药品管理使用的各种表格.docx
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药品管理使用的各种表格
药品领取（调出）申请单
常规/紧急
单位名称:
.编号:
药品名称
计数
单位
现有库存
平均月消耗量
申请领取（调出）数量
批准发放/调出数量
填表人签字日期
负责人签字日期
备注：
药品领取（调出）申请单的填表说明：
1.单位名称：
填入单位名称
2.编号：
填入申请单编号
3.药品名称：
填入药品名称
4.计数单位：
填入板或支
5.现有库存：
填入库房药品数量，含门诊库房
6.平均月消耗量：
填入从库存控制卡上获得的该数据
7.申请数量：
可以通过EXCEL表格自动生成；如果需药品调出，必须填写药品批号及数量。
8.批准发放数量：
由上级药品管理人员核查后填写，有可能与申请数量不同
9.负责人签字：
相关负责人签字
药品接收单
省市县接收单
接收单位药品调拨/入库单编号计数单位
第一部分：
药品接收报告
药品名称
批号
经费来源
药品调拨/入库单数量
确认数量
第二部分：
货物拒收报告（如果发现验收不合格的药品时填写）
药品名称
拒收原因
拒收数量
单价（元）
总价（元）
第三部分：
货物差异报告（如果发现货物的数量和药品调拨/入库单数量不符合时填写）
药品名称
调拨/入库单数量
实际接收数量
差异
单价（元）
总价（元）
备注
填表人（单位盖章）日期
药品接收单的填写说明：
第一部分：
药品接收报告，此为必填部分
1.接收单位：
填入药品接收单位
2.药品调拨/入库单编号：
将药品调拨/入库单编号填入
3.计数单位：
如板、支等
4.药品名称：
填写药品全称或代号，如HRZE
5.批号：
填写药品的批号
6.经费来源：
注明药品经费的来源，如中央转移支付、省级经费等
7.药品调拨/入库单数量：
按照每批药品一行填入表格中
8.确认数量：
将通过验货的药品数量填入表格中
第二部分：
货物拒收报告，当发现验收不合格的药品时填写
9.药品名称：
填写药品全称或代号，如HRZE
10.拒收原因：
注明拒收的原因，如破损、污染、不符合规格等
11.拒收数量：
统计拒收的数量
12.单价（元）：
从药品调拨/入库单中获得
13.总价（元）：
用单价乘以拒收的数量
第三部分：
货物差异报告，当发现货物的数量和药品调拨/入库单不符合时填写
14.药品名称：
填写药品全称或代号，如HRZE
15.药品调拨/入库单数量：
填写药品调拨/入库单的数量
16.实际接收数量：
填写经过清点实际接收到的数量
17.差异：
用实际接收的数量减去药品调拨/入库单的数量计算，货物数量不足用负号表示，货物数量过量用正号表示
18.单价（元）：
从药品调拨/入库单中获得
19.总价（元）：
用单价乘以差异的数量
20.备注：
填写差异的具体情况，如过量、不足、未申请等
说明：
如接收药品时，采用了自领模式，就不需要使用药品接收单。
调拨/入库单
调入单位调出单位
计数单位：
年月日编号
名称
批号
生产厂家
数量
单价（元）
总金额（元）
经费来源
百
十
万
千
百
十
元
角
分
合计
主管会计保管员经手人
说明：
调拨/入库单的“金额”一栏是必须要填写的，因为其为财务审计中较为重要的一部分，也是备查的主要单据之一。
出入库登记本
药品名称：
剂型或包装：
规格：
计数单位：
单价：
批号：
失效期:
日期
单位
单据号
收到数量
发放数量
损失/调整数量
结存数量
经办人
备注
出入库登记本的填表说明：
1.药品名称：
填入药品的名称
2.规格：
填入标示量，仅单药时填写；
3.剂型或包装：
胶囊/片剂/板式组合药/FDC等
4.计数单位：
填入板或支
5.单价：
具体数字可从药品调拨/入库单上得到，或直接从国家级或省级获得。
6.批号：
填入药品批号
7.失效日期：
填入失效日期，可在外包装上查找失效日期，或者根据生产日期推算（板式药和注射用水有效期为2年，链霉素和注射器有效期为3年）
8.日期：
填入出入库的时间（年/月/日）
9.单位：
填入药品发放单位、领取单位或病人姓名。
10.单据号：
填入药品发放单位调拨单编号或处方编号
11.收到数量：
填入接收的数量；若是发放，则不填此栏。
12.发放数量：
填入发放的数量；如是接收，则不填此栏。
13.损失/调整数量：
填入因过期、破损、丢失等原因需要进行调整的数量，用红色的笔填写以区别正常出入库。
14.结存数量：
填入这一批号的药品现存数量
15.经办人：
经办人签字
16.备注：
可根据不同需要，填入总价格、过期失效、调整等情况
库房账本
药品名称：
剂型：
规格：
计数单位：
日期
单位
单据号
收到数量
付出数量
损失/调整数量
结存数量
经办人
说明：
库房账本的填写基本上与出入库登记本是一样的，只是没有单价、批号、失效期等3项。
门诊药房明细帐
县（市）月填表人
从仓库领取药品记录
药品名称
时间
计数单位
数量
批号
备注：
从仓库中领取药品后请加入到当日结存中
日期
HRZE
HR
HRE
HRZ
SM
注射用水
注射器
上转
发放
结存
发放
结存
发放
结存
发放
结存
发放
结存
发放
结存
发放
结存
