儿童孤独症患者的心理社会干预.docx

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儿童孤独症患者的心理社会干预

儿童孤独症患者的心理社会干预

【摘要】儿童孤独症是一种广泛性发展障碍，以严重的、广泛的社会相互影响和沟通技能的损害以及刻板的行为、兴趣和活动为特征的精神疾病。

其常见的病因及影响因素包括遗传、脑器质性病变、社会心理因素等。

由于儿童孤独症起病年龄早、症状特殊、尚无有效的治疗方法，现比较统一的观点认为关键在于早期发现、早期干预，通过行为干预和特殊教育训练等方法，来提高他们在日常生活中自理、认知、社会交往及适应社会的能力。

临床上比较有效的具体干预方法有行为干预、结构化教育、感觉统合训练、语言训练、针刺疗法、音乐游戏治疗等。

【关键词】儿童孤独症；病因；影响因素；心理社会干预

儿童孤独症又被人们称为儿童自闭症，是一种广泛性发展障碍，以严重的、广泛的社会相互影响和沟通技能的损害以及刻板的行为、兴趣和活动为特征的精神疾病。

具体表现为社会交往障碍、语言交流障碍、不正常的行为方式、感知觉反应异常、智能障碍及其他损害。

最初称为婴儿孤独症，现在又统称孤独性障碍。

Kanner（1943）首次报道了孤独症，而且对其临床特点进行了描述。

由于Kanner的研究仅局限于11名孤独症儿童，所以他概括的一组症状并非都是诊断孤独症的充分且必要的特点［1］。

1982年儿童精神病学家陶国泰教授首次正式在国内专业文献上报道4例孤独症［2］。

20世纪80年代中期以后，病例报道不断增多，1989年我国精神疾病分类第2版（CCMD-2）正式将儿童孤独症列入疾病分类系统中，并且陆续有临床、病因、诊断、治疗和随访等方面的研究报告。

儿童孤独症无论在成因、发展方式和治疗手段等方面和成年人的孤独症都有很大区别，它是一种严重的婴幼儿发育障碍。

儿童孤独症以3岁前起病为特征，患病率为4/万～5/万［3］。

男女比为2.5～4:

1［4］。

天津市和平区开展5000名儿童孤独症的流行病调查，确诊为儿童孤独症的共5名，均为男性，年龄2～4岁，时点患病率为0.1％，均有不同程度的智力障碍［5］。

我国人口众多，按一般低患病率报道进行推算，我国可能有孤独症儿童人数达10万，这不能不引起我们高度重视［6］。

近年来针对儿童孤独症的护理干预进行了多方面的研究，取得了一定的临床效果。

现将有关儿童孤独症的发病原因和影响因素以及心理社会干预等方面作一综述。

　　1病因和影响因素

儿童孤独症的病因复杂，近年来研究认为，孤独症与脑部生理结构有关，是多种因素导致的结果，与遗传因素、器质性因素以及环境因素等有关［7］。

1．1遗传因素遗传在儿童孤独症的发病中具有重要作用，但遗传模式尚不清楚。

双生子研究发现，同卵双生共患孤独症的几率为60%～80%，异卵双生的共患几率为3%～10%，一级亲属患孤独症的几率为3%～5%，比正常人群高出30～100倍［8］。

有报道22对单卵双生子的同病率为100%，而双卵孪生子中却没有这种现象［7］。

故较多学者认为儿童孤独症存在隐性基因遗传［9］。

儿童孤独症也存在家族聚集现象。

22.82%的患儿有家族异常史，包括直系家属中有从小孤僻、不合群、精神分裂症、精神抑郁智力低下或语言障碍等［10，11］。

近年来大量的研究集中在寻找有关染色体和基因异常上，最新一项研究显示，儿童是否患孤独症主要取决于家长，是否在遗传过程中传下带缺陷的基因［11］。

刘青杰等［12］人用高分辨G带和人工细菌染色体（BAC）荧光原位杂交（HSH）发现，少数中国孤独症患儿有染色体改变。

1．2脑器质性病变根据孤独症患儿调节刺激的反应做出相应的动作发生障碍，可以认为孤独症原发于脑功能障碍［13］。

孤独症患儿常有脑电图异常、神经系统软体征及癫痫发作史。

有研究发现，患儿脑部体积比同龄正常儿童相对要大，结构也存在一定的异常，如脑白质相对较大，而大脑皮质、海马回和丘脑体积相对较小，浦肯野细胞部分性受损且有体积萎缩现象［14］。

