口腔颌面外科重点整理.docx

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口腔颌面外科重点整理

第二章口腔颌面外科基础知识与基本操作

口腔颌面部检查——内容：

口腔检查、颌面部检查、颈部检查、TMJ检查、唾液腺检查

顺序：

由外向内，由前向后，由浅入深

[开口度是指受检查大开口时，上下颌中切牙近中切角之间的垂直距离。

正常开口度平均为3.7cm，小于3.7cm为受限，大于5cm为开口过大]

[双指双合诊适用于唇颊舌部检查，双手双合诊适用于口底、下颌下检查]

[检查淋巴的顺序是枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌下与颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角至锁骨上窝]

[颞肌前份〔下颌支前缘向上〕、翼外肌下头〔上颌结节上方〕、翼内肌下部〔下颌磨牙舌侧后下方和下颌支内侧面〕]

[腮腺触诊一般以示指、中指、无名指三指平触为宜，切忌用手指提拉触摸，因此时易将腺叶误认为腮腺肿块，正常人每天唾液总量约为1000-1500ml，其中90%为腮腺和下颌下腺所分泌，舌下腺仅占3%-5%。

急性口炎和重金属中毒等可使唾液分泌增加，而慢性唾液腺炎。

唾液腺结石、淋巴上皮病等则可使唾液分泌明显减少。

唾液腺炎时钠升高、钾降低；唾液腺肥大时，则钾升高、钠下降；而唾液腺炎，淋巴上皮病与口腔癌患者唾液中SIgA升高。

]

[穿刺检查]——临床上脓肿穿刺多选用8号或9号粗针；血管性病变选用7号针；对唾液腺肿瘤和某些深部肿瘤用6号针。

临床上如怀疑是颈动脉体瘤或动脉瘤，则禁忌穿刺

[活组织检查]——简称活检，是从病变部位取一小块组织制成切片，通过适当染色后，在显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质、肿瘤类型与分化程度的检查方法。

〔1〕切取活组织检查：

适用于表浅或有溃疡的肿瘤

〔2〕切除活组织检查：

适用于皮肤黏膜完整，位于深部的可切除的小型肿瘤或淋巴结

〔3〕冷冻活组织检查：

判断多形性腺瘤有无恶变时常采用，需新鲜标本，送检时不应固定

[放射性核素检查]——甲状腺癌和口腔内异位甲状腺可应用碘131或125诊断，诊断颌骨恶性肿瘤主要用99mTc

[器械消毒]——煮沸灭菌法〔15-20min，对肝炎患者污染的器械应煮沸30min〕；干热灭菌法〔不耐高热的物品如棉织品、塑料与橡胶制品，160℃持续120min〕；化学消毒法〔2%戊二醛2min杀死细胞，10min杀死真菌，杀灭芽胞需4-12h；10%甲醛用时应以灭菌蒸馏水冲洗残留药液；过氧乙酸杀灭芽胞用1%浓度〕

[手术区消毒]——与口腔相通的手术与多个术区的手术应分别消毒；头颈部手术消毒X围应至术区外10cm。

碘酊〔口腔内1%，颌面颈部2%，头皮部3%〕、氯几定〔口腔内与创口消毒为0.1%，皮肤为0.5%〕碘伏〔0.5%，优于碘酊，具有消毒彻底、刺激性小、着色浅特点〕

[组织分离]——锐性分离：

手术刀和手术剪，对组织伤害小，动作要求细巧准确，直视下进行；钝性分离：

血管钳，对组织损伤大

[打结]——组织内结扎线头所留长度一般为1mm左右，对较大血管与大块的肌肉等粗线结扎，为防滑脱可增加到3-4mm，皮肤黏膜的缝合，为拆线时牵引方便应留5mm以上

[缝合]——缝合应是先游离侧，后固定侧；皮肤两侧进针间距等于或略小于皮下间距，进针间距大于皮下间距易造成皮肤创缘内卷，相反呈过度外翻；一般整复手术缝合边距为2-3mm，针距为3-5mm，而组织极易撕裂的舌组织缝合时，边距和针距均应增至5mm以上；褥式缝合适用于创缘较薄的黏膜，松弛的皮肤以与内卷现象的创缘，选择纵式或横式外翻缝合的根据是与创缘血供的方向一致；X力创口的缝合可使用潜行分离、辅助减X以与附加切口减X；两侧创缘厚度不均或高低不等时，薄低侧组织要多而深缝，厚高侧要少而浅缝

[引流]——污染创口或为防止积血积液而放置的引流物，多在24-48h去除；脓肿或无效腔的引流物放置至脓液与渗出物完全消除为止，负压引流在24h引流量少于20-30ml时去除

★★切取活组织检查的适应证、方法与注意事项〔考题〕

[适应证]：

适用于表浅或有溃疡的肿瘤

[方法]：

可以不用麻醉或在局部阻滞麻醉下进行，浸润麻醉不宜采用；用11号手术刀最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取0.5-1cm一块楔形组织，立即放人4%甲醛溶液中固定，局部压迫止血，不必严密缝合。

[注意事项]：

①黏膜病变标本取材不应小于0.2cm*0.6cm；②对舌根与舌咽部肿瘤的钳取组织，因一般只能钳取到表面组织，其诊断结论有时不甚可靠；③切取活检时，应尽量减少机械损伤，亦不宜使用染料类消毒剂，以免肿瘤细胞变形或着色而影响诊断；④因电刀可引起细胞内蛋白变性，切取标本时也不应采用；⑤切取组织宜深，不宜在坏死部位切取，对于有多处，多种损害的病变，可以在不同病变部位多处取材；⑥血管性肿瘤或血管畸形、恶性黑色素瘤一般不作活组织检查，以免造成大出血或肿瘤快速转移

