贵源煤矿五号井.docx

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贵源煤矿五号井

金沙县贵源煤矿五号井“1·16”

一般瓦斯燃烧事故

2011年1月16日6时，金沙县新化乡贵源煤矿五号井井下发生一起瓦斯燃烧事故，造成1人死亡，7人受伤，直接经济损失约300万元。

事故发生后，贵源煤矿五号井立即向有关部门报告，金沙县相关部门接到事故报告后及时派人赶到事故现场，组织事故抢险救援和善后处理工作。

贵州煤矿安全监察局毕节监察分局接到事故报告后，立即组织相关部门成立事故调查组，对事故原因、事故性质和事故责任进行调查认定。

一、事故单位概况

（一）事故矿井概况

贵源煤矿五号井位于金沙县新化乡，企业经济性质为私营企业，煤矿隶属贵州大西南矿业有限公司。

煤矿法定代表人付明仁，矿长高军。

贵源煤矿生产规模为45万吨/年，建有三套设计生产能力各为15万吨/年的独立生产系统，分别为贵源煤矿一号井、二号井和五号井。

事故发生在贵源煤矿五号井生产系统。

贵源煤矿五号井于2007年5月取得生产规模15万吨/年的《采矿许可证》，证号为5200000730958，有效期自2007年5月至2024年9月；《企业法人营业执照》注册号为520000000028204，法定代表人为付明仁；贵源煤矿五号井《安全生产许可证》编号：

黔MK安许证字〔0026〕，有效期自2008年4月3日至2011年4月3日；贵源煤矿五号井《煤炭生产许可证》编号：

205224240060，有效期自2009年5月19日至2013年5月19日；贵源煤矿五号井矿长高军，其《矿长资格证》编号为200910073，《矿长安全资格证》编号：

第10052010100056号。

贵源煤矿五号井建有安全管理机构，配备有安全管理人员：

煤矿设有地面总管刘日品，井下总管孙加亮。

矿长高军，负责煤矿安全生产全面管理工作；煤矿技术负责人葛君衡，负责煤矿全面技术管理工作；副矿长于加林，分管煤矿生产管理工作；副矿长陈正宽，分管煤矿安全管理工作；副矿长孟宪东，负责煤矿机电运输管理工作。

煤矿现有从业人员209名，其中特殊工种作业人员56名（安全员11名、瓦检员12名、绞车司机3名、放炮员9名、电钳工9名、监控员5名、防突工7名）。

贵源煤矿五号井制定了各项规章制度和各岗位安全生产责任制。

煤矿实行三班作业制。

煤矿与工人签定了劳动用工合同，为工人办理了工伤保险。

煤矿与金沙县矿山救护队签订了救护协议。

贵源煤矿五号井生产系统为斜井开拓，设有主斜井、副斜井和回风斜井三条井筒，矿井通风方式为中央并列抽出式通风，运输方式为胶带输送机配合工作面刮板输送机联合运输。

矿区内可采煤层有C8、C9、C13、C15号煤层，煤种为无烟煤。

现开采煤层为C9煤层，煤层赋存情况较稳定,煤层平均厚度2.0米,平均倾角8度。

根据贵州省能源局《关于毕节地区工业和能源委员会<关于请求审批2010年度矿井瓦斯等级鉴定报告的报告>的批复》（黔能源发〔2010〕699号）文件，该矿为煤与瓦斯突出矿井。

C9煤层经鉴定自燃发火倾向性等级为Ⅲ类、煤尘无爆炸性。

贵源煤矿五号井在用主要机电设备有：

主要通风机2台，型号FBOD№21/2×185千瓦；主井胶带输送机型号DTL120∕40∕2×90S，副井提升绞车型号JTP-2.0×1.5；主排水泵4台，型号100D45×9；空气压缩机2台,型号LG-20m3/min；探水钻机2台，型号TXU-75；高负压瓦斯抽放泵2台，型号2BP4-503-4;低负压瓦斯抽放泵2台，型号为2BEC-67；矿井安全监测监控系统1套，型号为KJ73N；矿井已实现双回路供电，分别来自新化变电站和龙凤变电站。

贵源煤矿五号井布置有一个回采工作面，即1907回采工作面。

1907回采工作面于2010年12月形成，2011年1月2日编制了回采作业规程，采面设计走向长640米，倾向长160米，走向长壁后退式采煤法，工作面刮板输送机配合运输巷胶带运输机运输，爆破落煤，单体液压支柱配合2.6m∏型钢梁支护，三四排控顶。