功能性脑影像检查发现大脑额叶、颞叶等部位血流灌注减低，且以左侧半球更为多见［15］。

磁共振成像（MRI）研究发现孤独症患者的大脑总体积、顶叶、颞叶及小脑半球的体积增加，杏仁核、海马及胼胝体的体积缩小［16］。

其他如脑损伤，生后曾患脑膜炎、脑炎等也与孤独症有关。

1．3神经生物学因素近年来许多研究发现在孤独症病儿周围血内5-羟色胺（5-HT）含量较高，可能与孤独症的发病有关［17］。

在脑部CT、MRI、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）辅助检查中，SPECT异常检出率高，主要表现左侧大脑血流灌注降低，血流异常的部位主要是颞叶、额叶和边缘系统［18］，脑干听觉的诱发电位（BAEP）检测结果多为脑干段传导减慢，提示有脑干功能损伤的可能性［19］。

1．4母亲孕产期并发症国内外学者研究发现孤独症患儿的母亲有较多孕产期并发症，李素水，杨晓玲等［20］对孤独症、精神发育迟缓和正常儿童80名（男70例、女10例）进行围生期危险因素的对照研究，结果发现孤独症组和精神发育迟缓组以母孕龄高、先兆流产为常见。

研究提示，孤独症与高龄产妇、剖宫产、出生时Apgar评分低于6分等妊娠、围生期不良因素密切相关［21］。

1．5免疫功能失调研究表明免疫功能失调在本病的发生中起着一定的作用，部分孤独症患儿T淋巴细胞、辅助T细胞和B淋巴细胞数量减少，抵制诱导T细胞缺乏，可能使婴儿期易受病毒感染，导致中枢神经系统感染而发生孤独症［22］。

1．6社会心理因素孤独症好发于脑力劳动者家庭，患者多有内向性格和强迫性行为。

家庭矛盾早期亲子关系由主动变冷漠可为诱因。

婴儿期受冷遇、怨罚、责打、强迫与母亲分离等心理因素可诱发疾病的产生［23］。

近年来研究发现儿童孤独症可发生在任何社会阶层的家庭。

任路忠，段宗枝等［24］人采用整群随机抽样方法，对铜陵市区3559名3～5岁儿童进行横断面研究，用克氏孤独症行为量表和儿童及父母有关情况调查问卷进行调查，结果发现城市学龄前儿童孤独症阳性与父母文化程度及儿童年龄、喂养方式、胎龄、新生儿期住院等自身情况有关。

不正确的教养方式（如打骂或惩罚）可引起患儿的情绪障碍，且可能与孤独症儿童攻击、自伤等行为有一定关系［25］。

徐翠青，李丹等［26］人采用自拟调查表对确诊的149例孤独症患儿进行相关因素的回顾性调查，结果表明18.79%的患儿在发病前有寄养史，48.12%的患儿家庭教育方式不良，包括36.09%的家庭过分溺爱孩子，12.03%的家庭对孩子粗暴或放任自流。

1．7其他儿童孤独症与出生季节的关系，YoromB［27］曾报告孤独症以3、8月份的出现率为高；谭钊等［28］人1986～1996年间对南京儿童心理卫生研究中心的儿童孤独症患儿124例与年龄、性别相近的正常儿童120例进行对照分析，结果孤独症患儿的出生季节以春季3～5月和秋季9～11月为高。

