医疗质量管理考核表.docx
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医疗质量管理考核表
XX县中医医院
全面质量控制管理方案（试行）
根据医院全面质量观要求，为了更好的开展医院质量与安全管理，督促各主管职能部门和临床各科室履行质量管理职责，使其全面实施医疗质量与安全管理持续改进方案，不断提高医院质量水平，按照三级中医医院评审标准、参考多家医院管理模式、报经院长办公会研究，制定本方案。
一、建立质量管理责任体系：
我院实行院科两级负责制
1、院长为医院质量与安全管理第一责任人，下设各行政职能部门（并建立各质量管理委员会）
2、科主任全面负责科室医疗质量与安全管理工作，下设各质量管理小组
二、医院质量与安全管理的实施主体
医务科、护理部、院感科、药剂科、总务科等管理职能部门组织实施全面医疗质量与安全管理，承担指导、检查和评价医疗质量与安全管理工作，并实施持续改进。
三、医院质量与安全管理的控制机构
医院建立质控办，在主管院长领导下工作，全面负责医院质量与安全的监管和分析工作。
四、医院质量与安全管理控制办法
（一）、医院总体控制目标
总体目标：
依法执业，按章操作，提高全员素质，增强质量安全意识；增强职能部门、科室和个人的自主质量管理能力；发挥中医药特色、各项指标达标；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。
阶段目标：
分两个阶段：
在2012-2013年两年之内，完成医疗质量与安全管理控制的体系构建达到质控常态化；逐渐扩展质量控制范围，至2015年达到全面质量控制常态化。
（二）监测内容及参与控制部门
监测内容：
医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、药事质量、环境卫生、医保管理、精神文明等
参与控制的部门：
医务部、护理部、医院感染管理科、药剂科、总务科、信息科、医保办、党办等。
（三）监测控制指标
项目分类
指标内容
指标值
指标完成部门
参与控制部门
治疗质量
住院诊断与出院诊断符合率
≥95%
病房
医务科、统计室
手术前后诊断符合率
≥90%
手术科室
医务科、统计室
危重患者急诊抢救成功率
≥80%
急诊科
医务科
危重患者病房抢救成功率
≥85%
病房
医务科、统计室
辨证论治优良率
重点专科辨证论治准确率
≥90%
100%
病房
重点专科病房
医务科
清洁手手术切口甲级愈合率
≥97%
手术室
医务科
无菌手术切口感染率
≤1.5%
手术室
医务科、院感科
麻醉死亡率
≤0.02%
手术室
医务科、统计室
治愈好转率
≥90%
病房
医务科、统计室
门诊非药物疗法治疗人次比例
≥10%
门诊部
医务科
中医诊疗技术项目数
≥60
各临床科室
医务科
工作
效率指标
病床使用率
≥93%
病房、统计室
医务科
平均住院日
≤15
病房、统计室
医务科
病床周转次数
≥17次/年
病房、统计室
医务科
医技质量
CT检查阳性率
≥70%
放射线科
医务科
大型X线机检查阳性率
≥70%
放射线科
医务科
X线废片率
≤2%
放射线
医务科
X线摄片甲片率
≥40%
放射线
医务科
临床化学室间质评实验平均每次
VIS<120
化验室
医务科
临床化学室质控各项CV在允许误差范围内
化验室
医务科
危急值报告率
100%
化验室、病房
医务科
病历等
文书管理
处方书写合格率
≥95%
门诊、病房
医务科、药剂科
门诊病历书写合格率
≥90%
门诊
医务科
甲级病案率
≥90%
病房、统计室
医务科
丙级病案
0
病房、统计室
医务科
住院病历抽检率
