神经介入个人体会.docx

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神经介入个人体会

1.穿刺针的分类。

穿刺针包括前壁穿刺针和透壁穿刺针两种。

其粗细用G/号来表示，G前面的数值越大，针越细，号前面的数值越大，针越粗。

使用前壁穿刺针的穿刺技术称为改良的Seldinger技术，又称Driscoll技术，优点是对动脉损伤小，不易出现动静脉瘘；

使用透壁穿刺针的穿刺技术称为Seldinger技术。

2.穿刺技巧。

2.1左手固定股动脉，有两种手法。

其一是用三个手指头按压住股动脉，适用于较肥胖、股动脉不易触及的患者，缺点是动脉受压后血流减少、喷血亦减少，影响穿刺；其二是用食指、中指夹住股动脉，适用于消瘦、股动脉容易触及的患者。

2.2右手执穿刺针，通常采取执笔式。

2.3穿刺时，穿刺针斜面朝上，于皮肤表面成30-45度角（表浅动脉一般为15-25度），并向内侧倾斜10-15度（因股动脉长轴与身体长轴成角）于股动脉管径长轴一致的角度进针。

如果左手三手指按压固定股动脉时，注意三点成一直线，穿刺针亦在这个直线上；如果是左食指、中指固定股动脉时，注意穿刺针应与股动脉一样垂直于这两个手指，从而提高穿刺成功率。

2.4穿刺部位的选择。

股动脉穿刺部位是在腹股沟韧带下方3cm内或1-2cm内，这是血管的进针点；股横纹是腹股沟韧带平行下移2-3cm，故皮肤进针点在股横纹下方1-2cm处。

穿刺针过高时易发生腹膜后血肿，不易止血，穿刺部位过低时容易刺入股动脉分支如股深动脉，或损伤股动脉后方的静脉，发生动静脉瘘（为预防瘘的发生，除了穿刺点不要过低外，还可以将大腿外旋10-15度，这样可以将动静脉尽量展开）。

当髂总动脉、髂外动脉狭窄时不易扪及股动脉搏动，可以选择一、盲穿法。

RUPP法。

透视下将股骨头放在屏幕正中，股骨头内侧缘向外旁开1cm即为穿刺点（大约97%的股动脉在此处经过；不能低于股骨头下缘水平，因股动脉在股骨头下缘水平发出股深动脉）；二、通过透视下在股骨颈内1/3靠近髋关节处为进针点（大约70%的股动脉在此处经过）；三、通过对侧穿刺股动脉置管进导丝，导丝通过腹主动脉分叉处进入该侧髂总动脉、髂外动脉、股动脉，在透视下穿刺针对准导丝穿刺，穿刺前将导丝撤出股动脉以防止穿刺针损伤导丝。

2.5穿刺时进针或退针速度不宜过快。

2.6穿刺针进入皮下后可以缓慢进针，从穿刺针观察并感受股动脉搏动；

2.7若需要血管缝合器缝合，需要对股动脉穿刺部位造影，穿刺针在腹壁下动脉及股浅动脉之间方能使用血管缝合器；

2.8儿童穿刺时可将臀部抬高、大腿外展。

3.穿刺后导丝顺入不畅的原因。

3.1穿刺针贴近股动脉后壁或部分穿透前壁；

3.2穿刺针斜面朝下；

3.3穿刺针与血管所处角度过大，尤其是肥胖病人，当穿刺针角度过大时，拔出针芯后套管与血管所成角度因受皮下组织影响会变得更大，导丝更不容易进入；

3.4股动脉狭窄或闭塞；

3.5导丝损害血管内膜形成夹层，注意进入夹层和进入分支血管导丝的走行不一样，所以一定要熟悉穿刺动脉局部血管解剖位置、走行；

3.6导丝偏硬且不打弯，可选择泥鳅导丝（超软且头端有弯曲）；

3.7因套管软，易受皮下组织压迫变得扭曲，故导丝不易进入。

4.导丝的分类。

导丝分为普通、超硬、超软、超滑、超软超滑、微导丝（引导球囊、支架、保护伞等并准确定位）、交换导丝（较长、较硬，故支撑力较强，使用时注意头端的位置以免发生血管损伤）等。