1月6日采面安装完后，由于在施工过程中，切眼不平直，至事故发生时，对工作面进行调整推进约8米。

同时，结合该煤层开采过程中的初次来压情况，为避免春节放假期间，顶板来压对采面造成破环，经煤矿研究决定将采面上出口有40m段未垮落顶板进行强制放顶。

矿井安装了高、低负压瓦斯抽放系统。

高负压瓦斯抽放泵功率为95KW，抽放主管使用D329无缝钢管，支管使用D150无缝钢管，掘进巷道采用本煤层条带超前预抽，工作面形成后自上、下巷沿煤层倾向布置顺层瓦斯抽放钻孔，现1907采面顺层抽放钻孔深度80m，抽放孔间距3m。

低负压瓦斯抽放泵功率450KW，抽放主管使用D529PVC管，1907采面布置有专用瓦斯抽放巷，抽放管布置在抽放巷内。

采面区域防突采用煤体瓦斯含量和瓦斯压力作为检验指标，局部防突采用K1值和P值作为效果检验指标，编制有矿井瓦斯防突专项设计和工作面防突措施。

（二）事故地点概况

经事故抢险和现场勘察，事故发生在1907回采工作面，事故点距上出口20米，距下出口140米处。

现场勘察是在注水灭火，并经过排水、巷道清理维护后进行的，采面支护完好，顶板已垮落，未发现煤体燃烧痕迹。

二、政府及有关部门的监管情况

2010年12月3日，金沙县煤矿安全生产监督管理局对该矿进行现场检查，检查时煤矿正在组织1907采面运输巷和回风巷施工，发现存在“1907运输巷防突风门至工作面段巷道杂物堆放多；1907运输巷临时支护滞后，巷道两帮防片帮措施强度不够；1907回风巷内刮板运输机无安全防护措施”等4条安全隐患和问题，下达了责令“立即改正”的现场处理决定（金煤安管金处字〔2010〕第52125号现场处理决定书）。

2010年12月24日，金沙县煤矿安全生产监督管理局对该矿进行现场检查，井下布置有2902采面正常作业，1907运输巷正巷钻孔施工，发现存在“井下未按时测风；井下密闭质量差，漏风严重；2902采面中上段支护质量差；井下防尘系统运转效果差”等4条隐患和问题，下达了责令“立即改正，未完善前，严禁井下采、掘作业”的现场处理决定（金煤安管金处字〔2010〕第52146号现场处理决定书）。

三、事故发生经过及抢险、善后情况

（一）事故发生经过

根据煤矿工作安排，春节前对部份底鼓巷道和1907采面进行调整。

2011年1月15日23时30分，矿长高军组织召开16日0点班班前会，安排当班工作内容为：

集中运输巷、1907运输巷卧底，1907采面调直、清理浮煤和上出口强制放顶。

具体入井人员由当班带班负责人葛君衡组织，当班入井总人数45人，其中：

管理人员7名（带班矿领导葛君衡，瓦检员雷文军、吴开举、马德军、龚松，安全员杨怀胜，班长李前富），1907采面调直和浮煤清理工10人，打眼爆破工4人（崔小兵、酒军锋、伍炳胜、喻成飞），集中运输巷和1907采面运输巷清理工13人，抽水工2名，机修工3名，1907瓦斯抽放巷接瓦斯抽放管的工人6名（分别为张志军、曾义发、周秀元、徐辉林、唐承超、蒋国树）。

班前会后，葛君衡带领当班工人入井作业。

崔小兵、酒军锋、喻成飞、伍炳胜到1907采面距上出口20～30m段打强制放顶炮眼，崔小兵四人先用锚杆钻机打顶眼，由于锚杆机不好操作，至3时仅打了2个炮眼就先放了一炮。

随后，崔小兵四人又叫上接抽放管的唐承超、蒋国树用风煤钻打顶眼，至5时，又打了4个眼深2m（间距3m）的放顶炮眼，爆破工喻成飞通知带班负责人葛君衡现场检查后开始装药连线（未按规定使用水炮泥），由伍炳胜负责到1907回风巷负责设置警戒，酒军锋和崔小兵负责到1907运输巷设置警戒。

同时，通知在采面作业区域的工人撤离（当时，接抽放管的几个工人在瓦斯尾巷处作业，接了一节半抽放管和一个三通），瓦检员吴开举和接抽放管的几个工人就撤至采面距下出口40m左右处，其余工人撤至采面下出口。

大约6时，葛君衡和喻成飞将放炮母线拉到采面下出口后开始启爆，随后现场工人感觉到风流突然逆转，一股强热风和火焰伴着煤尘吹来，将未撤至进风巷的工人烧伤。

事故发生后，现场工人立即往外跑，开展自救互救。

地面接到井下事故报告后，井下总管孙加亮、矿长高军等煤矿负责人赶到井口了解到井下发生瓦斯燃烧事故，立即组织清点升井人数，发现升井人员中工人唐承超、蒋国树、张志军、曾义发、吴开举、徐辉林烧伤严重，周秀元受轻伤，工人伍炳胜下落不明，立即将事故情况向大西南公司副总经理陈丞相汇报，并组织将受伤工人送遵义医学院附属医院救治。

