张仲景沉即主骨弱即主筋沉即为肾弱即为肝肝肾先虚.docx

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张仲景沉即主骨弱即主筋沉即为肾弱即为肝肝肾先虚

张仲景：

沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝──肝肾先虚

中风历节病脉证并治第五精讲四中风鉴别诊断小结昨天讲了关于中风的两个条文，我是按照原文的本义，给大家作了一个介绍，后来因为时间的关系，我跟大家一起复习了，《中医内科学》对中风的认识，就是后世，关于中风病因，各个朝代它怎么从正虚风中，直到认识到现在的这个病因，比方说象以张锡纯为代表的，考虑到是气血上冲，直接犯脑，就是病位上认识到在脑了，还有就是，象王清任的补阳还五汤，他认为病因是气虚血瘀，用了益气活血的方药，临床治疗有效。

我现在结合原文，再进一步说一下，你比方说，关于中风的分型问题，邪在于络，肌肤不仁，指的是麻木不仁，那么，麻木不仁的这个现象，也叫做“小中风”，或者是叫中风先兆，需要注意临床鉴别。

比方说，最常见的动脉硬化性的麻木，都是患动脉硬化的患者，现在说中、老年人，不完全是在老年人、老年病上，现在大有年龄提前的问题，特点，就是一侧上肢或者下肢，就是我们讲的“但臂不遂”，或者指尖、指端、舌尖的麻木，一般持续几小时或者数天，象我在《绪言》里，还给大家讲过一个恶性肿瘤的病例，他首先出现的不是麻木，而是“即重不胜”，先前可能是数小时，或者是几天，数天之内，他有一个先兆的表现，动脉硬化病，就是我们最常见的，它会发展成“即重不胜”，从麻木不仁到“重不胜”，甚至于直接“中脏腑”了，这是第一，最常见的。

第二，麻木不仁，我觉得，中毒或者营养缺乏，也会出现肢体的麻木。

比方说，中毒，包括刚才我说的，乌头（乌头碱）、附子，若中毒的话，也会出现唇舌的麻，或者是肢体、肢端的麻木，如果说有点瞑眩，如果不重的话，那是药物得效的表现，瞑眩反应。

但是，麻木，甚至出现呼吸困难，心跳加快，那可真就得用解毒办法了，我说这个，就是药源性的致病因素，营养缺乏、不良，我看现在也挺多，有的小孩，特别是女孩子，为了减肥保持体形美，吃得少，逐渐地就形成月经周期紊乱，甚至闭经，有的闭经长达半年、一年以上，在她而言，不觉得是因为少吃饭怎么着，我认为，体形应该是健美，主食可以适当减少，但营养一定要均衡，如果营养缺乏的话，她也会出现肢体远端的麻木不仁，这和我们讲的中风先兆是两回事，这是应该注意鉴别的，而且临床常见的。

第三，就是感染引起的神经炎性麻木，除了表现为，肢体的麻感觉障碍以外，还有原发病的特有症状，比方，急性、多发性的神经根炎，这种有麻木感的病人，他首先出现的是发热，我们学校就有一位青年医生，跟着到俄罗斯去，参加医疗队，在那儿他就是，因病毒性感染，可是那时候没有特效药，另外，治疗上也是费用很高，治疗稍微延迟了一下，结果搞得不仅是麻木了，而且下肢行动几乎就是残废了，现在他就是中、西医综合治疗，当时看到病情控制不了的话，提前回国，采用中、西医结合疗法，就不至于这样了，他长得确实很好，美男子，结果现在行走的步态，和原来大不一样，所以，这一定要引起重视，感染引起的麻木，就是感染性神经根炎。

还一类，就是压迫性麻木，我亲身体会过，1984年的时候，突然地怎么站不起来了呢？

后来，第一感觉，就是脚趾头，从哪最明显呢？

就是臀部，坐骨神经所循行的部位，咱们说，足太阳膀胱经的循行部位，一直到脚趾头，麻得就象过电一样，这真是风驰电掣一样地疼痛剧烈，不可屈伸，当时拍片子，根本看不出来腰椎间盘，有什么变化，从骨头找病因找不出来，骨科的老专家们告诉我，说“你这是退行性变，劳伤还是外伤？