其粗细用inch表示。

1inch=2.54cm。

其作用为引导、导入、支撑作用，微导丝又有穿透作用，交换导丝又有交换作用。

5.导管的分类。

导管分为造影导管（base/diagnosticCatheter）、导引导管（GuidingCatheter，释放球囊、支架、保护装置、弹簧圈等）、引流导管等。

有可见性、可控性、可变性、柔韧性等特点。

其作用为输送对比剂、药物、支架、栓塞材料等。

其粗细用F（法制单位）表示。

1F=0.33mm=0.013inch。

6.保护伞。

分为EV3公司的Spider、强生Cordis公司的Angioguard及BostonScience公司的Fliter，前者是金属丝，后两者是膜式过滤网，其网眼直径约80-130um。

只有在颈内动脉颈段安放支架时才用保护伞，保护伞的选择一般与狭窄段远端2cm的血管管径一致或超出正常管径约0.5-1mm，使用时将其放置狭窄段4cm/3-5cm以远处，一般放在颈内动脉岩段，不要放得过远，以免发生血管痉挛。

又因为保护伞贴壁不一定十分紧密，也可能会发生栓塞（Cordis公司的保护伞贴壁较好，与其保护伞张开时的形态有关，即支撑导丝是中心型，而其他两种是支撑导丝是偏心，但因其网眼小易发生血流中断导致脑缺血）。

收伞时一定要注意不要挂网（EV3的支架易挂网，因为其保护伞的材料是金属丝，当发生挂网时一定不要慌张，可将保护伞再次送到远端，若无法送到远端，可用造影导管将其推上去）。

若需要后扩张则先不收伞，因为后扩张易发生小中风。

7.支架的分类。

支架的特点是可视性、自膨性（有足够的径向支撑力以保证贴壁充分从而预防血栓形成及支架内再狭窄，可能也与支架的材料及编织方法有关）、缩短率（与支架的材料及编织方法有关）等。

支架有球囊扩张（球扩）支架（释放时定位较准确，故适合颅内血管）、自膨式（易弯曲，适用于受压扭曲的血管，且释放时定位不会十分准确，故适合颅外大血管，如颈内动脉起始段、锁骨下动脉狭窄等部位）支架、编织支架（例如Wallstent支架，特点是直故不适用太过扭曲的血管，硬、支撑力大，故贴壁好，适用于夹层、溃疡性斑块）等，其又分为裸支架、药物洗脱/涂层支架（置入此类支架后必须双抗1-1年半，）等。

一般颅外血管采用自膨式支架（precise、protégé支架等），包括颈内动脉颈段、锁骨下动脉等，颅内多采用球扩支架，包括大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉等。

其中自膨式支架需要预扩（因支架本身的膨胀力不足以扩开斑块），而球扩支架是在安放支架完毕后再扩张，当狭窄率仍较高（）50%）时还还需要后扩张（后扩张易发生小中风）。

当狭窄血管附近有瘤样扩张时不宜安放药物支架，否则可使瘤样扩张的血管损害加重。

支架释放时会发生弹跳？

现在的支架在释放后即发生扩张，故一般不会发生弹跳；但支架释放后会发生缩短，例如球扩支架（激光雕刻）会回缩5-7%，编制支架回缩更明显，故安放支架时需要考虑其缩短量。