同时，孙加亮和高军组织人员入井搜救失踪人员，当搜救人员走到1907采面上出口时，发现采面上段有明火，采面烟雾大、瓦斯浓度高，就及时撤出地面。

大西南公司负责人接到事故报告后，将事故信息向金沙县政府相关部门进行了报告。

鉴于井下发生瓦斯燃烧，煤矿没有处置能力，煤矿决定召请金沙县矿山救护大队救援。

当班瓦斯检查情况：

瓦检员吴开举在对采面上出口段拉直爆破前测得瓦斯浓度是1.0%；强制放顶打眼前瓦斯检测浓度是1.0%，装药前瓦斯浓度是1.5%。

吴开举提出不能放炮，但现场的班长李前富、安全员杨怀胜、爆破工喻成飞等几名工人都说没问题，随后喻成飞将吴开举管理的发爆器钥匙拿去，启爆后就发生了瓦斯燃烧事故。

（二）事故抢险施救和善后处理情况

金沙县人民政府接到事故报告后，副县长曾庆军、政府经济顾问许东来率相关部门赶到事故煤矿，成立抢险指挥部。

贵州煤矿安全监察局毕节监察分局接到事故报告后，立即派人赶赴事故现场协助政府组织抢险救援工作。

经救护队对矿井总回风CH4、CO2、CO和温度进行监测，最初测得CH4浓度2.4%、CO2浓度为1.6%、CO浓度为1400ppm、温度为19oC。

根据现场情况，贵州煤监局毕节监察分局王显洪副局长要求必须在确保救援人员安全的情况下，千方百计对失踪人员进行有效施救。

同时，请求六枝救护大队支援，并邀请临近煤矿专业技术人员成立救援专家组。

17日10时，根据煤矿提供失踪人员位于1907采面回风巷的现场状况，专家组依据监测有毒有害气体情况分析，失踪人员已无生还可能，救援指挥部制订了地面注水灭火方案，并立即向井下开始注水。

20日14时，经专家组对注水量和有毒有害气体监测数据进行计算分析，认为火势应该熄灭，可派救护队员入井侦查。

14时20分，金沙县救护大队大队长张林带领6名救护队员入井，进入1907瓦斯尾巷与C9煤层暗斜井皮带巷间联络巷，打开风门进入瓦斯尾巷10m左右，测得CH4浓度0.6%、CO2浓度为0.1%、CO浓度为0ppm、温度为29oC，暗斜井、暗皮带井及暗回风井已被水淹没。

根据救护队入井侦查情况，指挥部和专家组认为火已熄灭，停止注水，并恢复上水仓排水。

24日11时，指挥部再次派救护队入井侦查，发现1907回风巷往里220m处冒顶严重，巷道堵塞，无法进一步前进侦查。

2月10日，井下水排完，指挥部责成煤矿组织对巷道进行清理维护，便于搜索失踪人员。

3月3日17时06分，救护队19名救护队员入井对失踪人员进行搜索，在采面上安全出口距采面5.2米处发现失踪人员伍炳胜，紧靠在靠采空区排单体液压支柱之间，头向上出口，双腿弯曲，尸体干枯，工作服和胶靴完好。