≥70%
医务科
医务科
住院医师病历检查覆盖率
100%
医务科
医务科
出院3个工作日病历回收率
≥90%
病房、病案室
医务科
门诊日志书写率
≥90%
门诊
医务科
检查检验申请单书写合格率
≥90%
门诊、病房
医务科
输血质量
输血谈话签字率
100%
病房
医务科
输血适应症合格率
≥90%
病房
医务科
开展成分输血比例
≥85%
病房
医务科
输血差错发生率
0
病房
医务科
护理质量
护理技术操作合格率
≥95%
病房
护理部
基础护理合格率
≥90%
病房
护理部
特级、一级护理合格率
≥90%
病房
护理部
急救物品完好率
100%
病房
护理部
褥疮发生数
0
病房
护理部
每科室中医护理技术开展数
≥2项
病房
护理部
护理文件书写合格率
≥90%
病房
护理部
护理人员西学中比例
≥95%
护士
护理部
院感质量
器械消毒灭菌合格率
100%
手术室供应室
院感科
院内感染率
≤10%
各临床科室
院感科
院内感染漏报率
≤10%
各临床科室
院感科
无菌手术切口感染率
≤0.5%
各手术科室
院感科
医院感染爆发事件
0
院感科
院感科
医院感染现患调查实查率
≥96%
院感科
院感科
法定报告传染病率
100%
各临床科室
院感科
细菌学监测达标率
100%
化验室院感科
院感科
院感培训考核率
100%
院感科
院感科
院感培训考核合格率
90%
各科室
院感科
药事
及设备
万元以上医疗设备、仪器完好率
≥95%
各科室
设备科
大型设备维护检修率
100%
各科室
设备科
各科药品收入比例
≤医院定额
各临床科室
药剂科
调配处方出门差错率
<1/10000
药房
药剂科
中药饮片调剂分剂量误差
≤±5%
中药房
药剂科
合理用药
中成药辨证使用率
≥90%
各临床科室
医务科
门诊中药处方比例
≥60%
门诊部
药剂科、医务科
门诊中药饮片处方比例
≥30%
门诊部
药剂科、医务科
中药饮片处方数占门诊人次比例
≥50%
门诊部
药剂科、医务科
门诊抗生素处方比例
≤20%
门诊部
药剂科、医务科
门诊注射剂处方比例
待定
门诊部
药剂科、医务科
住院病人抗菌药物使用率
≤60%
各临床科室
药剂科、医务科
中药收入占药费收入比例
≥55%
各临床科室
药剂科
饮片收入占药品收入比例
≥25%
各临床科室
药剂科
抗菌药占西药出库总额比例
待定
药剂科
药剂科
抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例
待定
检验科
药剂科
科教管理
医务人员三基考核合格率
100%
医务护理
医务科、护理部
医务人员继教达标率
100%
医务护理
人事科
新技术新项目开展审批率
100%
各临床科室
医务科
实习、进修生带教医疗纠纷或事故发生率
0
各临床科室及门诊部
医务科、护理部
医疗安全
医疗事故发生率
0
各科室
医务科
医疗不良事件报告率
≥95%
各科室
医务科
患者安全目标管理
常态化
各科室
各职能部门
消防等安全隐患排查率
100%
保卫科
保卫科
食堂安全事故发生率
0
营养食堂
总务科
院内生活设施完好率
100%
建筑、物资、水电等保障小组
总务科
精神文明
综合满意度
≥90%
各科室
党办
私收费、乱收费发生率
0
各科室
审计科
主要收费项目公示率
100%
财务科
党办
投诉受理率
100%
各职能部门
投诉办公室
（四）质量控制流程
1、质控办制定医院全面质量与安全控制方案，各职能部门组织实施相应的质量管理，并制定质量管理标准、质量考核奖惩办法。
2、临床（医技、后勤）各科室质量管理小组每月进行工作质量自查，于下月5日前上报自查结果（自查表见附件3）。