还有就是支架释放时可能会前进或后退，这取决于狭窄段扩张后是支架前端先扩张还是支架后端先扩张。

支架的长度要把狭窄段完全覆盖并伸出狭窄段近端、远端各5mm（颅内可伸出各2mm），而穿支动脉只要覆盖不超过50%一般不受影响。

8.体会。

导管和导丝的关系。

导丝就像铁轨，导管就像火车。

在铁轨的引导下，火车才能到达目的地。

穿刺术和造影术是介入治疗的基本功。

没有穿刺术就无法建立血管通道，无法进行造影和治疗；而造影术能够为治疗提供诊断和治疗依据。

造影时一定要注意狭窄远端血管有无狭窄后扩张；悬线征或颈内动脉纤细征：

可见于动脉炎症（青年人多见）、动脉硬化；肌纤维发育不良造影时常表现为竹节样改变；外伤所致动脉夹层常表现为串珠样改变。

9.局部解剖。

腹主动脉的分支：

壁支：

膈动脉一对；腰动脉四对；骶正中动脉一条；

脏支：

腹腔干一条；肠系膜上动脉一条（L1水平）；肾上腺中动脉一对（L1水平）；肾动脉一对（L2水平）；肠系膜下动脉一条（L3水平）；睾丸动脉、卵巢动脉。

股三角。

上缘是腹股沟韧带，外缘是缝匠肌内侧缘，内缘是长收肌内侧缘，上面是扩筋膜；下面是髂腰肌、耻骨肌、长收肌。

其内从内到外依次排列股静脉、股动脉、股神经。

股动脉鞘：

由前方的腹横筋膜及后方的髂耻筋膜构成，在距腹股沟韧带3-4cm处移行为血管筋膜。

股动脉鞘里有股动脉、股静脉、股管。

其作用在穿刺时能够限制股动脉的移动，也能防止血肿的扩大。

髂外动脉：

发出旋髂深动脉、腹壁下动脉；

股动脉从髂外动脉在腹股沟韧带下方移行为股动脉，股动脉先发出旋髂浅动脉（斜向外上）、腹壁浅动脉（向内上）、阴部外动脉（向内），约距腹股沟韧带3-4cm后发出股深动脉（在距离腹股沟韧带下方1-7cm处在股动脉后方发出股深动脉）（在股动脉后方），股深动脉又发出旋股内侧和旋股外侧动脉以及三条穿动脉，在靠近膝关节处发出膝降动脉、膝内侧动脉、膝外侧动脉、膝中动脉，后移行为腘动脉。

股动脉和股静脉几乎并行，一般分为三种类型：

一是并排型，即二者紧贴；二是二者有一定距离；三是动静脉在前、在后，一般是股动脉内侧缘在股静脉前方。

股动脉在发出股深动脉之后即为股浅动脉，股浅动脉转至静脉前方。

股动脉体表投影：

大腿微屈、外展、外旋，膝微屈，从髂前上棘至耻骨联合连线中点或腹股沟中点至收肌结节（股骨内上髁上方小突起）连线的上2/3.

腹股沟韧带是腹外斜肌腱膜卷曲增厚从髂前上棘到耻骨结节

升主动脉向右前上方斜行，在右第二胸肋关节处移行为主动脉弓，弓弯向左后，在T4椎体下缘移行为胸主动脉（主动脉降部），其在脊柱左侧下行并转至前方，在T12椎体下缘水平穿过膈肌主动脉裂孔移行为腹主动脉，并延脊柱左前方下行，在L4椎体下缘水平左前方又分为左右髂总动脉，至骶髂关节前方又分为髂内、髂外动脉，髂外动脉在腹股沟韧带上方发出旋髂深动脉和腹部下动脉，腹部下动脉向上走行，髂外动脉在通过腹股沟韧带后移行为股动脉。

腹主动脉体表投影：

从胸骨颈静脉切迹到耻骨联合上缘连线的中点（相当于幽门平面）以上约2.5cm开始，向下至脐左下方2cm处，画一条宽约2cm的带状区。

其中腹主动脉下端的体表投影相当于左右髂嵴顶点连线的中点。

髂外动脉体表投影：

自脐左下方2cm处至髂前上棘与耻骨联合连线中点间的连线，此线上1/3为髂总动脉，下2/3为髂外动脉。

股动脉成人平均管径是8.5mm，桡动脉平均管径是3.24mm，肱动脉平均管径是3.9mm。

10.经桡动脉穿刺。

桡动脉与尺动脉有丰富的侧枝循环，即掌深弓、掌浅弓。

即使一侧桡动

脉闭塞，也不影响手掌的血供。

据统计，约10%的人的桡动脉侧枝循环差。

优点是出血少、易压迫止血，不用卧床制动，不易感染。

穿刺部位是腕横纹3cm。

穿刺前需做Allen试验。

Allen试验：

同时压迫一侧尺动脉和桡动脉，嘱患者握拳、张开交替，共做5-7次，停止压迫尺动脉，10s内患者手掌颜色变红或恢复正常，为Allen试验（+），提示侧枝循环良好，若10s内颜色未恢复或仍为白色，为Allen试验（-），提示侧枝循环差，为操作禁忌。

