.1

有护理单元护士人力配置的依据和原则，

合理调配护士人力，满足临床工作需要。

【C】

1.护理部管理全院护士，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士。

2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配

3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。

4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。

【B】符合“C”，并

每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。

【A】符合“B”，并

1.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

2.每位护士平均负责病人数≤6人。

3.29.3.2

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。

【C】

1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：

（1）医疗保健一线护士占全院护士总数的比例≥95%；

（2）全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:

1；

（3）手术室护士与手术床之比≥2.5:

1；

（4）母婴同室病房、新生儿病房护床比≥0.6:

1；

（5）NICU、PICU护床比≥1.5:

1；

（6）每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。

2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。

3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。

【B】符合“C”，并

1.病房护士总数与实际开放床位比大于0.5:

1（床位使用率≥93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:

1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，护士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。

2.基于护理工作量配置护士。

【A】符合“B”，并

能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

3.29.3.3

对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。

【C】

1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。

2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案。

3.有紧急状态下护理人力资源调配预案。

【B】符合“C”，并

1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。

2.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。

【A】符合“B”，并

护士由护理部门统一调配，效果良好。

3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

3.29.4.1

建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

【C】

1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险的制度。

3.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

4.绩效考核方案制订应充分征求护士意见。

【B】符合“C”，并

1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。

2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。

3.护士每年离职率≤10%。

【A】符合“B”，并

1.相关职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

2.护士每年离职率≤5%

3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

3.29.5.1

有护士在职继续教育培训和考评。

【C】

1.有护士在职继续教育培训与考评制度。

2.有护士在职继续教育计划，并由护理部和专人负责落实。

3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。

【B】符合“C”，并

1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。

2.常规培训经费列入年度预算。

3.29.5.2

落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。

【C】

1.根据本院功能及需要，培养临床所需的专科护士。

2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。

3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划，并落实。

【B】符合“C”，并

有培训效果的追踪和评价机制。

【A】符合“B”，并

1.取得地市级以上卫生计生行政部门批准的专科护士培训基地的资质。

2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

3.29.6.1

实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

【C】

1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

2.相关人员知晓上述内容并履行职责。

【B】符合“C”，并

1.科室护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。

2.相关职能部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。

【A】符合“B”，并

对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

3.29.6.2

落实护理常规、操作规程等，有相应的监督。

【C】

1.有护理常规和操作规程并及时修订。

2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

3.相关护理人员掌握上述内容并执行。

【B】符合“C”，并

1.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。

2.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。

3.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。

3.29.6.3

有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。

【C】

1.护理人员知晓并掌握危重患者管理制度、护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。

2.密切观察危重患者的病情变化，实施风险评估和安全防范措施。

【B】符合“C”，并

根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。

【A】符合“B”，并

护士依据患者护理需求，掌握风险评估和提供安全防范措施的服务，随机抽查至少三个不同专业类型病区的危重症患者进行证实。

3.29.6.4

有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

【C】

1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

2.护士按照使用制度与操作规程熟练使用胎心监护仪、输液泵、注射泵、心电监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备。

【B】符合“C”，并

对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。

3.29.7根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

3.29.7.1

根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

【C】

1.依据《综合医院分级护理指导原则》及《护理分级》标准的规定，制订本院实施分级护理的制度。

2.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

3.护理人员掌握细化后的分级护理内容，能够充分体现本科室疾病特色。

【B】符合“C”，并

有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

3.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务落实到位，保障措施得力。

3.29.8.1

实施“以服务对象为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

（★）

【C】

根据“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制。

【B】符合“C”，并

责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：

（1）一般资料：

床号、姓名、性别、年龄、主管医师；

（2）主要诊断、第一诊断；

（3）主要病情：

住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；

（4）治疗措施：

主要用药和目的、手术名称和日期；

（5）主要辅助检查的阳性结果；

（6）主要护理问题及护理措施；

（7）病情变化的观察重点。

【A】符合“B”，并

依据患者的个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关的知识，随机抽查至少三个不同专业类型病区危重症和手术患者进行证实。

3.29.8.2

优质护理服务落实到位。

（★）

【C】

1.有优质护理服务规划、目标及实施方案。

2.对护士长有明确考核内容。

【B】符合“C”，并

1护理部有推进开展优质护理服务的保障制度和措施。

2.本院支持保障措施，至少包含以下要求，但不限于

（1）本院消毒供应室/中心能够为病房提供下收下送服务；

（2）病房使用的口服药品、静脉用药等由院方统一配送；

（3）患者陪检（急危重症除外）不需护士负责；

（4）送标本不需护士负责；

（5）院方补充护理辅助用具，方便临床使用。

3.优质护理服务病房覆盖率≥50%。

【A】符合“B”，并

有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%，优质护理服务病房覆盖率80%。

3.29.9建立并落实护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

3.29.9.1

定期进行护理查房、护理病例讨论。

对疑难护理问题组织护理会诊。

【C】

1.有定期护理查房、病例讨论制度。

2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

3.明确护理会诊人员的资质要求。

【B】符合“C”，并

落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题（用近二年数据、案例）。

3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病室、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。

3.29.10.1

有产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。

【C】

1.产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。

2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。

3.护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。

【B】符合“C”，并

1.护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。

2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。

【A】符合“B”，并

对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。

3.29.10.2

产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室护理人员经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。

【C】

1.产房、