研究发现孤独症儿童可能存在金属元素吸收障碍和排泄障碍，如锌、铁和铜等大脑发育所必需的元素吸收障碍而导致其在体内缺乏；汞排泄障碍，导致汞在大脑中的蓄积，从而产生孤独症症状［29］。

另一研究对503例孤独症患儿进行血中铜锌比例测定，其中428例患者血中的铜锌比例平均为1.78，而健康对照组为1.15；另外有30例孤独症患儿严重缺锌，有45例正在接受积极的补锌治疗，提示孤独症患者可能存在金属元素如铜、锌元素的代谢障碍［30］。

　　2心理社会干预方法

对于儿童孤独症，目前无特殊药物治疗，比较统一的观点认为治疗的关键在于早期发现、早期干预，通过行为干预和特殊教育训练等方法，来提高他们在日常生活中自理、认知、社会交往及适应社会的能力。

2．1行为干预正向行为支持法自1980年开始提出，可被看作是行为矫正若干原则和方法的集合。

刘昊等人［31］研究应用正向行为支持法，对1例孤独症儿童表现出的两种带有刻板和自伤性质的问题行为进行了干预，该过程系统地运用了正向行为支持方法，如前提控制、消退、区分强化等行为矫正策略，结果显示采用正向行为支持法的策略来分析和处理孤独症儿童行为问题是有效的。

行为干预可以帮助患儿发展社交兴趣和交往技能，阻止种种不快的行为，帮助他们发展正常的行为和语言的理解及表达能力，以提高社会适应能力。

正强化疗法是一种行为训练的有效方法，是指给患儿一个好的刺激，即为了建立一种适应性的行为模式，运用奖励的方式，使这种行为模式重复出现，并保持下来，达到矫正病态行为症状和其他不适应行为，最后实现治疗目的。

陈淑鄂，陈晔等［32］对5例儿童孤独症患儿在慎重选用药物治疗同时进行一定阶段正强化法行为训练，结果患儿经正强化法治疗半年后，其孤独离群、社会交往能力、语言发育障碍等症状均明显好转，显示正强化法治疗儿童孤独症有明显疗效。

以上研究的样本量均较小，其具体方法和效果还有待于进一步扩大样本量进行探讨。

行为分析法（AppliedBehaviorAnalysis，ABA）也称行为分析训练法，是美国心理学家IvarLovaas教授针对孤独症儿童最突出的行为障碍问题，从20世纪60年代开始，进行了30多年的专门研究，创建的一套完整的科学的行为训练操作体系。

简单地说就是将复杂的任务分解成许多小部分，每一部分都建立在上一部分的基础上，回答正确或反映正确则以鼓励，成为“强化物”，而错误的反映则应被纠正、忽略或重做，每次行为训练都要加以记录以便对教学内容做出相应的修改。

孤独症儿童的训练是随时随地的，贯穿在日常生活的方方面面，当我们期待孩子不断地做出正确反应时，作为训练者就要时刻注意和遵循发指令的一些原则［33］。

关于单独使用行为分析法治疗儿童孤独症的效果的研究较少，它常常与其他的方法联合应用取得了一定的疗效。

李荣源［34］等人对11例孤独症患儿应用行为分析治疗和结构化教育为主体，感觉综合训练、音乐训练为辅的综合治疗，治疗前后儿童孤独症发展及行为量表进行评估，结果显示11例孤独症患儿训练前后其儿童孤独症发展及行为量表分差异有极显著意义。

2．2结构化教育结构化教育是目前广泛用于残障儿童的教育训练方法。

在国内孤独症研究起步较晚，以结构化教育模式开展训练的报道甚少。

江瑞芬，杨虹等［35］人对32例儿童孤独症患儿进行评估后，制定个别化教育计划，训练中应用结构化教育模式，将视觉线索应用到各个活动场所，强调作息时间和教学环境的结构化，强调工作组织的结构化。