桡动脉表浅，故穿刺时不宜过深。

11．经肱动脉穿刺。

适用于动脉夹层或腹主动脉瘤的患者介入治疗。

通常采用左侧肱动脉，以减少颈动脉栓塞。

12.麻醉。

通常使用25号针头，1%利多卡因0.5ml皮下注射一皮丘，沿穿刺路径进针，在穿透股动脉鞘时有落空感，估计接近动脉时停止进针，一定边回抽边注射，向动脉两边注射麻药，即鞘周麻醉，麻药总量通常为5-8ml。

麻药不要过多，以免形成硬结。

14全身肝素化。

通常情况下需要全身肝素化，但只做1-2支血管时可以不用肝素；术后不用鱼精蛋白中和肝素待其自然中和时，需掌握时间，通常情况下每一小时代谢肝素量的一半，待肝素总量剩余10-15mg时方能拔除鞘管。

15读片技巧

15.1CTA。

缺点：

分辨率低，受骨伪影影响，且重建图像时易丢失一些信息。

不但要看其三D片，还要阅读造影片。

CTA还能分辨出斑块性质如软斑、硬斑、钙化斑等，以及是否偏心斑块。

15.2MRA。

缺点：

只能检出颅内大动脉及其一、二级分支的病变，且显示的病变有可能被夸大或低估。

15.3DSA。

不能光静态的看一张片，当然仅通过一张静态图片就能分辨出造影血管甚好，还要动态的观察所造影血管，可能包括数张图片分辨涵盖动脉期、毛细血管期，静脉期，这样能更好的分辨出所造影血管；也不能光看血管，还要看骨性标志，包括颈椎、下颌以及重要的面部骨骼（能区分左右等）；还要看造影时毛细血管期的显影情况以及造影剂浓淡、造影剂有无滞留、是否延迟显影（开口狭窄、管口贴壁、远端狭窄、压力不对称等）或显影浅淡等；观察血管时要注意有无变异、闭塞、狭窄、斑块形成、内膜是否光滑、动脉瘤、血管畸形、动静脉瘘、侧枝循环建立、血管是否相互吻合以及吻合口在哪里等。

总之要两侧对比、正侧位对比、动态对比（即动脉期、毛细血管期、静脉期），必要时需要两张片子重叠在一起观看。

16手术预案的制作

16.1造影后结合病史、查体、TCD、颈部血管彩超及影像学资料判断症状、责任区及责任血管是否一致；

16.2制作预案，需要拍照患者病历包括主诉、现病史、既往史、过敏史以及查体，查体重点描绘四肢肌力、腱反射、感觉及病理征等，后循环病变还要描述小脑体征；TCD及颈部血管彩超结果，影像学资料包括CT、MRI、MRA、CTA/、DSA等。

17.支架的置入技巧。

17.1颈内动脉起始部狭窄安放自膨式支架后若需要后扩张，需正侧位观察支架的张开程度，只观察一个位置有可能会带来误判，同时要注意，如果狭窄段是偏心斑块且斑块偏硬，可不用强行扩张，因偏心狭窄的对侧缺乏支撑力，强行扩张后管壁发生弹性回缩，效果可能不会十分满意。

17.2当双侧椎动脉开口狭窄（一侧轻中度狭窄为主供血血管，另一侧重度狭窄为非主供血血管）并基底动脉狭窄时，应先处理非主供血血管为宜。

原因如下：

1.处理非主供血血管较安全，即使效果不理想甚至血管发生闭塞，对患者影响也不会很大；2.观察非主供血血管全程，发现上段血管管径正常、通畅，则打通该血管对改善患者症状有帮助；3.如果先处理狭窄程度不是很重的血管，则为以后处理基底动脉狭窄带来很大困难，或根本不能处理，因为没有入路。

