韶关市第一人民医院自评报告32.docx

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韶关市第一人民医院自评报告32

韶关市第一人民医院

医院等级评审自查自评报告

草稿

一、医院概况

韶关市第一人民医院始建于1939年，其前身是曲江卫生院。

经过七十多年的发展，现已成为一所集医疗、教学、科研和预防保健、指导基层等任务于一体的大型综合性医院。

医院占地面积17738平方米，医疗用地9820平方米，业务用房55881平方米。

医院固定资产达2.37亿元，其中万元以上贵重医疗设备资产值1.3亿元。

医院内设机构60个，其中临床医技科室47个，职能科室13个。

床位定编820张，开放床位863张。

医院职工总人数1277人，其中离退休职工292人。

在职在编职工755人，医技聘用人员230人，外聘专家2人。

行政管理及后勤人员68人，专业技术人员687人，高级职称122人，中级职称267人，初级职称298人；韶关市拔尖人才4人,享受国务院政府特殊津贴专家1人。

呼吸内科是广东省“五个一工程”重点专科；神经内科、骨科、腹部肝胆外科是市重点专科。

根据各专科医疗技术水平在区域内的定位，医院将泌尿外科、神经外科、耳鼻喉科、重症医学科列入市重点专科重点发展。

“血液净化”、“心血管疾病”、“骨科”3个市立研究所挂靠在我院。

我院是广东医学院附属医院，广东省高等医学院校教学医院，广东医学院硕士研究生联合培养基地，南方医科大学等6所院校教学基地，第二军医大学长海医院骨科博士协作培养工作点。

作为广东医学院附属医院，设有内、外、妇、儿等教研室。

现有博士生导师1人，硕士研究生导师4人，教授、副教授79名，讲师162名。

2010年门诊总量为36.4万人次，出院总人数为2.35万人次，业务总收入2.58亿元。

医院荣获广东省“百家文明医院”；全国百姓放心百佳优质示范医院。

省、市精神文明先进单位；韶关市首批医保定点单位和“遵守劳动保障法律法规A级守法诚信单位”；急救中心荣获广东省先进单位。

二、我院按三级医院设置以来取得的成绩

（一）强化内涵建设，“以病人为中心”不断提高医疗质量，改善服务质量和医疗环境，保障医疗安全，推动医院管理创新。

1、强化服务意识，以“亲患者、重责任、爱荣誉、守诚信”“以病人为中心”为服务宗旨。

在全院职工中强化服务意识，把“亲患者、重责任、爱荣誉、守诚信”为市一医院员工的服务理念，坚精湛医术、优质服务、确保医疗安全为目标，坚持“以病人为中心”，“不但要让群众看得起病，而且要让群众看得好病”的服务宗旨

2、强化制度的建设与落实，规范管理行为和医疗行为

近年来，医院将制度的建设与落实作为重中之重的工作任务。

根据医疗服务形势的变化与医疗安全管理的需要，不断完善医疗方面制度，组织修订了医院诊疗常规及规章制度。

制度的建设是框架，最后的结果在落实。

医院从院领导班子做起，从职能管理部门做起，依制度议事、依制度办事，切实做到以制度规范管理行为，创造出刚性管理的良好氛围。

确保了各项制度的有效落实。

3、建立院、科二级质量管理体系，实施全程医疗质量管理与持续改进。

建立完善院长领导下的科主任负责制这一医疗质量管理网络，院长是全院医疗质量的总负责人，科主任是科室医疗质量的负责人。

明确医院各级各类人员岗位责任制，实行严格的责任追究制，医疗质量责任直接落实到个人。

定期组织召开医疗质量管理组织会议，讨论研究全院医疗质量管理等的相关问题。

对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。

实施全程医疗质量管理与持续改进。

4、落实患者安全目标，成功创建“全国百姓放心百佳优质示范医院”。

医院制定了患者安全目标实施方案，把患者十大安全目标落实到每一个工作细节，基本形成完善的患者安全保障体系。

经过严格评审，被中国医院协会评为“全国百姓放心百佳优质示范医院”。

5、积极开展医院管理年、医疗质量万里行活动，加强单病种质量控制及临床路径的试点，提高医疗质量与安全。

1996年经医院院申请，省卫生厅经过严格审查后批准按照三级医院管理。

医院严格按照三级医院的标准规范医院管理，积极参与医院管理年和医疗质量万里行活动，2009年初接受了省卫生厅组织医院管理年和创建平安医院活动的检查，得到了专家组的肯定。

2009年开始按照省卫生厅的要求，认真落实卫生部指定的6种单病种质量控制指标，将指标落实到责任科室、责任人，分解指标到每一诊疗环节。

以质量控制指标作为标准，考核科室的诊疗工作。

6种单病种质量控制较前明显改善。

根据实际情况制定了8个专业11个病种开展临床路径的试点。

6、全面启动“优质护理服务示范工程”工作，不断提高护理服务质量。

改变临床护士工作模式落实“护士床边工作制”；制定了“创优质护理服务示范工程”实施计划，选择五个病区进行试点病房，落实患者的基础护理及生活护理，解决患者生活护理问题，减轻患者家庭负担，通过试点逐步全院推广；充实临床护理队伍，实现不同聘用方式间护士的同工同酬。