3、职能科室每月进行质量目标检查和考核；在每月的质量会议上（由质控办组织，每月10日前召开）作通报（书面信息交质控办），并制定改进措施，实施质量持续改进方案。
4、质控办每月搜集科室及职能科室自查信息，核对有关记录，并按照标准重点跟踪考核；汇总各职能部门质量检查情况，进行分析，形成医院质量报告提交院长办公会；每季度组织一次多部门联合质量检查，汇总各部门检查情况，形成报告提交院办公会，对相关问题提出改进措施。
召开各质量管理委员会会议，对质量管理措施进行督导和落实。
3、质控办对各职能科室质量管理进行协调、监督和考核，按照各部门质量“监测控制指标”和“评价标准”（见附件1），进行季度考评。
质量控制流程图
（五）质量控制办法
1、各职能部门根据自己的检查考核标准制定奖惩办法并兑现
2、设立部门（以医疗质量与安全的核心管理部门为主）质控绩效金。
根据各职能部门指标、任务性质、工作量多少和质量管理难易程度等拟定质控绩效金金额，临床、医技科室亦根据风险、工作量、指标等情况拟定质控绩效金金额，交由院长办公会讨论确定。
3、通过质控办考评（每季度一次），各项监测控制指标达标，工作任务完成达标，即发放质控绩效金。
4、具体发放方案：
指标达标率90%以上，同时工作质量评价得分90分以上为优秀，发放质控绩效金100%
指标达标率80-89%，同时工作质量评价得分80-89分为良好，发放质控绩效金80%
指标达标率70-79%，同时工作质量评价得分70-79分为达标，发放质控绩效金60%
指标达标率低于70%和（或）工作质量评价得分低于70分为质控管理不合格，绩效金不发放。
5、对部分重要的单项指标或工作项目（随质量管理的要求变化可不断修改）进行单独评价，另行奖惩（如果与以往有冲突或矛盾，执行本方案规定）（见附件2）
6、其他质量管理奖惩办法见相关文件。
附件1：
各部门工作质量评价标准
附件2：
重要的单项指标或工作项目考核奖惩办法
附件3：
临床（医技、后勤）科室质量自查记录表
质控办
2012年3月
附件1：
各部门工作质量评价标准
质控办工作质量评价标准
考评时间：
考评人：
主管院长得分：
内容及标准
分
值
评价方法
扣分标准
得
分
一、基础质量
20
1建立质量监控组织体系：
督促成立各质量管理委员会，明确工作职责和流程。
督请院长（业务院长）参与质量专题会议、临床检查等
4
查看文件资料
缺管理委员会扣0.5分/个，院长未参与质量会议或督查扣2分。
2制定全面质量控制方案，适时修改方案，质控方案全面、合理，有可操作性
5
查看资料
无质控方案不得分，方案缺陷扣2分，应修改而未改扣1分
3有质控办工作职责、人员组成及分工合理，职责明确，工作人员熟悉职责并落实
3
查看文件资料，抽问工作人员
一项做不到扣1分
4有质控信息采集方法流程，且合理、易操作
4
查看资料
无方法流程不得分，采集不准确扣2分
5各项质控资料有序、完整，装订规范
4
查看资料
一项不合格扣1分，缺资料扣1分/项
二、环节质量
30
1每月跟踪考核科室和部门自查质量情况，搜集质控监测指标信息。
6
查看相关资料
缺1月扣2分
2每月组织一次职能部门质量通报会。
3
查看会议记录
缺1次扣1分
3、每月汇总质量检查考核信息，形成质量报告，上报院长。
3
询问院长，查资料
缺1次扣1分
4、定期或不定期召开质量管理委员会会议，研究质量管理相关情况，形成决策，提出措施，实施改进
2
查看质量管理委员会会议记录
无记录扣1分/次
5、每季度组织一次多部门联合质量检查
2
查看检查通知
未组织不得分
6每季度对各部门进行质量考评，兑现奖惩，并召开全院质量通报分析会。
8