17.3一侧椎动脉颅内段狭窄时，导丝通过狭窄段后导丝头端最好进入PCAP1段，如果在基底动脉段，很可能会损伤基底动脉穿通支或基底动脉顶端的丘脑后穿支动脉，引起这些穿支的破裂或夹层。

17.4一侧锁骨下动脉近端闭塞发生椎动脉盗血时，可以通过股动脉进管（最好选择8F管）至闭塞处，使用导丝穿通闭塞段血管（有可能形成夹层）后进入椎动脉（是为防止在锁骨下动脉远端发生夹层），球囊扩张后引入支架覆盖夹层，尽量避开椎动脉，或覆盖椎动脉也行，行椎动脉造影发现椎动脉不再盗血即为成功。

17.5一根血管能不能安放支架以及能够安放几个支架，除了由该血管有几处狭窄以及狭窄的程度决定外，还由狭窄处有没有空间可是释放支架所决定其尽量不覆盖分支血管：

当狭窄处附近有分支，且造影发现这些分支供血很充分，则无法安放支架。

当然也有例外，比如当颈内动脉起始部狭窄安放支架时，可以覆盖颈外动脉，因为能不能覆盖分支血管，除了由该支血管的管径决定外（管径大者可以覆盖，管径小者不宜覆盖），还要由该分支的供血情况所决定。

17.6球囊扩张时对内膜的损伤相当大，故不易多次扩张，且因扩张时球囊有可能发生滑动（特别是动脉炎扩张时，球囊滑动明显），对内膜的损伤更大，故要求在给压力时要慢，待球囊的前后两头都膨胀后（这样球囊就能固定住）在较快的给压力扩张整个球囊；所安放的支架一定要把球囊扩张的部位完全覆盖住，即一般要求支架的长度要长于球囊的长度，当然若在颈内动脉起始段或锁骨下动脉近段扩张及置入支架时因球囊往往突出在颈总动脉、无名动脉内，可不遵循此原则。

球囊的选择：

预扩时要较狭窄的血管细2-3mm，后扩时要于该血管的管径相同。

17.7右锁骨下动脉近段狭窄安放支架时要尽量避开右颈总动脉（通过腋动脉能更好的避开）及椎动脉（尤其是对侧椎动脉为非主供血血管时，若仅是盗血血管，则可覆盖），无法避开时可选择球扩；若是闭塞病变可以选择再通（可以通过一侧再通，也可经桡、经股对通），再通时要观察闭塞段的距离（超过2cm不能再通，时间过长亦不能选择再通），闭塞再通后要抗凝（术后可以选择在再通处通过Guidinger泵入肝素3天，服用华法林半年）；

17.8当在颈内动脉起始段进行扩张、置入支架或后扩张时，越靠近静脉窦，越容易出现HR及BP的下降，为防止发生此类问题的出现，可以先给予阿托品预防；

17.9在颈内动脉支架置入时，要注意颈总动脉远端有无斑块，若有，要一并覆盖。

18.导丝的问题。

18.1造影时导丝可能会弹射出去损伤血管；

18.2释放支架或扩张球囊时导丝头端可能会损伤血管，导致血管破裂或形成夹层，例如弹簧圈栓塞大脑中动脉动脉瘤时因保护球囊的扩张导丝头端可能会损伤豆纹动脉，引起该血管夹层形成基底节区梗塞；颈内动脉安放支架时导丝头端可能会损伤眼动脉；基底动脉或椎动脉安放支架时可能会损伤基底动脉穿支或丘脑后动脉穿支；

18.3单纯仅有导丝通过狭窄段时很少发生造影剂滞留，当通过球囊或支架时就有可能发生造影剂滞留，这时要尽可能快的扩张狭窄段。

18.4造影时如果发现一侧大脑后动脉不显影或显影淡（后循环造影时），而该侧后交通动脉开放、大脑中动脉显影（前循环造影时），应仔细观察后交通动脉，如果后交通动脉全程较粗，则该侧大脑后动脉可能系前循环供血，而不是狭窄/闭塞所致；如果后交通动脉前面细，而后面较粗，则可能为大脑后动脉狭窄由前循环代偿供血。

