一级综合医院等级评审三类指标.docx

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一级综合医院等级评审三类指标

一级综合医院等级评审三类指标（综合考评指标）指标要求评审方法评审项目分值一、基本条件250

（一）科室设置601、临床科室至少设有急诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、1、查看《医疗机构执业许可证》。

30中医科。

2、查看卫生行政部门批复文件。

3、现场查看。

20至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。

2、医技科室10至少设有医务科、护理部、信息统计（档案）室。

3、行政科室30住院床位总数20-99张。

（二）床位设置60（三）人员配备实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高1、查看政府人事编制部门批复文件。

1、定员20值）与医院正式职工人数之比为：

1∶1-1.4。

2、查看机构人员花名册。

3、查看专业技术人员资质证书。

卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。

2、卫生技术人员20至少有1名副主任医师，5名主治医师、5名护士和3、人员职称要求20相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。

每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积现场查看土地使用证、建筑许可证。

（四）房屋面积40≧1000平方米。

1、基本设备：

心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼1、现场查看。

（五）设备配置吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。

术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤60系统等。

2、病房每床单元设备：

床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。

3、有与开展的诊疗科目相应的设备。

无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。

二、医院管理300

（一）医疗组织管50理建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，查看工作制度、岗位职责。

1、成立组织机构5有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。

认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执抽考部分医务人员对相关法律法规基本2、学习法律、法6业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写知识的学习掌握情况。

规规范》和《处方管理办法》等国家有关法律、法规。

1

3、制定建设规划制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计查看建设规划和工作计划。

5和工作计划划，并组织实施。

4、健全岗位职责1、现场查看各类岗位职责和工作制度。

建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。

8和工作制度2、抽考部分医务人员学习掌握情况。

5、完善诊疗操作健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程查看相关文件制度汇编。

8技术规范和医疗质量标准。

加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行查看工作制度及执行情况记录。

6、门诊和急诊管5首诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况理记录。

落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床1、查看工作制度、保养记录。

输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测2、抽查医技科室报告质量。

7、输血管理8管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>90％）。

8、业务人员技术要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员查看培训计划、考核记录和业务人员培训继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，技术档案。

5档案内容包括：

履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。

（二）信息管理201、现场查看传染病登记本。

掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登2、现场考查工作人员传染病数据网络1、传染病报告6记报告制度，登记合格率≥95%，漏报率0。

直报操作。

配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准查看卫生统计部门工作评价。

2、信息管理制度4确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。

有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步现场查看病案管理情况。

3、病案管理制度6按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写完整住院病历。

4、图书管理制度4有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。

现场查看。

2

（三）医疗质量安全管理901、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全查看相关资料。

院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、1、健全质量管理提出改进意见。

10体系2、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。

1、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。

1、统计医疗责任事故发生次数和具体责任。

2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发2、查看医疗缺陷管理工作措施。

2、医疗安全预15现和纠正差错事故苗头。

3、了解医疗事故、差错的处理、整改情况。

防与管理3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

3、坚持核心工坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接1、现场查看工作制度执行情况。

10作制度班等诊疗护理核心工作制度，保障医疗质量和安全。

2、抽考医务人员核心制度掌握情况。

实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效现场查看新诊疗项目技术的准入审批情况。

4、实行技术准10性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告入制度知、同意等执行情况。

1、住院病人按标准书写完整病历，病历书写要求清1、现场抽查上架、运行病历质量。

晰、规范、完整、准确、及时，有要点、有分析、2、统计住院病历书写合格率。

5、加强病历质注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、15量考核会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。

2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率≥95％，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

1、按照1988年卫生部《建立健全医院感染管理组1、查看控感组织工作方案、各种规章制度、抗生素管理办法、消毒供应室达标验收批复。

织的暂行办法》的规定成立控制感染组织，有全院性控制感染方案。

2、现场查看，抽考卫生技术人员理论知识和操作技能。

2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，有院内感染控制教育制度，医护人3、统计无菌手术切口感染率、医院感染率、6、严格控制医年褥疮发生次数。

20员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。

院感染3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施，消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。