查看资料
未考评不得分，未落实奖惩扣3分，资料不全扣2分
7组织全员医疗质量与安全培训每年至少1次，人数参与60%以上
2
查看培训记录
年底考核，未培训不得分
8协调各职能部门交叉质量管理，完成指令性质量控制
4
查看工作记录
未完成扣2分/次
三、终末质量控制
20
1、每月进行归档病历质量控制：
死亡病历、输血病历、危重病历全部检查，单病种、手术病历抽查20%，其余病历抽查5%，及时分析对比，提出质控改进措施
10
查病历质控资料，查分析记录
未落实扣2分/次/项，无分析扣2分
2、重要质控监测指标按月分析，兑现奖惩
5
查奖惩通知
未落实奖惩扣1分/次
3、年终全面汇总质量信息，认真分析查找问题，提出改进措施，向院长提交质量报告
5
询问院长
次年1月考核，未完成不得分，报告缺陷扣2分
医务科工作质量评价标准（试行）
考评日期：
考评组织：
得分：
内容及标准
分
值
检查评价方法
扣分方法
得
分
有明确的医务科工作职责，人员组成及分工合理，工作人员熟悉并履行职责。
3
由院医疗质量与安全管理委员会督查。
一项做不到扣1分
贯彻落实上级有关医政管理会议、文件精神，按要求做好全院医疗质量管理工作。
3
查看相关资料
做不到扣1分/项
制定医疗质量管理标准和质量考核奖惩办法。
质量管理标准全面，包括病历质量、门诊部、各临床科室、麻醉与手术、急诊、ICU、血液透析、医技、输血质量、危重病管理、单病种、临床路径等各专业、环节或部门
20
查看相关资料
标准不全，一项扣2分
制定年度医疗质量管理计划并组织实施、进行分析、总结并上报材料；认真做好上级与医疗质量相关的各种检查考核、验收的准备和迎检工作。
5
查看相关资料
无年度质量计划和总结不得分，不全面酌情扣分，迎检1次不到位扣2分。
负责落实各项医疗管理制度、方案、规范等，并督导各科室完成上级规定的各项指标。
制定持续改进方案，按月质控检查、质量通报、信息反馈、持续改进。
病案室工作任务及时完成，各项病历指标达标。
医疗质量查房半月1次。
协助院领导进行医疗质量管理、督导检查
20
查看各项落实记录
查看指标统计数据
查看检查资料
未落实扣2分/项，各指标达标率每↓1%扣1分，无持续改进方案扣5分，质控资料缺扣2分/次/项，协助院领导管理检查不到位扣1分/次
负责建立和完善医疗应急、医疗事故（纠纷）防范和处理、突发公共卫生事件等各种应急处理预案，并组织实施模拟演练每年1-2次，通过演练活动及时修改各应急预案，促其更具适用性和可操作性。
6
查看相关资料
一项做不到位扣0.5分，未组织演练扣2分
负责医师人力资源管理，有紧急情况下医师人力资源调配预案，无非法执业现象
4
查看资料及调配记录
无医师花名册不得分，无预案扣1分，无记录扣1分，非法执业扣1分/例
加强医疗安全管理，重视不良事件分析，负责医疗投诉、纠纷事件的接访、上报分管院长、协助组织调查处理，并做好记录和上报工作，并将相关资料存档保管以备查。
定期召开医疗纠纷的通报分析会，年度汇总医疗投诉（纠纷和事故）并进行分析总结形成报告。
10
查看相关资料（医疗不良事件报告登记、投诉登记本、会议记录、年度报告等）
不良事件登记登记扣1分，投诉纠纷1次不接访处理扣2分，未分析扣2分，无总结报告扣2分
负责医师继续教育工作，有年度继教工作计划和总结。
组织实施专业知识，“三基三严”，新业务、新技术理论知识和技能，相关法律法规、规范，新上岗专业技术人员的岗前培训及质量安全教育等。
医师（含检验人员）三基考核至少每年1次，继教学分达标。
5
查看相关资料
一项做不到位扣0.5分
负责制定医师年度临床专业中、短期业务进修计划和重点学科人才培养计划，并组织实施，做好相关资料登记与存档工作，组织进修人员进修汇报会每年至少1次