”，我说，“肯定劳伤啦！

”，最严重发作的时候，就干脆不能翻身，也不能动了，就得是按照中医的，牵引、推拿按摩进行治疗，我这个病现在已经10多年了，就是保守治疗，所以，我非常相信我们中医，对于骨节间的病，治疗办法非常好，和我相应的前后得病的一些人，有的人就做手术了，结果手术后，他也离不开腰围子（护腰），我认为，这个病在护理上，一定要减少弯腰，应该坐硬板凳，躺硬床，这些都得注意，就是护理要跟上，这个病是神经受压迫来的，所以，脊柱骨质增生性的麻木，包括我说，我腰椎间盘突出症这些问题，都是，包括刚才讲的“风湿四病”，它以疼痛为主症，有的影响到神经，他也会出现兼有麻木的，这是压迫性的麻木。

还有一点，是植物神经功能紊乱的，就是我们，上次讲百合病的那种异常感觉，这就是中、青年人，有的比较多发，这种麻木，它是部位不固定，病情也是时好、时坏，好的时候，什么事也没有，要说犯病，他形容起来比谁都重，你让他做一些相应的检查，却没有变化。

比方我刚才说，早期，你查血常规，类风湿因子，他得有白细胞升高，伴有发热的症状，你若查类风湿因子，它得有标志，这个植物神经功能紊乱型的，什么也查不出来，他也有游走性疼痛的表现，但是部位不确定，这就属于植物神经功能紊乱症，所表现的麻木，刚才我说，脊椎压迫，大概最常见的是什么呢？

就是颈椎病，颈椎病现在也挺常见的，因为生活节奏加快，劳动强度增强，或者总是伏案工作，使颈椎病更常见，从“肌肤不仁”来说，需要鉴别诊断的就提示这么些，也是咱们中医门诊里面，最常见的一个问题。

还有一个，我想说的就是“中经络”，中风的“中经络”这部分，象腔隙性脑梗塞这种病人，大概找中医的不少，“腔梗”（腔隙性脑梗塞简称），发病率高，是一种常见的脑血管疾病，不象咱们说的，非得是猝然昏倒，他这未经昏仆，有的时候可能好好的，就是逐渐、逐渐地，病情进展到自己感觉不正常的时候，再去做脑ct，才看出是个“腔梗”，有的是多发性的，有的就是一点点，初起，比较轻微的，所以，中经络，我讲的是属于“即重不胜”的，或者是运动有点障碍的这种情况，属于“不遂”的这一类，基本病因，就是持续性的高血压、高血脂，微动脉的粥样硬化，还有就是糖尿病的并发症，它必须具备糖尿病的病史。

这个，昨天在复习，中医对中风病因的认识上，我提到了，关于“内伤积损”的问题，“内伤积损”，我觉得要按照我们，这次讲的五行生克制化的原理，进行脏腑经络辨证。

首先说，为什么发病年龄提前，咱们从《素问•上古天真论》，能看出来，男子是“五八肾气衰”，所以现在四十岁以下的人，三十几岁，三十八、九岁，就有动脉硬化，有的出现中风，这就是肾气衰的根本。

若是老年人，就是肾元不足，元气不足了，作为肾，先虚以后，对肝的功能影响，就是水不涵木，因此，高血压、高血脂这个问题，有的时候不得考虑，是源于肝阳、肝火，轻者是肝火上炎，重者就是肝阳上亢，所以，水不涵木，是木少滋荣这个情况，对肝木的影响，所以，表现为咱们经常看到的症状，治法上，就得是滋水涵木，或者是清肝平木这样的一些治法，作为母子之间的关系，就会影响到心，所以，这个病位上，若是西医，他就盯着心电图，就去治心，他为什么没有咱们这个整体观，或者按照五行生克制化原理来考虑，使疗效更好呢？

我觉得，“腔梗”的问题，就是最能结合我们前面讲的理论，再结合咱们对“中经络”的分析，我现在说，从肾影响到肝木了，肝旺证尤其常见，因此由肝木又影响到心了，是肝火的偏旺。