4、要求无菌手术切口感染率≤１％、医院感染率≤3

7％、年褥疮发生次数0次。

1、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练，“三1、查看“三基”训练计划。

2、统计“三基”考核合格率。

7、“三基”、基”考核合格率（合格标准为80分）100％，培养103、现场抽考医务人员徒手“三严”培训“三严”工作作风。

心肺复苏急救操作。

2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。

（四）财务管理25现场查看人员资质、科室设置情况。

设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计1、科室、人员5资格证书。

会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。

2、会计凭证5现场查看。

建立会计档案和管理制度。

3、会计档案5查看会计档案及相关管理工作制度。

会计监督审计制度健全。

4、审计制度5现场查看。

严格遵守财经、物价纪律，不乱收费。

现场随机抽查价格标准及收费情况。

5、财经物价纪律5（五）药品设备35管理1、严格执行《中华人民共和国药品管理法》，加强1、抽查上柜、库存各10种以上药品。

对药品采购、使用、保管的管理，杜绝伪劣药品，2、审查当天的药品发放差错情况。

不使用国家淘汰药、过期药及霉变药。

3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神1、药品管理使用202、杜绝发药差错，差错率≤4／万。

药品的管理记录。

3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。

1、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗现场查看设备档案和维护记录。

设备保管、使用、保养、定期维修制度。

2、医疗设备管理152、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最佳技术状态。

3、对贵重设备建立档案，专人管理。

1、一般物资实行定额管理。

查看相关工作记录、现场情况。

2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。

（六）总务管理203、能保证水、电、取暖、被服、膳食供应。

4、各种设施维修及时。

1、医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，查看房屋维修记录、现场情况。

（七）建筑管理10对不合理建筑有改造计划。

2、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。

（八）安全管理30查看工作方案、检查记录。

建立健全医院安全保卫管理制度，制定平时的和紧1、安全管理人员6急情况下的安全管理方案，有专人负责安全管理并方案定期检查。

2、配备必要的消现场查看。

6配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。

防设备有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危查看相关管理措施。

3、高危设备管理6设备与区域的特殊安全管理措施。

4

4、替代光源、备照明系统发生意外时，有安全可靠的非开放替代光现场查看替代光源和备用电源。

6用电源源和备用电源。

要制定医院发生火灾、水灾等重大突发事故处理预查看事故处理预案。

5、重大事故处理6案。

（八）环境管理20重视保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，有专现场查看。

1、保持清洁卫生4人负责。

门诊、病房等医疗区禁止吸烟，保持整洁、安静。

2、禁止吸烟4重视院内绿化、美化和道路硬化，有与医院占地相3、环境绿化4适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。

对污水、污物等医疗垃圾按照卫生行政部门规定进现场了解情况，统计一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率。