（二）积极探索医院发展道路，大力引进人才，加强与高校合作，加强重点专科建设，推动医院技术水平不断攀升。

医院要发展，人才是关键，为探索医院的发展道路，花大力引进包括国内著名肝胆外科专家原南方医科大学李朝龙教授等高端人才，并招聘了多名高学历的学科带头人，让韶关市民不出远门也能享受到高级别的医疗技术水平。

为搭建技术交流平台，医院与台北医学大学附设双和医院结为友好医院，分期分批派出医疗骨干到双和医院培训，学习先进的管理理念和先进的医疗技术。

医院与北京宣武医院、上海长海医院、华西医院及广州各大医院建立长期的合作关系，每年选派100多人到香港、台湾、北京、上海、广州等大医院进修培训。

积极打造技术优势，培育重点学科。

医院呼吸内科、骨科、神经内科、腹部肝胆外科、神经外科、胸外科、耳鼻喉科、妇科、重症医学科等专科的诊疗技术及学术水平一直处于全市领先地位。

呼吸内科是广东省“五个一”重点工程。

各专科积极应用新技术、开展新项目，目前部分项目达到了国内先进水平或省内领先水平，韶关地区第一例肝移植手术、第一例肾移植手术、第一例腹主动脉瘤切除加人工血管置换、第一例颈动脉瘤切除加人工血管置换、第一例门—体静脉人工血管搭桥治疗肝硬化晚期门脉高压……等手术的成功开展，标志着很多技术项目均填补了韶关地区的空白。

（三）贯彻落实公立医院改革，全力扶持基层医院的全面发展。

作为一所韶关市大型公立医院，在提高自身管理与技术水平的同时，医院不忘大力扶持基层医院发展，分别对口支援了三间县级医院，免费培训三家医院的医疗骨干86人次，赠送医疗设备价值100多万元。

通过一年多的对口支援，三间医院的医疗管理及技术水平都得到了明显提高，业务量同比大幅度增长。

与此同时，医院还大力扶持基层卫生院的发展，包括乳源、翁源、乐昌、南雄、始兴、仁化等县及武江、浈江、曲江等辖区的卫生院，其中帮助4家卫生院开展了手术治疗，其中1家被当地提升为中心卫生院；每年免费接收基层医务人员70余人的进修学习。

免费为7间医院提供专家坐诊和专家带教查房等服务。

承载韶关市第一人民医院强大突发事件的应急和医疗救治能力，韶关市急救中心从1992年开始成立一直挂靠在该院，承担着韶关市大部分紧急医疗救治任务。

在市财政没拨任何款项情况下，完全由医院全额运作。

免费举办十四期急诊学习班，共为基层医院培训急诊骨干200余人。

分别赠送给7间医院各一部救护车并为免费培训急诊医生，建立急救网络。

急救中心每年接收全市“120”电话6000多次，承担了大部分院前、院内的医疗救治任务。

在上级卫生行政部门的领导下，成功指挥和救治了2007年的韶关特大洪灾、2008年罕见特大冰灾及各种大型交通事故等的医疗救治任务。

代表韶关市卫生局参加省急救技能大赛获得优胜奖，目前医院被中国急救网吸纳为会员医院。

三、我们是怎样开展医院等级评审的

2009年2月，我院开始启动医院等级评审工作，成立了医院等级评审领导小组、医院等级评审办公室。

医院等级评审办公室按照《广东省医院等级评审标准与评价细则》（征求意见稿）的要求，布置各科室做好医院等级评审的前期工作。

2010年8月，广东省卫生厅正式下发了《广东省医院等级评审标准与评价细则》，院领导对此高度重视。

开展医院等级评审，创建三级甲等医院，对我院既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战。

而更重要的是，借创建这股东风，只要们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我院又将迎来一个新的发展时期。

为此，院领导班子把医院等级评审工作摆上议事日程，作为2010年医院发展大事来抓，精心部署。

——院领导班子专门召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作。

——派出相关人员参加省医学会举办的医院等级评审标准学习班，以便吃透新标准的要求、精神，便于今后顺利开展评审工作。

——立即制订医院等级评审实施方案，进行全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来。

——院三甲办按照评审标准八大部分进行任务分解，下发到各科室，在认真学习解读的同时，要求各科室认真开展自查自评，熟悉标准找差距，摆问题，盘清家底。

——成立医院等级评审督导组，深入科室进行检查督导，掌握面上的动态，

——立即召开等级评审动员大会，广泛发动全院干部职工，立即行动起来，以营造等级评审的氛围。

院长与科主任签订等级评审责任状，任务完不成、不达标，将重罚。

——修订出版了韶关市第一人民医院《临床医技诊疗规范》，建立完善以医技核心制度为主要内容的医院规章制度、

——成立医院等级评审督导组，深入科室进行督导检查，掌握面上动态及工作进程。

——加强院科两级质控，地毯式全面检查包括运行病历在内的所有病历，如有丙级病历，将按绩效考核重罚。

——加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的督导检查，并在内涵方面给予必要的指导。

——在自查自评的基础上打分、扣分，边查边整改，把质量持续改进作为衡量科室工作的一个重要标准，进入迎评阶段仍不达标者，按医院绩效考核扣分。

——在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规考试也在紧张的进行，这对包括院领导在内的全院干部职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。