或者说，再有一类，就是心气大伤，有的时候，有的老年病人，表现为气阴两伤，冠心病、糖尿病，为什么气阴两虚型多见呢？

我觉得，和咱们认识有关。

还有一个，就是心气大伤以后，作为心主血脉的，这个“发动机”、“司令部”，出问题了，对脾、对宗气的影响是最直接的，什么叫“宗气”？

这又是基础的知识，是以肺呼吸的、自然界的清气，积于胸中，胸为气海嘛，气到这胸中了，必须得和脾胃生化的，精微物质、精微之气聚于胸中，然后脾气散精，上升于到肺，肺才能敷布。

所以，宗气在胸，为气海这地方，直接影响到脾，这个“宗气”实际上联系到脾土，宗气不足，所以它无力推动“宗气”，上升于脑，就是说，心气大伤以后，或者是气阴两伤的病人，他肯定宗气不足，宗气不足，它无力推动，宗气上升于脑，可能讲基础的时候了解到，肾通于脑，脑为髓海，为元神之府。

现在说，如果宗气不能上升于脑，脑脉失养，所以，气虚而血涩，或者气虚而血瘀，清空失调，或者说是清空失润，这就是说，为什么崇尚，益气活血法，以补阳还五汤为典型的例子？

对“腔梗”，可以说也是一个有效的基础方剂，我觉得，这个疾病的全过程，和五脏之间的关系，正好和我们昨天所复习的，中风的病因联系起来了，从整体出发来看待，而不是一段一段的，也不是从某一个历代医家，你说、我说，不知所云，谁说的对？

拿不准。

我觉得，按照张仲景，从整体观念出发，看到人体内部的环境里面，五脏，脏、腑之间，是相互联系、相互制约的，这种从整体观念出发，我觉得，用来解释，“腔梗”的主要病机，很有道理，给大家参考。

再一个就是，我刚才提到的，痰和瘀和谁搏结的问题，作为“腔梗”，就是风、痰、瘀为标。

刚才说的五脏之间的关系，是正虚的问题，标实，标实到哪去了呢？

是风和痰之间的关系，这就是从鳖甲煎丸给我的启发，开始重视痰、瘀是什么时候，是我讲《水气病》篇的时候，讲“血不利则为水”，这个水血互患的立论，我再回想鳖甲煎丸提到的，它之所以形成癥块，癥瘕痞块，是因为疟邪和痰、瘀互结，现在我来讲中风的发病，为什么在治疗上，都想到痰、瘀了？

实际上，原理即，张仲景的“血不利则为水”，水血互患，也就是痰、瘀相关了。

痰、瘀相关的理论，从1981年开始，有一位叫董汉良的人，在《中医杂志》上，首先提出痰、瘀相关理论的看法，那篇文章给我的启发很大，当时我的先生，正好做硕士研究生学位论文，课题就定为，“痰阻、血瘀，在中风发病与治疗中的地位”，答辩的时候，当时有些老专家提出疑问，脑出血还要活血化瘀吗？

现在看来，真就是痰浊、血瘀，在中风发病过程中，或者是在整个过程中，不管是发病，还是治疗过程中，的确占有重要地位，现在，溯本求源，我觉得张仲景在理论上，就是一大贡献，在整个疑难杂症里面，他对病因、病机的认识，特别是对“本虚标实”，这样一个病情的认识，本虚为什么呢？

它要产生病理性产物的，病理性产物，它又是一个致病因素，所以，它会在临床上，出现各种各样的相应症状。

你要根据证候，再来辨证施治，有其证用其方，这是不一样的，就“腔梗”来说，风、痰、瘀为标的问题，这就是在肝、肾、心，阴阳失调的基础上，比方说，情志不调了，这些病人，不管他是中年人，还是老年人，肯定是有生活事件的严重刺激，情志不调，郁而化火，所以急性发病，首先表现的，就是肝阳化风，肝阳化风的话，昨天讲的，如果出现神识的障碍，意识障碍，首先是“即不识人”，他有短暂的意识障碍，有的就是几小时的，或者还得几天，才能醒过来，这都不一样。

