口腔门诊病历书写模板乳牙治疗病历书写之欧阳结创编.docx

口腔门诊病历书写模板乳牙治疗病历书写之欧阳结创编.docx

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口腔门诊病历书写模板乳牙治疗病历书写之欧阳结创编

牙龈炎

时间：

2021.02.15

创作：

欧阳班

主诉：

刷牙出血半年

现病史：

患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：

口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。

牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。

诊断：

慢性牙龈炎。

鉴别诊断：

1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；

2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；

3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；

4，爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：

洁治术

处置：

口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：

卫生维护，定期复诊，不适随诊。

牙周炎

主诉：

下前牙松动半年

现病史：

患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：

口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。

龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。

BI4-5°。

下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。

详见牙周检查表。

X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。

诊断：

慢性牙周炎

32-42牙周脓肿

鉴别诊断：

牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：

牙周序列治疗

处置：

口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。

全口喷砂，抛光，上药。

医嘱：

卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。

牙外伤、松牙固定

主诉：

上前牙外伤撞击1小时。

现病史：

患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，牙龈少量出血，感觉患牙有伸长感，松动，咬合疼痛，来院就诊。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：

上颌前牙区牙冠完整。

11松动I°，龈缘少量出血，叩（+），冷热诊反应迟钝。

X：

未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。

诊断：

11牙震荡

治疗计划：

患牙调，松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙髓活力测试，如牙髓病变及时根管治疗。

处置：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，复位患牙，橡皮障隔离。

2-2腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带固定，涂布树脂，光照。

去除橡皮障，调合。

医嘱：

近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。

外伤冠折

主诉：

右上前牙外伤断折伴疼痛2小时

现病史：

患者2小时前不慎摔伤，伤及右上前牙，致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：

12牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。

X线示：

12未见根折影像及其他异常

诊断：

12冠折露髓

治疗计划：

一次性RCT+桩冠修复

处理：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，12碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。

手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。

2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。

根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。

拍术后片恰填。

调颌。

医嘱：

前牙勿咬硬物，观察一周后桩冠修复。

智齿冠周炎

主诉：

左下磨牙后区胀痛一周

现病史：

患者一周前感觉左下磨牙区不适，近三天感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适。

未行治疗，来院就诊。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。

检查：

左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，48部分萌出，冠周牙龈红肿，探诊易出血，盲袋下方可探到阻生的48，袋内有脓液溢出。

X检查：

48垂直阻生影像，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。

诊断：

48 冠周炎；阻生齿

治疗计划：

局部治疗生理盐水及3%双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油。

如形成脓肿及时切开引流。

全身治疗  抗生素应用及全身支持疗法。

待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿

处置：

48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。

局部上碘甘油。

医嘱：

抗炎处理，两日后复诊，不适随诊。

主诉：

冠周炎冲洗后复诊，疼痛减轻

现病史：

冲洗后疼痛减轻，口服消炎药物。

检查：

48牙龈色泽转淡，压痛减轻，盲袋内少量脓性分泌物。

处置：

48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。

局部上碘甘油。

医嘱：

抗炎处理，择期拔除患牙，不适随诊。

主诉：

冠周炎复诊，无疼痛不适，要求拔牙

现病史：

48区域现无不适，要求拔牙

检查：

48部分萌出，冠周牙龈尚可，余未见明显异常。

诊断：

48阻生齿

处置：

48局部消毒后，碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。

起效后切开牙龈，翻瓣暴露牙冠，挺松患牙，拔除，搔刮拔牙窝，置明胶海绵，缝一针，压迫止血。

医嘱：

拔牙后注意事项，一周复诊，不适随诊。

龋齿（浅龋）

主诉：

左下后牙窝沟色黑数年

现病史：

患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。

今来院

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。

检查：

37面窝沟浸墨状改变，卡顿探针，探底质硬。

温测同对照牙。

余未见异常。

诊断：

37浅龋

治疗计划：

树脂充填

处置：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。

调合，抛光。

医嘱：

充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。

龋齿（中龋）

主诉：

左下后牙有洞数月

现病史：

患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。

数月前进食时部分牙体剥脱，可见龋洞，今来院要求充填

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。

检查：

37面可见龋洞，深达牙本质浅层，探底质软，温测同对照牙，冷热诊正常。

余未见异常。

诊断：

37中龋

治疗计划：

树脂充填

处置：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。

调合，抛光。

医嘱：

充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。

龋齿（深龋）

主诉：

右下后牙进食嵌塞痛一周。

现病史：

患者发现右下后牙龋洞数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：

46合面明，龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙，但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