——医院委托医教科和医院等级评审办公室制订专门的《医院等级评审奖惩办法》，以激励和鼓舞士气，鞭策后进。

——进入冲刺阶段，我们下发了科室等级评审资料的目录，要求各科室在收集、整理科室资料完整的同时，对本科室的状况进行认真的清理和疏理，存在问题和不足，认真整改，并以此为起点，更好地谋划科室今后发展的蓝图。

五、我院自查自评结果汇报

医院等级评审总分1000分，我院自查自评得分933.2分，具体扣分情况如下：

（一）医院管理部分：

分值158分，扣10.5分，得147.5分。

1．科室设置

（1）未设烧伤科、整形科，各扣0.5分。

（2）康复科正在建设中（病房已装修完毕），扣1分。

（3）输血科、营养科正在筹建中，扣1分。

2．人力资源

（1）病区实际床位数与护士在岗人数比例<0.43，扣2分，已有引进人才方案。

（2）卫技人员的梯队建设结构欠合理，扣1分。

3．信息管理

（1）信息系统无服务器备份，扣0.5分。

（2）图书馆未开展参考咨询服务、文献定题服务，扣0.5分。

（3）电子病历计算机系统已纳入医院今年的年度计划中，扣3分。

4．总务管理

（1）正在筹建营养食堂，扣2分。

（2）绿化面积只占5%，扣1分。

（二）医疗质量管理：

分值257分，扣9分，得248分。

1．医疗管理

（1）科级质控参差不齐，扣1分。

（2）临床路径实施欠规范，扣1分。

2．感染管理

（1）未建立耐药菌检测技术及警示报告，扣1分。

（2）未定期发布本院细菌药敏报告，扣0.5分。

（3）一次性医疗器械采购与审证未分开部门，扣0.5分。

3.护理管理与技术水平

（1）在助产、重症监护病房等高风险专科暂未能实行护士长带班制，扣0.5分。

（2）病区实际床位数与护士在岗人数比例<0.43，扣2分。

（3）ICU、NICU床护比不符合要求，扣1分；

（4）未能保证保证患者晨晚间护理，扣1分。

（5）因我院地处粤北山区，引进人才有一定困难，高职称高年资护士比例较低，扣0.5分。

（三）安全管理：

分值70分，扣1分，得69分。

无双路供电系统，但有自备发电配送能力，扣1分。

（四）医院服务：

分值55分，不扣分，得55分。

（五）教学、科研管理与水平：

分值70分，扣14.5分，得55.5分。

1．无省级以上重点学科或重点实验室，扣6分。

2．少于4个硕士导师（3人），扣0.5分。

3．博士研究生少于2人，扣0.5分。

4．无国家级重大/重点项目，扣3分。

5．无部、省级二等奖科技成果，扣4分。

6．无SCI/EI论文，扣0.5分

（六）临床科室管理与技术水平：

分值195分，扣24分，得171分。

1．技术水平

部分科室的技术项目因病源不足，成功病例达不到要求，扣5分。

2．重点专科

（1）部分科室的技术项目因病源不足，成功病例达不到要求，扣3分。

（2）部、省级以上科研成果达不到要求，扣5分。

（3）国际间学术交流达不到要求，扣2分。

（4）每年在国家级学术刊物发表的论文＜3篇，扣3分。

3．重症医学科管理

医生与床位数之比为＜0.8：

1，护士与床位数之比为＜3：

1，扣1分。

4．康复科正在建设中（病房已装修完毕），扣5分。

（七）医技科室管理与技术水平：

分值140分，扣7.8分，得132.2分。

1．药事管理

（1）药学部门负责人由非药学专业技术人员担任，扣0.3分。

（2）胃肠外营养和肿瘤化疗药物未由药学部门集中调配供应，扣0.5分。

（3）临床药师＜4名（有2名），扣1分。

2．临床用血管理

未提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换、骨髓移植服务，扣0.5分。

3.消毒供应中心管理：

场地不足导致，整箱回收集中有困难，扣0.5分。

4.营养科管理：

（1）营养科在筹建中，扣1分。

（2）无高级营养专业人员，扣1分。

（3）营养专业人员配备不足（有2人），扣0.5分

（4）未设立肠内营养配制室，扣0.5分。

（5）未配备营养软件，扣0.5分。

（6）营养门诊不具备基本设施，扣0.5分。

（7）住院病人就餐率＜80%，治疗膳食就餐率＜90%，扣1分。

（八）医院绩效：

分值55分，不扣分，得55分。