18.5造影时一般不需要路图，因为绝大部分患者无法配合或行全麻，只需要通过骨性标志来确定动脉开口位置及造影管的位置。

需要路图时有下列情况：

1.治疗时，尤其是颅内血管支架置入（一部分病人行全麻）；2.颈外动脉造影时；3.血管特别是椎动脉开口发生拐弯时；当右侧锁骨下进管困难时，可选择路图，同时应在右前斜35°+瓦氏位10°，必要时对导丝进行塑形。

19.当血流速度非常缓慢时TCD或颈部血管超声可能会误报为闭塞性病变。

20.当一侧椎动脉严重狭窄时发生造影剂倒灌注或发生一侧椎动脉盗血时容易误认为开窗，需要正侧位看。

21.DSA包括CTA、MRA等血管影像资料应与患者症状、体征、TCD、颈超以及CT、MRI等资料相符合。

且患者有多处血管狭窄时思路要开阔。

比如患者出现后循环缺血症状，除了要考虑到可能为前循环盗血等症状，还要仔细观察其椎-基底动脉及分支血管有无狭窄，或者两者皆有。

当前循环盗血时，提示后循环血流动力学应该没有太大问题，或者说其主干血管无明显狭窄，而其分支血管如AICA、PICA等显影是否正常。

有时一侧PICA可能从椎动脉颅外段发出，即从颈部发出，易受颈椎、肌肉、硬脑膜卡压导致缺血症状的出现。

22.应熟悉掌握血管解剖、血液动力学并将二者结合起来，在此基础上再进一步掌握血管造影时的血管位置、走行、供血区及侧枝循环的建立及开放。

23.支架发生再狭窄有许多因素，包括选择的支架、操作者的失误、患者的合并症、血管的狭窄程度、长度、是否是串联病变以及术后服药等等。

当支架越长、管腔越细则越易发生再狭窄，然而椎开口的再狭窄有时不可避免（再狭窄率15-30%）。

24.术后为防止发生过度灌注，要注意监测血压，最好使用TCD监测，当术后TCD监测狭窄段的血流量超过术前的50%时则为过度灌注；术后监测心率，当HR降低到55次/分以下时则可给予阿托品静脉注射，必要时安装临时起搏器。

25.血管动脉硬化的发生及发展规律

25.1管壁不规则、欠光滑而无明显狭窄；

25.2管腔狭窄，根据狭窄的形态间接判断斑块的形态，可分为有规则的狭窄/环形狭窄，斑块一般是纤维斑块；不规则的狭窄/偏心，及有充盈缺损/龛影，即溃疡型斑块。

溃疡型斑块造影时可发现有充盈缺损、内膜下有占位影像、双层密度现象，但造影诊断溃疡型斑块的敏感性不高，约53-86%。

而高场强MRI及血管内超声的敏感性更高；

25.3管腔闭塞。

造影时发现盲端呈半圆形或钝形则肯定为管腔闭塞；而有血流动力学意义的严重狭窄则可出现造影剂滞留，造影后期则出现线样征或颈内动脉纤细征，此时意味着血管狭窄99%或即将发生闭塞；

25.4血管迂曲、延长、扩张而未发现管壁不规则或狭窄，并不意味着正常，而是动脉硬化发展到某个阶段时的较特异性的表现；

25.5动脉瘤可分为真性动脉瘤（动脉硬化时因内膜、中层均受损，动脉瘤的形状多为梭形，小部分为囊性）、假性动脉瘤（管壁全层损害、血液外流在局部形成血肿，血肿在血液的冲刷下被掏空，即为假性动脉瘤）、夹层动脉瘤（多为外因创伤，内因多为动脉粥样硬化、炎症、梅毒）；