X线示冠部透射影，未达髓腔，根尖未见明显异常。

诊断：

46深龋

鉴别诊断：

1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。

而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。

2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。

而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。

去净腐质时极其敏感。

治疗计划：

树脂充填

处置：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机+慢速球钻去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。

调合，抛光。

医嘱：

充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。

急性牙髓炎

主诉：

左下后牙夜间痛、自发痛3天

现病史：

患者约三天前左下后牙自发性阵发性疼痛，夜间痛明显，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

左下后牙曾有食物嵌入性疼痛，剔除后疼痛立即缓解。

检查：

46合面明显龋洞，近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

X检查：

46冠部透射影像，近髓，根尖及牙周膜尚可。

诊断：

46急性牙髓炎

鉴别诊断：

1、龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

2、三叉神经痛：

它有板击点，很少有夜间发作。

3、急性上颌窦炎：

疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

治疗计划：

根管治疗；充填后做冠修复。

处置：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，46碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。

手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。

2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。

根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。

拍术后片恰填。

医嘱：

根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。

根充后修复

主诉：

根充后一周复诊，修复

现病史：

患者一周前于我院行一次性根充，一周无不适，今来复诊行修复治疗

检查：

46牙稳，暂封良好，叩（-）

治疗设计：

高嵌体或冠修复

处置：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后选择高嵌体修复。

征得患者同意后，牙齿比色，拍照。

去除暂封材料，氯己定窝洞消毒，流体树脂封闭。

嵌体牙体预备，取模，临时嵌体修复。

医嘱：

备牙后注意事项，电联复诊时间。

主诉：

复诊戴牙

检查：

46临时嵌体固位良好。

处置：

去除临时嵌体，试戴瓷嵌体，患者满意后处理嵌体：

氢氟酸酸蚀嵌体表面90s，冲洗吹干，95%酒精内超声震荡90s，吹干。

涂布硅烷偶联剂，热风吹干20s。

牙体处理：

酸蚀剂酸蚀，冲洗干燥，隔湿。

牙体及嵌体涂布粘结剂（义获嘉 VariolinkN系统），双固化水门汀涂布嵌体组织面，安放就位嵌体，粘固，光固化。

调合，抛光，拍照。

医嘱：

戴牙后注意事项，定期复诊，不适随诊。

慢性牙髓炎

主诉：

左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日

现病史：

患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，偶有一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：

36颌面可见一近远中向裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。

诊断：

36牙隐裂，慢性牙髓炎。

治疗计划：

RCT+全冠修复

处理：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。

手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。

2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。

根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封，降合。

拍术后片恰填。

医嘱：

根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。

急性根尖周炎

主诉：

左下后牙肿痛三天。

现病史：

患者左下后牙龋洞数年，无不适感，三天前进食后疼痛，初始咀嚼轻疼痛，现疼痛加重伴肿涨来诊。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：