急救，比方西医的急诊，接诊的时候，他（病人）有时候出现昏迷，他若真是脑栓塞，马上就用进口溶栓的药，所以，有的时候，这样的病人到咱们这里就诊，咱们就是看什么呢？

“腔梗”以后恢复期的治疗，或者后遗症的治疗。

我说这个，是不是咱们得实事求是的说，所以，语言蹇塞，口眼斜，半身不遂，这个阶段，有的时候，也是因为五志化火，特别是饮食失宜，他也不好好吃饭了，所以，饮食失宜，伤及脾运，也是发病的因素之一。

还有，就是怎么炼液成痰的？

刚才说的瘀血、阻塞，那痰是怎么成的呢？

也是火炼津液，炼液就成痰，风痰阻络，上蒙清窍。

我现在要问的，昨天我在讲［原义］时，我只是说，“邪入于腑，即不识人”，是属于痰浊蒙蔽清窍，我说可以蒙蔽清窍，因为《中医内科学》里面讲，痰蒙清窍，神失清灵。

如果说“入于腑”，咱们中医基础理论有六腑，六腑落在哪一腑上，才能痰蒙清窍？

这我昨天没有讲，算在咱们今天［按语］发挥的这部分，也就是从引申意义来说，应该是胃腑，胃腑，属足阳明经，多气多血之腑，再一个，从经络辨证上，胃经的循行部位和心非常接近，所以，第九篇，咱们要讲《胸痹心痛病》，它们怎么就会出现合病呢？

有的时候心胃同病，就是因为它们的经络循行部位，很接近，胃脉上通于心，所以风火上迫，气血逆乱，它就要扰及神明，就是我说的神失清灵，或者说痰蒙清窍，造成意识障碍。

关于“舌即难言，口吐涎”，强调了“舌为心之苗”，脾开窍于口，是心脾欲绝，实际上“诸阴之脉皆连舌本”，你说肾脉连不连于舌？

所以，脏气绝，它就不达于舌下，就出现了“舌即难言，口吐涎”。

现在本科的教学，就按照我们所讲的这四方面，我拿“腔梗”来给大家说，这个病情，实际上有三个情况，一个是实证，“腔梗”的实证，是属于阳化内风，蒸液成痰，痰盛，实证，当病情迁延日久以后，它就毕竟要伤阴了，就由实证转为虚证了，所以都叫西医的“腔梗”，到咱们这儿来，是辨病与辨证相结合，按照中风的机理，你再进行脏腑经络辨证具体分析，然后按照八纲辨证，分清虚实。

第三就是因虚而虚风内动，虚火上炎，痰也好，或者说气不化津也好，也可以因虚而致实，就是“虚中夹实”的情况，确实在辨病的时候要仔细，问诊也要仔细，尽管有的家属说，“中医给我把把脉，你给我看盾，给我说说”，告诉他（病人），“诊病时要四诊合参，为了你的病人负责，为了我的方药疗效加快，希望合作”。

再一个，在用药上，特别是用补阳还五汤，对高血压的病人，要注意黄芪的用量，原方是“四两黄芪为主药”，象我们北方，一钱若是5克，4两就是200克，那量是很大的，作为“腔梗”，病程也是很长的，尤其老年病人，你也不能急于求成，所以，黄芪的用量要稳妥，尤其是对高血压的病人，在每次用黄芪的时候，要试试血压的情况，决定黄芪的用量，从20克开始往上升，至30克，如果真是气虚，特别是脾运不健的情况，见眩晕等症，可以用到1两，也不要暂时用2两，咱们知道，这病情，本来就是一个慢功夫，急功近利的事对谁都不好，黄芪的用量最好取适中，适中最常量，就是20克～30克，25克也行，过量就阳亢，对黄芪你得考虑，这也有升的作用，特别是生黄芪。