25.6血栓形成血栓形成多见于最狭窄的部位，其次是狭窄的远端。

尤其是当斑块内的新生小血管破裂斑块发生出血、形成溃疡型斑块时更易发生血栓，溃疡型斑块及血栓形成是动脉闭塞的主要原因。

26.压鞘不好时出现局部血肿，最严重的后果是假性动脉瘤形成。

假性动脉瘤即为有搏动的包块，囊壁即为血肿壁，血肿内有双向血液流动，收缩期血液流入瘤体，舒张期血液返流入血管，可以通过超声诊断，临床可以听到杂音。

一旦形成假性动脉瘤，可采用局部加压法，即每天用力压迫血肿部位半小时，压迫的同时用听诊器听诊有无血管杂音，如果杂音消失，则意味着瘘口闭塞住，而周围血肿可以缓慢吸收，若血肿无法吸收，可采取手术治疗。

当压鞘出现局部血肿时，若时间短暂，血液没有发生凝固时可把血液通过皮肤穿刺口挤出体外；若时间过长，血液凝固，无法挤出体外，可继续给予用力压迫，将血肿压散或压至大腿肌肉或皮下间隙，避免形成血肿。

预防血肿最好的方法：

在穿刺股动脉前，先用刀片在穿刺部位下方沿皮纹方向切开一切开，，然后用蚊式钳分离皮肤、皮下组织直至股动脉，人为形成一条通道，这样即使压迫止血不好，血液可以通过该条通道流出体外。

27.颅内动脉的形态结构特点：

一是血管迂曲，尤其是动脉硬化患者；二是管壁发育。

其中膜、外膜缺乏肌纤维及弹力纤维，基本不能搏动，也影响了扩张；三是血管在蛛网膜下腔中，缺乏周围组织的有力支撑，扩张时很容易发生破裂；四是发出穿支动脉。

28.造影剂。

可分为离子型（泛影葡安）和非离子型（欧乃派克---高渗、威视派克---等渗）两大类。

离子型因其存在较高的过敏反应已逐渐被非离子型取代，但应用非离子型造影剂仍需要做过敏试验。

通常情况下造影剂的量为4-6ml/kg，最多不能超过8ml/kg，而当患者存在肝肾功能损害时可选择等渗造影剂---威视派克。

如果病人对碘高度过敏，可应用含轧的造影剂（磁共振用）。

29.每一根血管其注射造影剂的量、流速以及压力是不同的。

对于缺血的病人而言：

流速（ml/s）量（ml）压力

主动脉弓1530600（即限制锁骨下动脉58300

颈动脉分叉46300

颈内动脉710300

颈外动脉35300

椎动脉57300

而以上的各项参数不是固定不变的，例如当一侧椎动脉开口处严重狭窄，行颅内造影时可将造影导管置于锁骨下动脉靠近椎开口处，调整以上参数，将流速调低、总量增加，同时将血压计袖带打紧，这样可收到良好的效果。

30.位置的摆放。

主动脉弓应左前斜30度左右；

颈动脉颅内造影位置的摆放：

上界为颅骨内骨板，加汤氏位时双侧岩骨岩尖放在眼眶中心；侧位将整个颅骨全放进视野中，双侧外耳孔重叠。

椎动脉颅内造影位置的摆放：

上界平冠状缝，加汤氏位时双侧岩骨岩尖放在眶上缘；侧位将重叠的外耳孔放在屏幕的中心。

31.导管到达的位置。

超选颈内动脉时造影导管放在C2椎体水平；

超选颈外动脉时造影导管放在舌动脉上方。

造影导管在颈总动脉时应放在分叉下缘两个椎体的位置。

对于脑血管的再通：

手术安全性及有效性非常重要，DWI显示为高信号但T1/T2无明显影像表现为脑梗塞超急性期；如T1/T2有信号改变为亚急性期；而慢性期在DWI上为低信号改变。

而慢性期一般不考虑手术进行血管开通治疗。

同样，对于闭塞血管术前评价侧枝血管非常重要，可予以CTA进行评价，以了解闭塞段的情况。

因为闭塞段远端必须显影。

NSCET:

CEA进行颈内动脉再通术后出血的风险为6%左右，而不开通闭塞血管卒中率为11%左右。

在颈动脉闭塞的患者只要有线样的血流就不会形成血栓，可称之为假性闭塞或次全闭塞。

颈内动脉闭塞再通的前提条件是：

海绵窦段必须有血流通过，否则CAS手术成功的几率非常小。