脊柱外科临床路径.docx

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脊柱外科临床路径

腰椎间盘突出症临床路径

（2009年版）

一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：

M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）

行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:

80.51）；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3:

84.64-84.65）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）

1.病史：

单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。

2.体征：

单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。

3.影像学检查：

有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）

1.腰椎间盘突出症诊断明确。

2.经严格正规非手术治疗3个月无效。

3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。

（四）标准住院日为7-15天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。

2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。

（六）术前准备3-5天。

1.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规;

（2）肝肾功能、血电解质、血糖；

（3）凝血功能;

（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（5）胸片、心电图；

（6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。

2.根据患者病情可选择：

（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；

（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；

（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

（七）选择用药。

抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

（八）手术日为入院第4-5天。

1.麻醉方式：

全麻或硬膜外麻醉、腰麻。

2.手术方式：

开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可选用内植物。

3.输血：

视术中情况而定。

（九）术后住院恢复4-11天。

1.必须复查的检查项目：

腰椎正侧位片，血常规、尿常规。

2.术后处理：

（1）抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；

（2）术后镇痛：

参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；

（3）激素、脱水药物和神经营养药物；

（4）术后康复：

支具保护下逐渐进行功能锻炼。

（十）出院标准。

1.体温正常，常规化验指标无明显异常。

2.伤口愈合良好：

引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。

3.术后复查内植物位置满意。

4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.围手术期并发症：

伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。

2.内科合并症：

老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。

3.内植物的选择：

由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。

二、腰椎间盘突出症临床路径表单

适用对象：

第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：

M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）

行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:

80.51）；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3:

84.64-84.65）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7-15天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单及相关检查单

□上级医师查房与术前评估

□上级医师查房

□继续进行相关检查

□根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估

□必要时请相关科室会诊

□根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案

□完成术前准备与术前评估

□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□凝血功能

□感染性疾病筛查

□肝肾功能、电解质、血糖

□胸片、心电图

□腰椎平片、CT/MRI

□肺功能、超声心动（根据患者情况选择）

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□请相关科室会诊

临时医嘱：

□术前医嘱：

常规准备明日在

全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行

◎腰椎间盘切除术

◎腰椎人工间盘置换术

□术前禁食水

□抗生素皮试

□配血

□一次性导尿包

□备皮

□术前晚灌肠

主要

护理

工作

□入院宣教：

介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教

□观察患者病情变化

□心理和生活护理

□宣教、备皮等术前准备

□提醒患者明晨禁水、禁食

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-5天

（手术日）

住院第5-6天

（术后第1天）

住院第6-7天

（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□手术

□术者完成手术记录

□完成术后病程

□上级医师查房

□注意神经功能变化

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

□上级医师查房，注意术后病情变化

□完成病历书写

□注意引流量

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□上级医师查房

□完成常规病历书写

□根据引流情况，明确是否拔除引流管

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□注意伤口情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□麻醉后护理常规

□腰椎术后护理常规

□一级护理

□明日饮食

□轴线翻身

□伤口引流记量

□留置尿管

□抗生素

□激素

□神经营养药物

临时医嘱：

□心电血压、血氧监护

□吸氧

□补液

□其他特殊医嘱

长期医嘱：

□麻醉后护理常规

□腰椎术后护理常规

□一级护理

□饮食

□伤口引流记量

□留置尿管

□抗生素

□激素

□神经营养药物

□脱水（根据情况）

□消炎止痛药物

临时医嘱：

□通便

□镇痛

□补液（根据情况）

长期医嘱：

□麻醉后护理常规

□腰椎术后护理常规

□一/二级护理

□饮食

□留置尿管

□抗生素

□神经营养药物

□脱水（根据情况）

□消炎止痛药物

□拔除引流，停引流记量（根据情况）

□停激素

临时医嘱：

□换药

主要

护理

工作

□时观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导患者术后功能锻炼

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导患者术后功能锻炼

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7-8天

（术后第3天）

住院第7-14天

（出院前日）

住院第8-15天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成常规病历书写

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□注意伤口情况

□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者交代出院后的注意事项，如：

返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

□患者办理出院手续，出院

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□麻醉后护理常规

□腰椎术后护理常规

□一/二级护理

□饮食

□神经营养药物

□脱水（根据情况）

□消炎止痛药物

□停抗生素

□停尿管

临时医嘱：

□拍摄术后腰椎平片

出院医嘱：

□出院带药：

神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素

□嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）

□一月后门诊复查

□如有不适，随时来诊

主要

护理

工作

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导患者术后功能锻炼

□指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

颈椎病临床路径

（2009年版）

一、颈椎病（脊髓型）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为颈椎病（脊髓型）（ICD-10：

M47.1↑G99.2*）

行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术（ICD-9-CM-3:

81.02-81.03）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社）

1.病史：

有颈脊髓压迫的临床症状。

2.体征：

出现颈脊髓压迫的阳性体征。

3.影像学检查发现颈椎间盘组织退变及其引起的继发改变。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社）

1.脊髓型颈椎病。

2.保守治疗无效时选择手术治疗。

（四）标准住院日为7-15天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

M47.1↑G99.2*颈椎病（脊髓型）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.病情需手术治疗。

（六）术前准备3-5天。

1.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规;

（2）肝肾功能、电解质、血糖；

（3）凝血功能;

（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（5）胸片、心电图；

（6）颈椎正侧伸屈位片、CT和MRI。

2.根据患者病情可选择：

（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；

（2）术前可能需要肌电图、诱发电位检查；

（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

（七）选择用药。

抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

（八）手术日为入院第4-6天。

1.麻醉方式：

局麻＋强化或全麻。

2.手术方式：

颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术。

3.手术内植物：

前路钛板、Cage或后路螺钉、固定板（棒）、钛缆、钛网、人工椎间盘、各种植骨材料。

4.输血：

视术中情况而定。

（九）术后住院恢复5-11天。

1.必须复查的检查项目：

颈椎正侧位片。

2.术后处理：

（1）抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；

（2）术后镇痛：

参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；

（3）激素、脱水药物和神经营养药物；

（4）部分患者可根据病情给予抗凝治疗；

（5）术后康复：

支具保护下逐渐进行功能锻炼。

（十）出院标准。

1.体温正常，常规化验指标无明显异常。

2.伤口情况良好：

引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。

3.术后复查内植物位置满意。

4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.围手术期并发症：

内植物松动、伤口感染、脊髓等神经损伤、血管损伤、食管损伤、硬膜外血肿和伤口血肿等造成住院日延长和费用增加。

2.内科合并症：

老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。

3.有上胸椎同时累及者，可能同期手术。

4.内植物的选择：

由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。

二、颈椎病（脊髓型）临床路径表单

适用对象：

第一诊断为颈椎病（ICD-10：

M47.1↑G99.2*）

行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术（ICD-9-CM-3:

81.02-81.03）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7-15天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-5天（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单及相关检查单

□上级医师查房与术前评估

□上级医师查房

□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊

□上级医师查房

□继续完成术前化验检查

□完成必要的相关科室会诊

□根据病史、体检、平片、CT、MRI等，行术前讨论，确定手术方案

□完成必要的相关科室会诊

□完成术前准备与术前评估

□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□凝血功能

□肝肾功能、电解质、血糖

□感染性疾病筛查

□胸片、心电图

□颈椎平片、CT、MRI

□心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定）

□请相关科室会诊

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□根据会诊科室要求安排检查和化验单

临时医嘱：

□术前医嘱：

常规准备明日在

□全麻/局麻+强化下行

◎颈前路减压植骨内固定术

◎颈后路椎管成形术

◎颈前路＋颈后路手术

□术前禁食水

□抗生素皮试

□配血

□一次性导尿包

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院宣教

□入院护理评估

□观察患者病情变化

□心理和生活护理

□宣教、备皮等术前准备

□提醒患者明晨禁水

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-6天

（手术日）

住院第5-7天

（术后第1天）

住院第6-8天

（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□手术

□术者完成手术记录

□住院医师完成术后病程

□上级医师查房

□注意神经功能变化

□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项

□上级医师查房，注意病情变化

□完成常规病历书写

□注意引流量

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□上级医师查房

□完成常规病历书写

□根据引流情况明确是否拔除引流管

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□注意伤口情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□全麻/局麻+强化后护理常规

