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表格说明整理

一、表格說明

表名

表格來源

注意事項

事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫申請資料

1.縣（市）政府環保局洽領

2.至網站下載

1.本資料應填寫三份

2.請依填表說明填寫

事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表

1.縣（市）政府環保局洽領

2.至網站下載

1.本資料應填寫三份

2.請依填表說明填寫

事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫事業根本資料表

1.縣（市）政府環保局洽領

2.至網站下載

1.本資料應填寫三份

2.請依填表說明填寫

事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表

（1）

1.縣（市）政府環保局洽領

2.至網站下載

1.本資料應填寫三份

2.請依填表說明填寫

事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表

（2）

1.縣（市）政府環保局洽領

2.至網站下載

1.本資料應填寫三份

2.請依填表說明填寫

事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（3）

1.縣（市）政府環保局洽領

2.至網站下載

1.本資料應填寫三份

2.請依填表說明填寫

事業廢（污）水貯留資料表

1.縣（市）政府環保局洽領

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1.本資料應填寫三份

2.請依填表說明填寫

事業廢（污）水稀釋資料表

1.縣（市）政府環保局洽領

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1.本資料應填寫三份

2.請依填表說明填寫

事業廢（污）水土壤處理資料表

1.縣（市）政府環保局洽領

2.至網站下載

1.本資料應填寫份數視審查委員人數而定

2.請依填表說明填寫

事業廢（污）水海洋放流資料表

1.縣（市）政府環保局洽領

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1.本資料應填寫三份

2.請依填表說明填寫

水污染防治措施工程計畫書審查申請表

1.縣（市）政府環保局洽領

2.至網站下載

1.本資料應填寫三份

2.請依填表說明填寫

水污染防治措施工程計畫書摘要

1.縣（市）政府環保局洽領

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1.本資料應填寫三份

2.請依填表說明填寫

水污染防治措施工程計畫書摘要（續）

1.縣（市）政府環保局洽領

2.至網站下載

1.本資料應填寫三份

2.請依填表說明填寫

二、表格

（一）、封面。

（二）、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表。

（三）、事業根本資料表。

（四）、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表

（1）。

（五）、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表

（2）。

（六）、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（3）。

（七）、事業廢（污）水稀釋資料表。

（八）、事業廢（污）水貯留資料表。

（九）、事業廢（污）水土壤處理資料表。

（十）、事業廢（污）水海洋放流資料表。

（十一）、水污染防治措施工程計畫書審查申請表。

（十二）、水污染防治措施工程計畫書摘要。

（十三）、水污染防治措施工程計畫書摘要（續）。

（十四）、事業平面配置圖。

（十五）、附近相關位置圖。

（十六）、廢（污）水處理設施流程圖及污泥處理設施流程圖。

（十七）、試車計畫。

（十八）、水污染防治措施工程與採購計畫書。

（十九）、負責人、聯絡人、代理人身分證影本。

（二十）、技師執業執照。

（二十一）、技師登記證書。

（二十二）、技師公會會員證。

（二十三）、廢水處理技術員資格證書。

事業名稱：

事業地址：

所屬行業：

電話：

〔〕

管制編號：

申請日期：

年月日

桃園縣政府所屬工業區事業

水污染防治許可/水污染防治措施計畫

申請資料

桃園縣政府環境保護局

中華民國年月

桃園縣政府所屬工業區事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表

申請日期：

年月日管制編號：

本欄由事業單位填寫

〔新設立〕

□初次（無許可證）□變更□展延

□事業根本資料表□事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表

（1）□事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表

（2）□事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（3）

□事業廢〔污〕水貯留資料表□事業廢〔污〕水稀釋資料表□事業廢〔污〕水土壤處理資料表

□事業廢〔污〕水海洋放流資料表

□排放至地面水體許可

□正式許可證

□暫時排放許可文件

□貯留許可

□稀釋許可

□土壤處理許可

□設置管線排放至海洋許可

□工業區內事業取得管理中心同意納管證明

□工業區內事業取得下水道主管機關之同意專管排放證明

□已完成環境影響評估報告書之主管機關核准公文（得以原申請案所承諾之事項提出申請）

□放流水排入港區之港區主管機關核准公文

□放流水排入私有水體或灌溉專用渠道之所有人同意書

□土壤處理所在地地籍資料及所有人同意書

□其他

本欄由簽證技師填寫

年月日

省（市）號

電話

（）

如附件

電話

（）

本申請案簽證事項

簽證事項

保證書

本技師其簽證項目如下：

□水污染防治措施計畫

一、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表

二、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表〔1〕

三、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表〔2〕

四、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表〔3〕

五、附件〔包含水污染防治措施計畫之相關工程執行計畫及合約書及試車計畫、污泥處理計畫〔處理廢水過程產生污泥者〕〕

□排放許可申請

一、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表

二、事業根本資料表

三、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表〔1〕

四、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表〔2〕

五、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表〔3〕

六、附件〔包含附圖、水污染防治措施功能測試合格報告書、專責單位或人員核准設置公文、照片、證件影本、污泥清理方式及文件、水污染防治措施計畫之相關工程執行計畫及合約書、廢〔污〕水及污泥處理之檢驗室品保及品管手冊或委託檢驗合約書、用水量與生產或服務規模之變動情形及廢〔污〕水處理與污泥處理設施之操作參數及污泥產生量與處理量與放流水水質水量等一個月內至少十日之監測檢驗及品管計畫、污泥處理計畫〔處理廢水過程產生污泥者〕〕

本技師係以最正确之專業知能、對簽證事項及以下內容確實查核無誤後，在所有相關文件上簽名保證，並加蓋執業圖記。

一、廢〔污〕水水質水量調查、推估之確實性及合理性。

二、廢〔污〕水處理設計已經小型實驗，取得必需之可靠設計參數。

三、廢〔污〕水及污泥處理系統、放流口設施設計之功能及計算符合規定。

四、廢〔污〕水及污泥處理設施完工時，查核其規格與原設計圖相符，不符之處已於計畫變更說明書中指陳說明。

五、廢〔污〕水及污泥處理設施完成試車，進行功能測試時，前往現場查核事業之廢〔污〕水與污泥產生量、作業系統、廢〔污〕水與污泥處理操作狀態、取樣位置、數量、頻率是否符合規定及相關紀錄是否確實。