我还曾经看过一个病人，因为那位女同志，她看的病和内科没关系，她看的是妇科病，我是为了帮助她使炎症吸收，我给她用黄芪了，没有试血压，结果她才吃一付药，她就找我们门诊来了，说吃了我这个方以后，头晕得不敢动，一试血压，真是，血压升到了180mmhg，所以，从那以后，我对黄芪的运用，特别注意量血压，你要注意一下，因为个体差异，别人若用这个量，肯定促进炎症吸收，没问题，但她这就吃一付药，头晕不敢起来，她后来到社区量血压，升到了180mmhg，她来找我了，她平常不知道高血压。

所以，我从用那个黄芪以后，都特别注意黄芪的用量，你若是取它补脾的作用，一定是用炙黄芪，若想走表，你是利水，还是为了微发其汗呢，用生黄芪。

固表止汗，玉屏风散，那不是用生黄芪吗？

配白术、防风吗？

用黄芪的时候，一定要注意血压的问题，益气活血，这是补阳还五汤的，一个中心意思。

益气活血，那叫活血药，也可以适当地加一点，象党参、太子参，以推动宗气的运行，对于肝阳上亢为主的病人，平肝和滋阴并用，防止它出现麻烦，用平肝和滋阴的药，就是使它“阴平阳秘”，比方咱们常用的，天麻、钩藤、僵蚕这些药，都属于甘、平的，包括多年研究的罗布麻，有降压作用，都属于甘、平之性，实际我挺愿意用，象杜仲、寄生等药，这本来是补肝肾的药，结果它本身就有降压作用，象丹参这味药，单味药水煎液，20克到25克，实验研究证明，水煎液本身就有除压作用，但是，胃有寒的人，丹参要慎用，胃有寒的话，他对丹参特别敏感，因为丹参偏凉，你要活血的时候，用丹参，少用或者你用温药，给它佐一下，大辛、大寒之品要少用，免伤了阳气，防止它加重了病情，因为气虚血涩。

再一个，滋阴药，要使滋而不腻，你就得用一点防止腻膈的药，滋阴药象枸杞子、天冬、麦冬、首乌、黄精，就得配合一点儿防止气滞的药，象内金、麦芽、谷芽、神曲，山楂最好，生山楂本身即能活血祛瘀，又能够行气消导。

生山楂，现在我看“活血药”里，象我说，我自己制的，“脑得生”系列的药物，用生山楂，都是一两的比例，在方子里面，量是偏大的。

昨天，我还提到，蛛网膜下腔出血的问题，大家可能感觉，蛛网膜下腔出血，它怎么能是中风的那一类呢？

原因主要是颅内的血管破裂，它有自发性的，有外伤性的两种情况，自发性的，有的时候是血管瘤，就是生来俱有的，自己不知道，再么，就是血管畸形，所以它也是偶发的。

但是，在偶发的当时，肯定是剧烈头疼，甚至于颅内压增高，伴有呕吐，接着就昏迷，什么也不知道了。

所以，猝然昏仆的这一类，马上也是能够出现，半身不遂，或者但臂不遂，那就得看血管破裂的程度。

再一个，就是部位很重要，所以，咱们所说的，在络、在经，入腑、入脏，和部位有关系，原来我们一讲，中风的重症、较重症、轻症，怎么区别呢？

就说猝然昏倒，得经过救治醒过来的，这就是重症，若死过去，那就更重了；说较重症，未经昏仆，即见半身不遂，口眼斜，语言不利，这是较重症；轻症呢？

就是讲的“僻不遂”仅仅是在颜面，或者是单肢的不遂，这就是轻症。

这种分析，还是现象的分析，咱们如果结合《西医学》的话，你就明白了，和脑子出血的病位相关。

总的来说，中风的这部分内容，尽管是短短的两条原文，但是临床的指导意义，包括在治法上的启发，很重要。

要不怎么叫做“经典著作”，“经典条文”，或者是“经典句子”呢？

让你背下来，到了临证的时候不慌，说这“经典课”太难学，但是，你要在理解基础上记忆，在临床上就会不慌，心里有数，或者，反复看这样的病，你自己就能找出规律可循，因为张仲景教给你的，就是证治规律，辨证施治的规律。