4、医疗垃圾处理4行无害化处理，要求一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率100%。

现场查看。

1、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不5、噪音、照明达高于38分贝。

4标2、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。

三、医疗技术250

（一）临床科室180技术水平1、有必要的急救设备和急救人员。

1、查看急诊接诊情况登记。

2、对辖区内急诊病例24小时应诊。

2、查看有关典型病案了解情况。

3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克3、抽考医务人员相关技术知识。

1、急救30及其他一般急危病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好转诊。

4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。

1、正确处理常见病、多发病。

1、查看有关典型病案了解情况。

2、并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。

2、抽考医务人员相关技术知识。

2、内、儿科503、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。

1、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转1、查看有关典型病案了解情况。

运等处理。

2、抽考医务人员相关技术知识。

3、外科、302、对急腹症作出及时、正确的诊断和处理。

3、完成普外科丁类手术，开展部分丙类手术。

5

1、能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可1、查看有关典型病案了解情况。

行剖宫产手术。

2、提供计划生育指导服务，掌握计2、抽考医务人员相关技术知识。

4、妇（产）科30划生育四项技术。

3、实行住院分娩，严格消毒接生。

4、具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。

1、能诊断和治疗常见病和部分急症。

1、查看有关典型病案了解情况。

5、五官科202、开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。

2、抽考医务人员相关技术知识。

1、能辨证施治内、外、妇、儿的常见病。

查看门诊登记本和中医治疗房屋设备。

6、中医科202、开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。

（二）护理管理30技术水平贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，实查看相关文件制度。

1、责任制护理2行责任制护理。

医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制。

查看相关文件制度。

2、护士长负责制2制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规1、查看护理常规、操作规程汇编。

3、护理常规和程，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医2、抽样统计护理文件书写合格率。

5操作规程嘱记录、护士交班、护理记录），书写合格率（合格标准为80分）≥８５％。

4、护理质量管理查看护理质量管理方案。

3制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。

方案1、掌握各种常见病、多发病的护理理论，做好病房1、随机抽查护理人员知识理论和操作技术管理和分级护理，严格执行护理常规、技术操作，掌握情况。

基础护理合格率100％，一级护理合格率≥８０％，2、统计一级护理合格率、基础护理5、护理技术水平18护理技术操作合格率100％（以上合格标准均为80合格率、护理技术操作合格率、分）。

急救药品完好率。

2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用，急救药品完好率100％。

（三）医技科室技40术水平1、了解人员执业资格。

2、考查仪器、设备、试剂等。

能够开展一般透视、摄影、胃肠钡餐检查、口服与3、检查各科报告单、涂片质量。

1、放射科10静脉胆系造影。

4、查技术项目登记情况。

5、实地考察医技人员操作能力。

6、查看室内质控与室间质评相关资料、证书。

6

能够开展血液学常规检验、ABO血型鉴定、交叉配血试验、凝血系列检查、尿常规检验、尿妊娠试验、粪便常规检验，必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二氧化碳结合力、血清钾、钠测定、血清尿素测定、血清氨酸氨基转氨酶（ALT、2、医学检验科20GPT）测定、常见寄生虫病检查、常见传染病的血清学检查（如：

肥达式反应）、血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查、细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。

能够开展心电图检查及正确诊断、B型超声诊断、鉴3、功能检查科10别诊断检查。

四、医德医风65贯彻党的路线、方针、政策，坚持社会主义的办院1、查看相关文件、会议记录。

（一）办院方针5方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首2、查看医务人员政治学习、业务学习笔记。

位。

3、查看各项优质、人性化服务措施。

4、查看廉洁行医措施、防治商业贿赂

（二）职工思想坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育，职5长效机制资料。

教育业道德教育和法制教育。

1、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。

（三）医德医风2、提倡敬业精神，对技术精益求精，对工作认真负30建设责。

3、坚持以病人为中心，开展各项人性化优质服务活动。

4、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。

（四）满意度测建立健全群众和社会监督制度，辖区患者对医院的发放患者满意度调查表。

25评满意度≥85％。

五、统计指标135达标标准实际情况1、入、出院诊入院诊断与出院诊断符合率≥90％。

5断符合率2、手术前后诊术前诊断与术后诊断符合率≥90％。

5断符合率3、病床使用率5病床使用率≥70％。

4、年病床周转年病床周转次数≥30次。

5次数5、平均住院日5平均住院日≤9天。

7

6、门诊处方书门诊处方书写合格率≥98％。

5写合格率7、门诊病历书门诊病历书写合格率≥90％。

5写合格率8、住院病历书住院病历书写合格率≥95％。

5写合格率9、设备利用率5设备利用率≥80%。

10、甲级X光片甲级X光片率≥30％。

5率11、特殊检查阳特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）5性率12、围产儿死围产儿死亡率≤10％。

5亡率13、新生儿乙肝新生儿乙肝疫苗接种率100％。

5疫苗接种率14、法定传染病法定传染病漏报率０。

5漏报率15、院内感染院内感染率≤7%。

5率16、常规器械消常规器械消毒菌合格率100%。

5毒菌合格率17、成分输血率5成分输血率≥90％。

18、无菌手术切无菌手术切口感染率≤1%。

5口感染率19、褥疮发生率5昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。

20、护理技术操护理技术操作合格率100%。

5作合格率21、护理文书书护理五种表格书写合格率≥85%。

5写合格率22、基础护理基础护理合格率100%。

5合格率23、一级护理一级护理合格率≥80%。

5合格率24、急救物品急救物品完好率100%。

5完好率25、三基考核卫生技术人员三基考核合格率100%。

5合格率8

9

26、医疗责任医疗责任事故发生次数０。

5事故发生次数27、完成指令完成指令性任务100％。

5性任务10