3
查看相关资料
一项做不到位扣0.5分
负责做好来院临床业务进修、实习人员的审批、登记和医师学习结束填写医院进修实习意见、盖章及资料存档工作，并进行临床实习、进修医师的管理。
2
查看相关资料
一项做不到位扣0.5分
负责建立健全医师定期考核工作制度，做好医师定期考核、建立医师行为档案工作并做好存档管理工作。
2
查看相关资料
一项做不到位扣0.5分
负责制定医德医风、医疗安全教育工作计划，并认真组织实施（每年开展教育最少2次）。
2
查看相关资料
一项做不到位扣0.5分
负责做好全院科研课题和科技论文的申报、登记工作及资料存档管理工作。
2
查看相关资料
一项做不到位扣0.5分
负责协调各临床医疗科室和辅助临床科室的与诊疗相关的工作，确保医疗科室工作得以正常运转。
2
查看相关资料
一项做不到位扣0.5分
负责做好临床用血、输血的审批管理，确保临床用血、输血安全。
2
查看审批记录、输血病历
一项做不到位扣0.5分
及时完成各项领导交给的其他工作任务。
病员对医师满意度≥90%
5
查看记录，发放调查表
一项做不到位扣0.5分，满意度不达标扣3分
建立与护理、院感、药剂、后勤等多部门协调机制，及时处置相关事务
4
查看相关资料
未完成或参与多部门解决事务扣2分/次
护理（部）工作质量评价标准（试行）
考评日期：
考评组织：
得分：
内容及标准
分
值
检查评价方法
扣分方法
得分
建立护理组织管理体系，有明确的职责、分工，并进行护理质量管理，进行护理质量控制
1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结，有护士长例会制度及护士长夜查房制度。
2、有护理质量考评组织，实行护理质量控制工作
3、有护理质量控制标准和质量考核奖惩办法
4按月有质控检查、质量通报、信息反馈，各项指标达标。
5有质量管理及持续改进方案并落实
20
查看资料及相关内容落实记录
无计划、安排总结等扣2分/项，未建立护理质量考评组织扣2分；组织分工及职责不明确扣0.5分；无质量标准扣2分，标准不全面扣1分；无考评奖惩办法扣1分；缺质控检查记录扣2分/次/项，各指标达标率每↓1%扣1分，无持续改进方案扣5分
有健全的各项护理工规章制度、各级护理人员岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程并有落实措施和检查记录
1、有健全的护理工作制度
2、各班护理工作职责明确
3、有相关疾病护理常规
4、有护理技术操作规程
5、有护理工作应急预案
6
查看资料及相关的落实记录
一项内容不健全扣1分，落实不到位扣0.5分/项，技术操作考核不达标扣1分
落实护理人力资源管理，优化人员配置，依法执业
1、有护士花名册
2、有护理单元护理人员的配置原则
3、有紧急情况下护理人力资源调配预案并演练
4、有实施弹性人力资源调配的方案
5、无非法执业现象
6
查看资料及相关记录
现场查看病房排班本
无花名册不得分，无配置原则扣1分，无预案扣1分无演练扣0.5分，无弹性排班扣1分，相应记录不全扣0.5分/项，发现非法执业扣1分/例
落实国家相关护理工作制度、方案、指南，护理管理达到省、市卫生厅（局）的标准要求。
开展中医护理、整体护理、优质护理等工作，护理质量达标
6
查看相关资料及现场
一项不落实扣2分，有缺陷扣1分/项
落实护理科教管理
1护理科研、培训有计划有落实措施，有科研成果或总结；
2护理规范化培训和继续护理学教育率100％，西学中比例≥95%。
3组织护理三基考核每年至少1次
4组织护士学习制度规程、法律法规及质量安全教育每年至少1次，并考核合格。