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
合计
门诊药房明细账的填表说明：
1.月：
填入当月月份，每月使用一张表。
2.填表人：
填入门诊药房的发药人员。
3.从仓库领药记录：
详细记录每种药品领取的时间、数量、批号等信息。
4.上转：
填入上月最后一天剩余药品数量。
5.1~31：
填入每日每种药品及器材的发放情况和结存情况，目前已经不再使用HRZ组合药品的省份无需填写HRZ一列。
6.合计：
每月最后一天将每种药品整个月的发放数量填入。
免费抗结核药品发放登记本
病人姓名：
年龄：
病人登记号：
地址：
药品发放记录
发放
日期
发放药品
取药人
签字
发药人
签字
HRZE组
（板）
HR组
（板）
HRE组
（板）
S
（支）
注射器/水（支）
库存控制卡
单位名称:
药品名称:
计数单位:
月消耗量
年
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
合计
消耗量
断货天数
年
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
合计
消耗量
断货天数
年
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
合计
消耗量
断货天数
库存控制指标
更新时间
年月日
年月日
年月日
年月日
平均月消耗量
最小库存
最大库存
缓冲库存
运输时间
供应周期
药品申请接收完成情况
申请日期
申请数量
接收数量
接收日期
库存控制卡的填表说明：
1.单位名称：
填入单位名称
2.药品名称：
填入药品名称
3.计数单位：
填入板或支
4.月消耗量：
可记录3年药品消耗数量以及断货的天数，应该在每月结束时根据门诊药房发放明细账，或出入库登记本填写，当3年后的信息填完后建立新的卡片。
5.断货天数：
填入具体的断货天数
6.平均月消耗量：
当一年结束后应当计算新的平均月消耗量，可通过EXCEL电子表格自动生成。
7.最小库存：
每种药品的最小库存，可通过EXCEL电子表格自动生成。
8.最大库存：
每种药品的最大库存，可通过EXCEL电子表格自动生成。
9.缓冲库存：
填入国家推荐的指标设置数值（1个月），或根据当地实际情况自行调整设置的指标数值。
10.运输时间：
填入国家推荐的指标设置数值（个月），或根据当地实际情况自行调整设置的指标数值。
11.供应周期：
填入国家推荐的指标设置数值（3个月），或根据当地实际情况自行调整设置的指标数值。
12.申请日期：
填入药品领取（调出）申请单的日期
13.申请数量：
可以通过EXCEL表格自动生成；如果需药品调出，必须填写药品批号及数量。
14.接收数量：
填入实际收到的数量，有可能与申请的数量不一致
15.接收日期：
填入接收药品的日期，应与药品调拨单或药品接收单上的日期相同。
盘库单
药品名称
计数单位
批号
实际清点数量
出入库登记本数量
剩余有效期（月）
差异
原因
差异处理结果
单位名称填表人日期
盘库单的填表说明：
1.药品名称：
填入药品名称
2.计数单位：
填入板或支
3.实际清点数量：
如果与出入库登记本记录不同，再次清点避免出错。
4.出入库登记本数量：
填入药品出入库登记本上的数量
5.剩余有效期（月）：
填入该批号药品距离其有效期的月份，起到警示作用。
6.差异：
如果实际清点数量小于出入库登记本数量，用“-”表示，如果大于用“+”表示
7.原因：
填入出现差错的原因，如账物不符、过期、破损等。
8.差异处理结果：
填入出现差异后，经请示单位负责人及上级，对此的处理方法及结果。
9.单位名称：
填入盘库单位名称
药品使用核查表
实际治疗病人分类情况
分类病人数量
初治涂阳
复治涂阳
初治涂阴
-
病人二月末痰检未阴转率情况
初治涂阳病人（％）
复治涂阳病人（％）
药品使用核查情况
药品名称
理论消耗数量
实际消耗数量
差异度
备注
HRZE
HR
HRE
链霉素
注射用水
注射器
说明：
目前仍在使用HRZ的地区，可在实际消耗数量中，将HRZ的数量累加在HRZE之中；理论消耗数量、实际消耗数量、差异度等三列均可自动生成，无需计算；备注中注明出现差异的原因,如病人丢失、未阴转率高、治疗方案选择错误等。
药品监测信息季报表
品名
单位
第一天
库存量
入库量
发放量
其他出库
破损量/
过期量
最后一天
库存量
断药天数
板式药
HRZE
板
HR
板
HRE
板
S
支
注射用水
支
注射器
支
FDC
HRZE
片
HRZ
片
HR
片
散装药
（100片/瓶）
H
瓶
R
瓶
Z
瓶
E
瓶
说明：
1.第一天库存量、最后一天库存量：
可从药品出入库登记本上获得，记录每季度当天的库存量。
2.入库量、发放量、过期量和破损量：
可从药品出入库登记本上获得，记录每季度出入库以及过期破损情况。
3.断货天数：
可从库存控制卡中获得，记录每季度药品断货的天数。
4.通过季报表分析，可以得到本季度每种药品的消耗量，每种库存药品可使用月数。
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