用孤独症治疗评估量表（ATEC）及心理教育量表（C-PEP）进行疗效评估。

结果32例患儿孤独症儿童量表平均总分明显下降，量表中言语、社交、感知觉、行为四个分项目得分显著下降。

李翠鸾，翟静等人［36］采用病例对照研究研究方法，对87例孤独症患儿进行研究，其中46例为研究组，在专业孤独症训练机构，接受结构化教育训练；其余41例为对照组，未接受该训练。

结果与训练前相比，显示他们在语言、社会交往、感知觉、行为等方面有了明显改善，所以结构化教育对孤独症儿童症状的改善是有效的。

还可将结构化教育应用到家庭，让父母也成为治疗的合作者或参与者。

邹小兵等［37］研究以家庭为基地开展结构化教育，在训练过程中，通过对父母进行咨询、培训、家访、制定家庭训练计划等方式，提高家庭的认识及参与能力，引导患儿从生活中学习，帮助患儿在训练中心所学的能力泛化到具体的生活应用中。

结果表明通过训练在语言能力、社会交往能力方面得到提高，异常感知觉状态和异常行为方面得到减少。

所以以家庭为基地开展结构化教育能够有效地改善孤独症患儿的预后。

2．3感觉统合训练孤独症儿童普遍存在着不同程度的感觉统合失调。

调查发现在患儿中轻度失调率为13.18%，重度失调率为86.12%，总失调率达到96.17%，远高于一般儿童14%的感觉统合失调率［38］。

说明感觉统合训练在孤独症治疗中应用的可能性。

感觉统合是美国南加州大学爱尔丝博士（Ayresa.J）在1969年提出的新观点：

认为人类遗传具有感觉统合的基本能力，每个婴儿出生便有此本能。

这种本能必须在孩童时期和环境的互动中，在大脑和身体不断地顺应反应下，才能够高度健全的发展，否则就会造成“感觉统合失调”［39］。

在治疗儿童孤独症的诸多疗法当中，感觉统合训练疗法属于提出年代较早、应用较为广泛的一种。

感觉统合训练是一种科学的、完整的体育游戏，包括：

滑板、滑梯、羊角球、袋鼠跳、隧道、蹦蹦床、圆筒、大笼球、独角椅、摇摇船、网揽、拍球、跳绳等15项活动，研究表明感觉统合训练可以显著减少负性行为，增强各种机能［38］。

李荣源，龚惠兰等［40］人对50例孤独症儿童施以6个月的感觉统合训练结果表明：

50例孤独症儿童各指标测试平均值训练前和训练后相比，除身高、体重和坐位体前屈三个指标无统计学差异外，其余指标均有显著差异，所以感觉统合训练对改善孤独症儿童体质是有效的。

邓红珠，邹小兵等［41］人将60例低功能孤独症患儿随机分为治疗组和对照组，分别给予感觉统合训练和不予治疗，采用孤独症治疗评估量表（ATEC）、感觉统合能力发展量表比较治疗前后孤独症临床行为及感知觉状况的改变，结果表明接受感觉统合训练治疗后的患儿其ATEC总分值及语言、社交、感知觉、行为项分值较治疗前明显降低；治疗后感觉统合失调总改善率为72.4%，表明感觉统合训练治疗低功能孤独症儿童有疗效。

2．4语言训练根据调查分析，社会交往障碍是孤独症儿童最普通、最突出的表现，而语言障碍是最早被发现并引起重视的重要症状，且为首诊的主诉症状（占84%）［42］，所以语言训练非常重要。

王丽梅等人［43］将48例儿童孤独症患儿随机分为语言治疗组及对照组。

针对治疗组不同语言障碍特点进行个性化语言治疗，治疗前及治疗6个月后应用孤独症治疗评估量表（ATEC）进行评定，结果与对照组相比语言治疗组ATEC总分及各分项分值均下降较明显，其中语言、感知觉的分数较对照组有显著下降，所以语言训练可明显促进孤独症儿童主要症状的改善，尤其在提高语言理解力及词汇量，改善感知觉能力方面有较大作用。