□颈椎术后护理常规

□一级护理

□明日◎普食◎糖尿病饮食◎低盐低脂饮食

□伤口引流记量

□留置尿管

□抗生素

□激素

□神经营养药物

临时医嘱：

□心电血压监护、吸氧

□补液（根据病情）

□其他特殊医嘱

长期医嘱：

□颈椎术后护理常规

□饮食

□一级护理

□脱水（根据情况）

□激素

□神经营养药物

□消炎止痛药物

□雾化吸入（根据情况）

□抗凝治疗（根据情况）

临时医嘱：

□通便

□镇痛

□补液

长期医嘱：

□颈椎术后护理常规

□饮食

□一级护理

□拔除尿管

□拔除引流（根据情况）

临时医嘱：

□换药（根据情况）

□补液（根据情况）

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导患者术后功能锻炼

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导患者术后功能锻炼

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7-9天

（术后第3天）

住院第8-10天

（术后第4天）

住院第9-15天

（术后5-11天，出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成常规病历书写

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□注意伤口情况

□根据引流情况明确是否拔除引流管

□上级医师查房

□完成常规病历书写

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□注意伤口情况

□拍摄术后颈椎平片

□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：

返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

□患者办理出院手续，出院

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□颈椎术后护理常规

□饮食

□一级护理

□停抗生素

□拔除引流（根据情况）

临时医嘱：

□换药（根据情况）

□补液（根据情况）

长期医嘱：

□全麻后护理常规

□颈椎术后护理常规

□饮食

□二级护理

临时医嘱：

□换药（根据情况）

出院医嘱：

□出院带药：

神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素

□预约拆线时间

主要

护理

工作

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导患者术后功能锻炼

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导患者术后功能锻炼

□指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

青少年特发性脊柱侧凸临床路径

（2011年版）

一、青少年特发性脊柱侧凸标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸（ICD-10：

M41.1）

行侧凸后路矫形术（ICD-9-CM-3：

81.05/81.08）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.病史：

患者就诊年龄10-18岁，可伴有心、肺功能受损。

评价患者的健康状况及性成熟程度，其母亲妊娠期的健康状况，妊娠前三月内有无服药史，怀孕分娩过程中有无并发症等；家族中其他人员脊柱畸形的情况。

2.体格检查：

（1）畸形情况描述：

侧弯类型，双肩高度，剃刀背方向及高度，胸廓外形，腰部对称情况，躯干偏移，C7-S1距离，身高、坐高，脊柱活动度；

（2）病因查体：

皮肤的色素病变，背部有无毛发及囊性物，各个关节的活动性，完整的神经系统查体，测量双下肢绝对长度及相对长度，骨盆倾斜情况。

3.辅助检查：

（1）X线检查：

需要拍摄站立位脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相。

必要时加拍牵引像、支点弯曲像，腰骶部畸形拍Ferguson像。

畸形部位脊柱CT及三维重建。

X线测量包括：

端椎、顶椎、应用Cobb氏法测量侧弯度数、椎体旋转度的测定，Risser征测量；

（2）有神经症状者可选择行NCV、肌电图或其他神经电生理检查；必要时行脊髓造影、造影后CT或全脊柱MRI检查以鉴别其他类型脊柱侧凸；

（3）手术前可检查肺功能、心脏功能或血气分析检查等。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.诊断青少年特发性脊柱侧凸明确。

2.手术治疗指征：

（1）支具治疗期间，侧凸仍然呈进行性加重，侧凸度数＞40°，建议手术治疗；

（2）胸椎侧凸Cobb氏角大于40°，患儿发育尚未成熟，随访发现Cobb氏角有增加趋势可进行手术；

（3）胸椎侧凸Cobb氏角大于40°，伴进行性胸椎前凸，肺功能已受影响的患儿应当手术矫正；

（4）胸椎侧凸Cobb氏角大于40°，发育成熟，随访发现侧凸有明显进展，应当手术治疗；

（5）侧凸度数大于50°，即使发育虽已成熟，可考虑手术治疗；

（6）腰段或胸腰段侧凸Cobb氏角大于35°，随访进行性加重，躯干失平衡及严重背痛的患儿应当手术矫正。

3.手术包括矫形和植骨。

4.无手术禁忌症。

（四）标准住院日为≤20天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

M41.1青少年特发性脊柱侧凸疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）≤5天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常规+镜检；

（2）凝血功能检查、肝功能、肾功能、电解质检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；

（2）胸部X线平片、心电图、心肺功能检查；

（3）骨科X线检查：

站立位脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相；

（4）畸形部位脊柱CT+三维重建。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）MRI；

（2）牵引像、支点弯曲像、Ferguson像；

（3）脊髓造影；

（4）神经电生理检查；

（5）血气分析。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。

2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。

（八）手术日为入院第≤6天。

1.麻醉方式：

气管内插管全身麻醉。

2.手术方式：

脊柱侧凸矫形、后路矫形内固定，植骨融合，必要时行截骨术和胸廓成型术。

3.手术内植物：

可根据病人具体情况选用椎弓根螺钉、椎板钩、椎弓根钩、横突钩、连接棒、横连结、椎间融合器、自体骨、同种异体骨、人工骨。

4.术中用药：

麻醉用药、抗菌药；必要时使用止血药、激素（甲强龙、地塞米松）。

5.输血：

根据术中情况决定是否使用自体血回输或输注血制品。

6.术中必须使用神经电生理功能监测。

（九）术后住院恢复≤14天。

1.必须复查的项目：

血常规、脊柱正侧位X线检查。

2.必要时复查的项目：

凝血功能、电解质、肝肾功能、心肺功能、CT、MRI。

3.术后用药：

（1）抗菌药物使用：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