19时30分，遇难人员被运出地面，事故抢险救援工作结束。

2011年2月18日，住院治疗的蒋国树最后一个出院，所有入院治疗人员均痊愈出院。

事故善后处理工作已得到妥善处理。

四、事故原因及性质

调查组本着实事求是的态度、按照“四不放过”的原则，通过调查取证、现场勘察和对收集到的有关资料进行分析，事故原因、性质及责任已经查清。

（一）直接原因

煤矿在对采面强制放顶工作中，未按规定设置放炮警戒和撤离人员，瓦斯超限违章放炮，由于未装填水炮泥，致使炸药产生火花，诱发采空区高浓度瓦斯燃烧，酿成事故。

（二）间接原因

1、煤矿未认真落实安全隐患排查治理报告制度，瓦斯治理工作不到位，采面瓦斯超限未得到有效治理。

该矿开采的C9煤层上覆C8煤层未开采，层间距只有5米左右，未实施临近层瓦斯抽放，致使C9煤层顶板冒落后，C8煤层瓦斯大量涌入采空区。

2、煤矿未严格实施现场安全监督管理制度，带班负责人和跟班安全员对作业现场的工作安排、安全监督不到位，未及时消除事故隐患。

3、煤矿未严格实施放炮警戒设置和瓦斯“一炮三检查”制度，放炮距离和人员撤退距离不符合规定。

4、煤矿对从业人员安全教育培训力度不够，未组织切合本矿实际和各工种的针对性教育，导致工人安全意识不强，自我保护意识差，违章作业现象严重。

（三）事故性质

事故调查组认定这是一起责任事故。

五、对事故有关责任人员的处理

（一）伍炳胜，贵源煤矿五号井工人，事故当班负责1907采面强制放顶过程中回风巷警戒设置。

安全意识淡薄，缺乏自主保安意识，炮前未按规定撤至安全地点，炮后瓦斯燃烧窒息死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）喻成飞，贵源煤矿五号井爆破工，事故当班负责1907采面强制放顶施爆工作。

未按规定执行“一炮三检查”制度，在瓦检员提出瓦斯超限不能放炮的情况下，仍强行施爆，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，给予处罚款伍仟元人民币的行政处罚。

（三）吴开举、雷文军，贵源煤矿五号井瓦检员，事故当班负责1907采面瓦斯检查工作。

在检测瓦斯超限的情况下，未阻止爆破作业，导致事故发生，对事故的发生负有主要责任。

鉴于吴开举已在事故中受伤，不再追究责任；对雷文军依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，给予处罚款伍仟元人民币的行政处罚。

（四）杨怀胜，贵源煤矿五号井安全员，事故当班负责1907采面作业现场安全监督。

现场安全监督不到位，对采面瓦斯超限情况未及时发现并采取措施，对工人违章作业和回风巷放炮警戒设置未进行监督，对事故发生负有主要责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，给予处罚款伍仟元人民币的行政处罚。

（五）李前富，贵源煤矿五号井工人，事故当班1907采面作业班长。

在对1907采面强制放顶过程中，现场安全监督不到位；未听从瓦检员瓦斯超限不能施爆的意见，违章指挥爆破，且在爆破前，未按规定组织人员撤离和设置警戒，致使爆破诱发瓦斯燃烧，造成人员伤亡，对事故发生负有直接责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，给予处罚款伍仟元人民币的行政处罚。

（六）葛君衡，贵源煤矿五号井技术负责人，事故当班带班矿领导。

未严格执行煤矿负责人带班制度，现场安全管理不到位；对采面强制放顶工作未引起重视，对工作安排和警戒设置监督不到位，未加强瓦斯检查和现场监督指挥，致使工人违章作业酿成事故，对事故的发生负有主要责任。

移送司法机关立案侦查。

（七）高　军，贵源煤矿五号井矿长，安全生产第一责任人。

未认真履行安全生产管理职责，未加强从业人员安全教育培训工作，未建立健全安全隐患排查治理报告制度和现场安全监督管理制度，未督促、检查本矿安全生产工作，矿井瓦斯治理工作不到位，对事故的发生负有主要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定，给予处罚款

万元人民币的行政处罚。

（八）孙加亮，贵源煤矿五号井井下总管，代表大西南矿业有限公司对煤矿井下安全生产工作负总责。

未认真履行安全生产管理职责，对煤矿安全生产工作疏于管理，对事故的发生负有主要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定，给予处罚款

万元人民币的行政处罚。

六、对事故煤矿实施行政处罚

金沙县新化乡贵源煤矿五号井，事故发生单位。

未认真落实安全生产管理职责，未认真落实安全隐患排查治理和现场安全监督管理制度，未及时发现和消除事故隐患；煤矿瓦斯治理工作不到位，采面瓦斯超限未得到有效治理；未认真开展工人安全教育培训工作，致使从业人员缺乏自主和互助保安意识，违章作业现象严重。

以上行为违反了《煤矿安全规程》第三条、第六条的规定，导致发生生产安全事故，煤矿对事故的发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议给予处罚款壹拾玖万元人民币的行政处罚。

七、防范措施和建议

（一）贵源煤矿五号井必须认真落实安全生产责任制，加强现场安全管理,严格执行企业负责人入井带班制度和安全隐患排查治理报告制度，及时发现和消除事故隐患。

（二）贵源煤矿五号井必须健全安全教育培训制度，制订并认真落实培训计划，切实加强对特种作业人员和从业人员的安全知识教育和培训力度，培训时间要有保障，培训内容要全面并结合实际，有效提高从业人员的安全素质和安全意识，增强从业人员自保、互保的能力，减少违章作业现象的发生。

（三）贵源煤矿五号井必须按照防治煤与瓦斯突出和相关瓦斯治理规定，完善瓦斯治理措施并实施到位，确保通风可靠、瓦斯抽采达标、工作面瓦斯不超限，避免类似事故发生。