5有实习进修护士临床带教管理制度、计划、安排和总结。
6
查看相关资料
无护理科研成果扣0.5分，无培训计划、总结不得分，继教率不达标扣1分，未组织三基考核扣2分，未组织质量安全教育扣2分，实习进修生管理不到位扣1分
实施专科护理质量评价
1、有专科护理质量评价标准
2、有专科护士培训及考核原始资料
3、有专科护理质控记录并体现持续改进
4
查看资料及记录
现场询问护士及护士长
资料不健全每项扣1分；
专科护理常规不熟悉扣1分；对病人情况不了解扣0.1分/人；护士长不熟悉专科评价标准扣2分
有明确的服务理念，体现人性化服务，尊重患者隐私
1、对护士进行服务理念相关教育和培训
2、向患者提供个体化的医学知识及健康指导
3、有创，高危病人，特殊治疗病人，诊疗前，给药治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知
4、实施各项护理活动时要保护病人隐私
4
1查看相关资料
2现场询问当班护士，询问在院病人措施落实效果
无服务理念培训资料扣0.5分；未提供个体化指导扣0.5分；操作中未进行沟通一次扣0.1分；操作中未注意保护病人隐私扣0.2分
实施康复及健康教育管理，对住院患者适时提供健康教育，对所有出院患者进行健康指导
1、有病人健康教育管理制度
2、健康指导具体、适用、有效
4
查看资料
询问患者
资料不全扣1分；患者或家属不知晓相关内容一项扣0.5分
能对各科室危重、大手术病人、抢救工作进行指导，
危重症患者管理到位
1、有危重病人护理质量管理制度
2、有危重病抢救制度及相关预案
3、消毒灭菌可靠，抢救物品完好率达标
4、落实护理查房，护理会诊，护理病历讨论制度
6
查看资料
查看现场
询问护士及患者
护理部未干预指导危重病患者的护理不得分，制度不全扣1分；无相应抢救预案扣1分，抢救物品完好率不达标扣3分，护士对制度或病情不掌握扣1分，抢救操作或流程缺陷扣2分
健全护理查房制度并认真落实
1、建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度
2、护理业务查房1次／月；夜查房1次／周
3、查房记录符合要求
6
查看相关记录
落实相应制度不到位一项扣2分
护理安全管理制度健全，措施到位
1、有护理差错上报、登记管理制度，且人人知晓
2、建立护理差错事故，不良事件，应急处理记录档案
3、有护理差错分析评价结果及整改措施
4、有定期护理环节，隐患差错等质控讨论及隐患分析材料
5、有患者跌倒、坠床、压疮等护理安全事件的预防管理制度、应急预案和处理流程
6、无护理事故发生，护理投诉接访解决率100%
6
查看资料
1、护士对相应制度不熟悉扣1分；
2、发生差错未记录扣1分；
3、发生差错，未及时上报单项否决；不得分
4发生事故执行医院专项规定
住院环境适宜患者休养，符合规定要求，病员满意度达标
1、床单位整洁，卧位舒适，符合治疗要求
2、住院病人卫生符合要求
3、病房环境整洁、安静、安全、温馨，无杂物
4、环境管理符合消毒隔离等相关规定
5、病员对病房环境及护理满意度不低于90%
10
现场察看，发放调查表
一项做不到扣2分，满意度不达标扣5分
建立护理与医务、药剂、院感、后勤等相关部门协调机制
4
查看相关记录
未完成或参与多部门解决事务扣2分/次
药剂科工作质量评价标准（试行）
考评日期：
考评组织：
得分：
内容及标准
分
值
检查评价方法
扣分方法
得
分
一、质量管理组织和质量控制
40
1有明确的药剂科工作职责，人员组成及分工合理，工作人员熟悉并履行职责。
2有质量管理标准和质量考核奖惩办法；标准全面，包括科
升级会员 