六、申報文件與現場查核是否一致。

七、事業自行取樣檢驗廢〔污〕水、污泥與處理設施操作維護保養之標準作業步驟及緊急應變措施，是否足以確保符合規定。

八、其他主管機關規定應查核之事項。

第一頁

桃園縣政府所屬工業區事業根本資料表

管制編號：

縣鄉鎮村鄰路段巷弄號樓

（市）區（市）（里）

3a.郵遞區號前三碼

（）

4a.電話

（），（）

5a.職稱

電話

（）

6a.職稱

7a.職稱

7c.負責人住址

縣鄉鎮村鄰路段巷弄號樓

（市）區（市）（里）

統一編號

元

10.員工人數人

－

民國年月日

經緯座標

東經北緯

16.母公司或上級機關（構）名稱

17a.代碼

18a.代碼

及

□坪□平方公尺

20a.作業用地總面積

□坪□平方公尺

□民營事業□公用事業□縣（市）營事業□省（市）營事業□國營事業

□發電業□行政機關、學校、研究機構□農林漁牧一次產業□商業及服務業□工業、營造業

23.設計及實際已達之最大日生產或日服務規模（請填寫主要生產或服務規模項目。

如超過4項時,影印另紙填寫後檢附）

性質

名稱

設計最大量

實際已達之最大量

單位

a.□原料量□產品量□服務量□其他

b.□原料量□產品量□服務量□其他

c.□原料量□產品量□服務量□其他

d.□原料量□產品量□服務量□其他

□水污染防治□空氣污染防制□廢棄物清理□毒性化學物質管理□噪音管制

25.已取得環保機關許可之證號（請依上欄須適用之污染防治法規所發許可證號順序填寫，缺乏時影印另紙填寫檢附）

檢附於附圖

個

28a.專排雨水放流口數

個

根

第二頁

桃園縣政府所屬工業區事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表

（1）

管制編號：

摘

要

1a.總用水量之設計最大量（m3/日）

1b.總用水量之實際最大量（m3/日）

（含自來水，地下水，河湖海水，其他）

2a.總廢水產生量之設計最大量（m3/日）

2b.總廢水產生量之實際最大量（m3/日）

（含作業廢水量，洩放廢水量，未接觸冷卻水，

生活污水）

（含作業廢水量，洩放廢水量，未接觸冷卻水，

生活污水）

3a.總廢水排放量之設計最大量（m3/日）

3b.總廢水排放量之實際最大量（m3/日）

（含經處理之廢水，未處理之作業廢水，

未接觸冷卻水，未處理之生活污水，逕流廢水）

（含經處理之廢水，未處理之作業廢水，

未接觸冷卻水，未處理之生活污水，逕流廢水）

4a.污泥產生量之設計最大量（公斤/日）

4b.污泥產生量之實際最大量（公斤/日）

（含一般污泥,含水率%，有害污泥,含水率%）

5.總廢液產生量（公噸/月）

6.處理廠實際總用電量（度/月）

7a.廢（污）水處理操作管理單位（部門）名稱

7b.廢（污）水操作單位負責人

姓名，身分證字號，

住址

7c.專責人員實際設置狀況

□專責單位，□甲級專責人員，□乙級專責人員，□依法不需設置，□未設置

姓名

身分證字號

資格證號

姓名

身分證字號

資格證號

姓名

身分證字號

資格證號

用

水

及

廢

水

關

係

圖

註：

於圖中將各重要設施包括製程設施、廢水處理設施、放流口以方塊圖方式依序串聯，並加註水量平衡關係，如各設施不止一套或一個，

請自行加以編號，如第二套製程設施、第二套廢水處理設施、第二個放流口等。

廢

廢水處理設施（編號）原廢水檢測資料

相對應放流口（編號）之放流水檢測資料

水

檢測項目

設計值

實際值

檢測項目

設計值

實際值

水

最大水量（m3/日）

質

水溫（℃）

檢

測

生化需氧量（mg/l）

資

化學需氧量（mg/l）

料

懸浮固體（mg/l）

其他

註：

廢水水質檢測資料如不止一套或一個者，請自行依照順序編號後，另紙填寫檢附。

第頁

桃園縣政府所屬工業區事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表

（2）

管制編號：

製

2.產生廢污水之製程設施名稱:

，，，

程

設

3.廢污水產生量之設計最大量（m3/日）

廢污水產生量之實際最大量（m3/日）

（含作業廢水量，洩放廢水量，未接觸冷卻水，生活污水）

施

原料名稱

設計日最大量

實際日最大量

單位

原料名稱

設計日最大量

實際日最大量

單位

資

原料名稱及量

料

5.濃厚廢液：

□無，□有（產生量噸/月）；（去除狀況及處理狀況填寫代碼：

1.自行、2.委託、3.轉賣、4.其他）

濃厚廢液名稱及量

（噸/月）

去除狀

況代碼

去除單位名稱

及認可字號

處理狀

況代碼

處理單位名稱

及認可字號

最終處置場所

名稱

廢鹼

廢酸

廢油

廢溶劑

其他

廢

1.廢（污）水處理設施編號

水

□無，□有（□進流端，□出流端）

□無，□有（用電量：

度/月）

處

5a.廢（污）水處理設施之設計最大處理量（m3/日）

5b.廢（污）水處理設施之實際最大處理量（m3/日）

理

6a.進流廢水量之設計最大處理量（m3/日）

6b.進流廢水量之實際最大處理量（m3/日）

設

7a.處理後回收水量之設計最大處理量（m3/日）

7b.處理後回收水量之實際最大處理量（m3/日）

施

8a.處理後排放水量之設計最大處理量（m3/日）

8b.處理後排放水量之實際最大處理量（m3/日）

資

9.處理設施狀況：

開始使用時間年月日，折舊年限年

料

a.設置費：

含設備費：

元，年（何年金額）；土地本钱費：

元，年（何年金額）

b.操作維護費：

合計元/月（人事費+藥品費+電費+其他）

人事費：

元/月；藥品費：

元/月；電費：

元/月；其他：

元/月

10.藥劑用量（公噸/月）

硫酸鋁；鹼液；酸液；PAC；其他

11.污泥（係與廢水相關者）：

□無，□有

a.污泥產生量之設計最大量（公斤/日）：

一般污泥,含水率%，有害污泥,含水率%

b.污泥產生量之實際最大量（公斤/日）：

一般污泥,含水率%，有害污泥,含水率%

c.污泥特性：

□銅，□鎳，□鋅，□鎘，□鉻，□汞，□鉛，□砷，□其他，□其他，□其他

d.污泥貯存方式：

□桶裝，□袋裝，□槽裝，□其他

去除狀況：

□自行，□委託，□其他；污泥處理狀況：

□自行，□委託，□其他

去除及處理：

（最終處置場所名稱：

）

代去除機構名稱：

；環保署認可字號：

代處理機構名稱：

；環保署認可字號：

註：

製程設施或廢水處理設施如不止一套或一個者，請自行依照順序編號後，另紙填寫檢附。

第頁

桃園縣政府所屬工業區事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（3）

管制編號：

廢

水

處

理

設

施

資

料

〔含污泥〕狀況；

處理單元名稱

代碼

設計停

留時間（小時）

控制參

數代碼

控制值及單位

處理單元名稱

代碼

設計停

留時間（小時）

控制參

數代碼

控制值及單位

處理設施所佔

用之土地總面

積：

放

2.座標（大門口算起，公尺）

東；南；西；北

流

3a.排入之承受水體名稱

代碼

型式代碼

口

□連續，□間歇（次數：

日次，最常排放時段：

時至時，時至時）

資

料

5a.廢（污）水排放量之設計最大量（m3/日）