2．5针刺疗法针刺治疗儿童自闭症具有一定的疗效。

奚玉凤，刘媛媛等［44］采用增智开窍针法，选用孤独症治疗评估量表（ATEC），对32例患儿临床症状进行检测评估。

结果针刺治疗后患儿的语言交流、人际关系、动作行为、个人能力均有改善，其中语言交流与其他三项比较效果更明显，说明针刺能有效改善儿童孤独症患儿的临床症状，对语言功能的干预作用尤为明显。

严愉芬，韦永英等［45］将接受康复训练的孤独症儿童40例分为对照组20例，单纯接受康复训练包括ABA训练、引导式教育和感觉统合训练约各90次；治疗组20例，在接受康复训练的基础上接受针刺治疗60～90次。

结果在采用科学而有效的康复训练方法的基础上配合针刺治疗儿童孤独症，其疗效优于单纯采用康复训练方法。

袁青，柴铁劬等人［46］依据患者家属自愿的原则，将80例自闭症患儿分为针刺组与干预组各40例。

针刺组采用“靳三针疗法”治疗，干预组采用综合性措施进行干预治疗，主要包括物理治疗、认知训练、行为分析及矫正和语言训练。

两组疗效采用儿童孤独症及相关发育障碍心理教育评定量表中文修订版（C-PEP）中的功能发展量表进行评价。

经1个疗程治疗后，针刺组与干预组比较，针刺组的总体疗效及在改善感知觉、精细动作、粗动作、口语四个方面更加显著。

2．6音乐和游戏治疗音乐治疗干预孤独症儿童行为训练的研究工作中，针对孤独症儿童的主要特点与症状，张焱提出了将音乐治疗、结构化教育与应用行为分析疗法三者融合起来的观点，通过对1例高功能孤独症儿童进行了行为训练的个案研究，结果患儿在提高主动语言表达的动机，转化和改善刻板行为，提高其社会适应情绪与交往能力等方面取得了较好的治疗效果［47］。

大量实践表明，游戏治疗作为儿童心理治疗的有效手段并已经在特殊教育领域和帮助儿童克服情绪障碍方面发挥重要作用。

游戏治疗如能在孤独症儿童的康复训练中发挥作用，将会提供一条促进孤独症儿童社交能力发展的新途径。

由毛颖梅等人［48］通过对1例孤独症儿童的游戏治疗发现，游戏治疗对提高孤独症儿童的社会交往能力有较好的效果。

2．7其他孙广宇［49］运用“想法解读”理论对1例孤独症儿童进行研究，通过对人物表情、卡通图片表情、创设不同情境推断人物可能的情绪反应等训练。

结果训练后这名儿童理解图中处境所描写的人物关系和其中人物蕴涵的情绪以及推断人物的情绪反应及感受上有所提高。

王梅等人［50］应用自行开发的“自主交往训练法”对两名随班就读的孤独症学生展开训练，研究表明训练能有效地缓解孤独症儿童的情绪行为问题，促进沟通与交往能力。

“自主交往训练法”的核心是提升孤独症儿童的沟通与交往的自主性，其基本原理是在情绪放松的前提下培养自信，在自信的前提下主动与人进行交往，最终达到分享与合作。

自主交往训练法主要包括六个阶段：

情绪放松阶段，自主选择阶段，过程模仿过程参与阶段，表情想法认知阶段，运用想象力解决问题阶段，合作与分享阶段。

　　3小结

综上所述，早期发现、早期干预是目前治疗儿童孤独症的最主要的方法，只有全面综合地对孤独症儿童进行干预训练，特别是对他们非言语交际行为、共同注意能力、社会情感沟通能力以及象征性游戏的训练将有助于孤独症儿童获得更好的康复，从而大大提高孤独症患儿的自理、认知、社会交往及适应社会的能力。