到现在为止我所讲的，因为马上要进行第六篇，要讲“血痹”，又是涉及到肢体的感觉，或者是运动出现障碍的问题，已讲过的比方说外湿，属于风湿性关节炎这一类，它在病位上，强调肌肉、关节，病因，按照《内经》所说的，“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，它就是留着于肌肉、关节间的，在症状上，它可以是但臂不遂，也可以是肌肉风湿，也可以是骨节的风湿，因此，它是疼痛明显。

我昨天给“痹证”的概括，叫“手指掌握如常，举臂则痛楚不已”，或者说，痛楚转甚，这就是痹证，或者说外湿，从病位、病因、症状来分析。

病情比较轻，尽管病程缠绵，或者病人当季节变化的时候发作，他也觉得很痛苦，但是，相对于中风病，和刚才讲的历节病比较，为轻，若是历节病，刚才说，病位是在筋骨，特别强调肝肾先虚，气血虚弱，实证，还有胃有蕴热所致，也是风、寒、湿侵袭的病因，病位，一定是在筋骨，也涉及到肌肉和关节，因为它损害的部位，特别是在关节，及周围的组织，象韧带、肌肉，因为最终要肌肉萎缩的。

所以，历节病，在病情上较重，在病因上，我已经说了，内、外因，病机上，一定得是风、寒、湿邪，搏结于筋骨、关节，邪气久恋，所以我说，它是发作期、缓解期交替，这么反复发作，气血肝肾更虚，更容易招致风、寒、湿邪的侵袭，所以，这样的一个恶性循环，令筋骨、关节、肌肉，均失其所养，不管是病变的部位，包括内、外邪气的搏结程度，以及它病变造成的，关节肿大变形，“独足肿大，身体羸瘦”，疼痛剧烈，或者是多个关节的侵害，这些都说到了，特别是不可屈伸、僵直，不用，也是废用，所以致残。

中风的病位，就是根据病情的，轻、重、浅、深来区别，就是在络、在经、入腑、入脏，其病变部位是从轻浅到深入的，当时认识就是，正虚风中、正虚邪中。

这个“风邪”，不应该单理解成是外部的风邪，应该把它当作外因的总称，所有的诱发因素，统称为“外邪”或者“风邪”。

这个病情较重，主症就不说了。

下面，咱们把第五篇做一下小结，我还得用个图表，在说之前，我再想说一下，因为刚才我讲，强直性脊柱炎的时候，提到了广州中医药大学，广州中医药大学在疟病的治疗上，可以说现在达到世界先进水平，昨天时间关系，我没有讲，今天作一个补充，中医界最先治疗疟疾的，是从哪里发现的方呢？

《神农本草经》里面，最先提出“常山截疟”，我们学《金匮》的时候，就用常山苗了，就是出的蜀漆散方，还是截疟作用。

再就是葛洪的《肘后备急方》，我说过了，它是治疗急症的一本小书，它那里面提到了“青蒿治疟”，在青蒿的研究过程中，提取了青蒿素，所以咱们临床上，青蒿素、青蒿甲素，在制剂上都已经很先进了，现在，特别在，南疆边境线上的战争期间，曾经用我们的中药制剂治疗疟疾，获得大效，对照药就是奎宁，中药疗效胜于它（奎宁）。

广州中医药大学邻接的，是东南亚各国，那儿的疟病，比我们这儿较多发，其中有一位教授，他到西双版纳连续二十几个春秋，就专门研究治疟病的药，第一位“五•一劳动奖章”获得者，在中医界里，就是这位对疟病有突出贡献的人。

他的贡献在哪呢？

就是研究疟病并发脑病，从中药方剂上摸索，最后做成制剂，现在已经发展到，象青霉素那样的粉针剂，点滴式的。

在最开始的时候，他宁肯在自己身上试验，他的助手们，都不忍心让他在自己身上试验，本来这个病就肆虐于人，暴疟，症状很痛苦的。

他一定要在自身实验，因此，在中医界里，是第一位，获得“五•一劳动奖章”的人，这是咱们值得骄傲的一个方面，他的成功，也给我们一个启发，经方里面，蕴藏着很多还没有挖掘出来的宝藏，所以，《伤寒论》，就从注家来说，它的文章做得，比咱们《金匮》多出一倍还多，《金匮》大有研究的潜力。