（含經處理之廢水，未處理之作業廢水，未處理之洩放廢水，未處理之未接觸冷卻水，未處理之生活污水）

5b.廢（污）水排放量之實際最大量（m3/日）

（含經處理之廢水，未處理之作業廢水，未處理之洩放廢水，未處理之未接觸冷卻水，未處理之生活污水）

排放量（m3/日），排放狀況：

□不排放，□經處理後排放，□未經處理直接排放

□有，（測定方式，代碼），

□無（測定方式，代碼）

□未符合標準，□符合82年標準，□符合87年標準，□無適用標準

系統欲提出平均限值申請核定者勾選

□日平均限值，□週平均限值，□月平均限值

附

件

水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表除上列事業根本資料表及摘要表外，請再提以下相關資料：

一、水污染防治措施計畫應檢附相關資料

1.附圖：

事業平面配置圖、附近相關位置圖、廢（污）水處理設施流程圖及污泥處理設施流程圖

2.水污染防治措施計畫之相關工程執行計畫、合約書、試車計畫。

〔廢水處理過程產生污泥者〕

二、事業水污染防治許可應檢附相關資料（第四項及第五項，請檢附勾選之資料）

1.附圖：

事業平面配置圖、附近相關位置圖、廢（污）水處理設施流程圖及污泥處理設施流程圖

〔但地方主管機關公告受理許可申請日後新設之事業，應檢具相關之試車計畫〕及專責單位或人員

核准設置公文

3.照片：

專用電表、累計型流量計、放流口告示牌及技師查核背景照片

4.影本：

□負責人身分證，□聯絡人身分證，□工廠登記證，□公司執照，□營利事業登記證，□牧場登記證

□專責人員資格證書，□其他

5.污泥清理方式及文件：

□委託書（□去除，□處理，□其他）；

□合約書（□去除，□處理，□其他）

6.水污染防治措施計畫之相關工程執行計畫及合約書。

〔污〕水及污泥處理之檢驗室品保及品管手冊或委託檢驗合約書。

8.用水量、生產或服務規模之變動情形、廢〔污〕水處理及污泥處理設施之操作參數、污泥產生量與處理量及放流水水質水量等一個月

內至少十日之監測檢驗及品管計畫。

9.污泥處理計畫〔廢水處理過程產生污泥者〕

註：

廢水處理設施或放流口數如不止一套或一個者，請自行依照順序編號後，另紙填寫檢附。

第頁

桃園縣政府所屬工業區事業廢〔污〕水貯留資料表

〔申請水污染防治措施計畫者，只需填寫設計值；申請水污染防治許可者，應填寫設計值及實際值〕

〔無貯留廢〔污〕水行為者不須填寫〕

管制編號

〔無則免填〕

貯留槽編號〔〕

〔污〕水來源

合計

設計最大量

公噸/日

實際最大量

公噸/日

設計最大量

公噸/日

實際最大量

公噸/日

□無□有，設計可貯存容量公噸

〔無季節性差異者免填〕

□1~3月□4~6月□7~9月□10~12月

□連續□間歇〔請填c項〕

□不定期□例假日□每日□其他

□1~3月□4~6月□7~9月□10~12月

□連續□間歇〔請填c項〕

□不定期□例假日□每日□其他

立方公尺

〔污〕水排放狀況

h.其他，

設計最大量

公噸/日

實際最大量

公噸/日

設計最大量

公噸/日

實際最大量

公噸/日

7.排放方式、頻率及時間

〔定時者填寫〕

〔定容者填寫〕

□定時□定容

□日次1.時至時

2.時至時3.時至

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