36龋深及髓，无探痛；松动2度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。

余牙检查无特殊情况。

X线示36冠部透射影像达髓腔，根尖未见明显异常。

诊断：

36急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）

鉴别诊断：

急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：

应急止痛，根管治疗后修复治疗

处置：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，肿胀区切开，大量脓液渗出，冲洗，止血。

去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。

手用K锉+机用镍钛锉预备根管，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗。

丁香油棉球开放。

医嘱：

抗炎药物应用，两日后复诊，不适随诊。

主诉：

开髓后复诊，疼痛消失

现病史：

患者开髓后口服消炎药，疼痛逐渐缓解，现无不适。

检查：

36根尖原肿胀区消肿，无波动感。

36窝洞内少量食物残渣，叩（-），松1°。

根管内无新鲜渗出。

处置：

去除棉球，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，拍试尖片，主尖消毒待用。

810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。

根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。

拍术后片恰填。

医嘱：

根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。

慢性根尖周炎急性发作

主诉：

左上前牙肿痛一周咬合加重三天

现病史：

左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。

近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。

一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。

近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：

22牙色灰暗,近中邻面深龋洞，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（＋＋），一度松动。

对应颊侧粘膜红肿，压痛（＋），触诊有波动感。

拍片示：

2根尖低密度影

诊断：

22慢性根尖周炎急性发作

治疗计划：

22RCT＋冠修复

处理：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，肿胀区切开，大量脓液渗出，冲洗，止血。

去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。

手用K锉+机用镍钛锉预备根管，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗。

棉球开放。

降合。

医嘱：

抗炎药物应用，两日后复诊，不适随诊。

主诉：

开髓后复诊，疼痛消失

现病史：

患者开髓后口服消炎药，疼痛逐渐缓解，现无不适。

检查：

36根尖原肿胀区消肿，无波动感。

36窝洞内少量食物残渣，叩（-），松1°。

根管内无新鲜渗出。

处置：

去除棉球，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，拍试尖片，主尖消毒待用。

810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。

根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。

拍术后片恰填。

医嘱：

根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。

慢性根尖周炎（脓肿）

主诉：

右上门牙反复肿痛半年

现病史：

患者约半年前首次发觉右上门牙牙龈处肿胀，伴咬合不适，口服消炎药物后脓包及痛疼消退。

近半年期间反复肿胀。

约一周前右上门牙再次肿胀疼痛，遂来我院就诊。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

右上门牙约五年前曾有外伤史，疼痛半月，未行其他治疗。

检查：

11牙体色灰，唇侧根尖处可见瘘管，扪痛，叩不适，牙稳。

X线示11根尖周透射影像，直径约0.5*0.5cm。

诊断：

11慢性根尖周脓肿（有瘘型）

鉴别诊断：

1， 与慢性根尖肉芽肿鉴别：

（1），牙龈无瘘管。

（2），X线片显示：

根尖周透影区为圆形，边界较清楚。

3， 与根尖囊肿鉴别：

（1）      X线片显示：

根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；

（2）      开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。

治疗设计：

11根管治疗后冠修复。

处置：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。

手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。

2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。

根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。

拍术后片恰填。

医嘱：

根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。

慢性根尖囊肿

主诉：

左上门牙变色两年

现病史：

患者约十余年前外伤伤及左上门牙，未行治疗，近两年发觉左上门牙色泽转灰，影像美观，遂来院就诊。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：

21冠部未见龋损，牙体色灰黑，冷热诊（—），叩（—），牙齿无松动，X线：

根尖大面积阴影，圆形，约0.7*1cm，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。

诊断：

21根尖囊肿

鉴别诊断：

与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。

无牙龈瘘管2．X示：

根尖周透引区为圆形，边界清楚。

与慢性根尖脓肿相鉴别1。

牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。

2．X示根尖病变不规则，边界不清。

治疗计划：

根管治疗、充填。

复诊视囊肿恢复情况行囊肿切除术及根尖切除术。

处置：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，21碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。

手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。

2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。

根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。

拍术后片恰填。

医嘱：

根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。

贴面修复

主诉：

前牙间隙，影响美观

现病史：

患者自述前牙间隙，影响美观自信，来院要求修复。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：

13-23散在间隙，左侧共2.9mm，右侧2.6mm，双侧牙体及牙龈缘不对称。

叩（-），牙稳，牙龈色泽尚可。

前牙深覆合覆盖，侧方组牙功能合。

X线示未见明显异常。

诊断：

13-23错颌畸形（牙列疏松）

治疗计划：

正畸；贴面；冠修复

处置：

病史采集，拍摄口内照及模型制取。

口外白蜡设计，Mock-up导板制作。

患者对贴面蜡型设计满意，交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，行13-23贴面方案。

13-23唇侧贴面预备，牙本质比色，硅橡胶取模。

导板下临时贴面制作，精修抛光，唇侧点酸蚀，流体树脂粘结。

医嘱：

备牙后注意事项，电联复诊时间，不适随诊。

主诉：

复诊戴牙

检查：

临时贴面固位良好，13-23未见明显异常不适

处置：

拆除临时贴面，抛光牙面，试戴糊剂试戴瓷贴面，患者满意。

处理贴面及牙面，氢氟酸酸蚀贴面90s，冲洗吹干，95%酒精内超声震荡90s，吹干。

涂布硅烷偶联剂，热风吹干20s。

牙体处理：

酸蚀剂酸蚀，冲洗干燥，隔湿。

牙体及嵌体涂布粘结剂（义获嘉 VariolinkN系统），双固化水门汀涂布贴面组织面，安放就位贴面，粘固，光固化。

调合，抛光，拍照。

医嘱：

戴牙后注意事项，定期复诊。

釉质发育不全（涂氟）：

主诉：

牙面黄斑发现数月

现病史：

患儿家长代述自患儿萌牙开始，牙面有黄斑，并偶尔有剥脱现象，现来我院就诊要求涂氟防龋治疗

既往史：

患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。

检查：

前牙唇面、切端部分釉质剥脱，见黄褐色斑块

诊断：

釉质发育不全

建议：

药物治疗

处理：

征得患儿家长同意后，处理：

小毛刷清洁牙面，隔湿，吹干，多乐氟反复涂擦牙面2min

医嘱：

嘱半小时禁水，四小时禁食，口腔卫生宣教，半年复查

深