下面，我们做一下第五篇，《中风历节病脉证治第五》篇的小结：

小结中风历节病脉证治第五┌概　　念：

以猝然昏倒或未经昏仆，出现半身不遂│　　　　　口眼斜、语言不利，为主症的一类疾病中│病因病机：

“络脉空虚，贼邪不泻”正虚邪中│　　　　　─→经脉痹阻，瘀塞不通，气血不能畅行，经脉失养│主要脉证┬“当半身不遂，或但臂不遂者”“脉微而数”（01）风│　　　　└“邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂”（02）│分　　证┬邪在于络──营气不能运行于肌表─→肌肤不仁│　　　　├邪在于经──血气不能运动于肢体─→即重不胜（02）病│　　　　├邪入于腑──痰浊蒙蔽清窍，神失清灵─→即不识人└　　　　└邪入于脏──心脾欲绝─→舌即难言，口吐涎┌概　　念：

以遍历关节疼痛为主症，甚则关节肿大变形│　　　　　不可屈伸，身体羸瘦为特征的一类疾病历│　┌病因┌“沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”──肝肾先虚（04）│病│　　│“味酸则伤筋，筋伤则缓”、“咸则伤骨，骨伤则痿”──内伤肝肾（09）│　│　内│“脉涩小，短气”──气虚（07）┬气血虚弱节│因│　因│“弱则血不足”──血虚（06）　┘│　│　　└（趺阳脉）“滑则谷气实”──胃有蕴热，易感风湿（05）│病│　　┌“汗出入水中”──寒湿外侵（04）┐病│　│　外│“饮酒汗出当风”　　　　　（07）├风寒湿邪│机│　因│“少阳脉浮”、“浮则为风”　（06）│　侵入│　│　　└“浮则汗自出”　　　　　　（05）┘│　│病机┬“枯泄相搏”│风寒湿搏结于筋骨关节，邪气久恋（09）│　└　　└“风血相搏”│气血肝肾更虚筋骨、关节、肌肉失养（06）│临床特征┬“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”（08）│　　　　│“病历节不可屈伸，疼痛”（10）│　　　　│“疼痛如掣”（06）│　　　　└“身体羸瘦，独足肿大……假令发热，便为历节也”（09）│辨证施治┬风湿历节──桂枝芍药知母汤──祛风除湿，湿经散寒，滋阴清热（08）└　　　　└寒湿历节──乌头汤──温经祛寒，除湿解痛（10）首先，还是来复习一下概念，我看，不管中医、西医，《金匮》也好，《中医内科学》也好，都是以猝然昏倒，或未经昏仆，这是我们《讲义》没有提到的，我们要强调一下，有的未经昏仆，同样出现半身不遂，口眼斜、语言不利，为主症的一类疾病。

应特别注意，近代医学它写不正为“歪”，我们为了尊重张仲景经文的原义，这个“斜”，不能念成“［wo］斜”。

病因病机，病因，张仲景的原文，“络脉空虚，贼邪不泻”，所以虚处留邪，正虚邪中。

病机，就是经脉痹阻，瘀塞不通，气血不能畅行，经脉失养。

我特别对于出血性中风、脑溢血，我举了蛛网膜下腔出血，缺血性中风，我举了“腔梗”，这个举例，都是来说明，经脉痹阻，瘀塞不通。

特别是病因、病机的认识，结合着中医，整个对中风的病因认识，结合现在临床常见病，做了一个简介。

主要脉症，第1条讲得非常好，“当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹”，他是用［释义］和［按语］两项区别的，争议在“或”字上，“或”作选择连词解释，是中风与痹证的鉴别，“或”作虚指代词的解释，意思是“有的……有的……”，就是中风本身有轻、重两种不同病情，“此为痹”，就是经脉痹阻，以示病进。

而“脉微而数”提示的，是正虚邪中的病因。

“邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂”，四、四一十六字，讲了在颜面的斜，和不能随意运动的临床表现，我们说了，即符合临床实际，也符合现代医学的认识。

关于辨证分型