第三章口腔颌面外科麻醉、镇痛与重症监护

局部麻醉localanesthesia——指用局麻药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区痛觉消失的方法。

其他感觉如触压、温度觉依然存在，不适用于不合作的患者与局部有炎症的部位。

[局麻药物]：

酰胺类〔利多卡因、布比卡因、阿替卡因〕脂类〔普鲁卡因、丁卡因〕

〔1〕利多卡因——局麻作用较强，其维持时间亦较长，并有较强的组织穿透性和扩散性，故可用作表麻。

临床多以1%-2%利多卡因行阻滞麻醉，具有抗心律失常作用。

〔2〕布比卡因：

维持时间最长，可达6h以上，用于阻滞麻醉的浓度为0.5%

〔3〕阿替卡因：

商品名碧蓝麻，牙髓麻醉时间约60-70min，软组织麻醉时间可达3h以上

〔4〕普鲁卡因：

偶有过敏〔过敏试验：

20min后看反应，局部红肿，红晕超过1cm为阳性〕

〔5〕丁卡因：

毒性最强，临床上主要用作表面麻醉

[局麻方法]：

（一）冷冻麻醉frozenanesthesia：

是应用药物使局部组织迅速散热，温度骤然降低,以至局部感觉,首先是痛觉消失,从而达到暂时性麻醉的效果。

仅适用于浅表脓肿的切开引流以与松动乳牙的拔除。

常用药物是氯乙烷。

（二）表面麻醉superficialanesthesia:

是将麻醉药物涂布或喷射于手术区表面，药物吸收后麻醉末梢神经，使浅层组织的痛觉消失。

适用于浅表脓肿的切开引流、松动乳牙的拔除以与行气管插管前的黏膜表面麻醉。

（三〕浸润麻醉infiltrationanesthesia：

是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。

一般多在上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突应用

1〕骨膜上浸润法——注射到牙根尖部位的骨膜浅面

2〕牙周膜浸润法——注射时疼痛明显，但损伤小，适用血友病和类似有出血倾向的患者

（四〕阻滞麻醉blockanesthesia：

是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使神经分布区域产生麻醉效果。

■上颌神经阻滞麻醉blockanesthesiaofmaxillarynerve

1〕翼腭管注射法——腭大孔位于上颌8腭侧龈缘至腭中线弓形凹面的中点，如8未萌出则在7的腭侧。

平面观，腭大孔应在腭侧龈缘至腭中线连线中外1∕3交界处。

方法：

自腭大孔标志从对侧刺入凹陷处，注入少量麻药移到同侧，探刺入翼腭管，并与上颌成45°，向上后缓慢进针3cm。

，回抽无血注入麻药2-3ml

2〕口外注射法——进针点为颧弓与下颌切迹之间的中点。

注入少量麻药于皮下，再自皮肤垂直进针直抵翼外板，此时调整橡皮片的位置使之距皮肤约1cm，然后退针到皮下，针尖重新向上10°，向前15°进针，直至橡皮片标志处即已到达翼腭窝。

■上牙槽后神经阻滞麻醉blockanesthesiaofposteriorsuperioralveolarnerve

患者姿势：

患者采取坐位，头微后仰，上颌牙平面与地平面成45°，半X口

进针点：

以上颌7远中颊侧口腔前庭沟作为进针点；上颌第7未萌出儿童，则以6远中颊侧口腔前庭沟作为进针点；上颌磨牙已缺失病人以颧牙槽嵴部前庭沟作进针点。

注射方法：

注射针与上颌牙的长轴成40°，向上后内方刺入，进针沿上颌结节弧形滑动，深约15-16mm，回抽无血注入麻药1.5～2ml。

不能刺入太深，以免刺破翼静脉丛

麻醉区域：

同侧上颌78与6的腭根与远中颊根，牙周膜、牙槽骨与颊侧牙龈。

在拔除上颌6时尚需在6的颊侧远中根部位的口腔前庭沟补充浸润麻醉。

■眶下神经阻滞麻醉blockanesthesiaofinfraorbitalnerve

口外注射法——眶下孔位于眶下缘中点下方0.5-1cm处，注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤呈45°，向上、后、外进针约1.5cm，注射麻药约1ml

口内注射法——于侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟顶刺入

■腭前神经阻滞麻醉——患者头后仰，大X口，上颌平面与地平面成60°，刺入腭大孔表面标志，向上后推进，注入麻药。

注射麻药不宜过量，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中/后神经，引起恶心呕吐

■鼻腭神经阻滞麻醉——将麻药注射入切牙孔，表面标记为3-3中点切牙乳头。

前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽突往后5mm即为腭乳头，一般注入量为

3〕麻醉区域：

上颌3-3腭侧牙龈，粘骨膜，牙槽突

■下颌神经阻滞麻醉——将麻药注射卵圆孔附近。

与上颌N口外注射法相似，退针至皮下重新使注射针向后、上、内偏斜15°，推进至标记深度，回抽无血，注入麻药3-4ml

★★下牙槽神经阻滞麻醉〔考题〕blockanesthesiaofinferioralveolarnerve

1〕定义：

是将麻药注射到翼下颌间隙内，针尖一般应达到下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药扩散后可麻醉下牙槽神经

2〕进针点：

颊脂垫尖或翼下颌皱襞中点偏外侧3-4mm

3〕方法：

患者大X口，下牙平面与地平面平行，将注射器放在对侧45间，与中线成45°，注射针高于下颌面1cm并与之平行，进针2-2.5cm，回抽无血注入麻药1-1.5ml

4〕麻醉区域：

同侧下颌1-8与其牙周膜、牙槽骨以与同侧1-4的唇颊侧牙龈，下唇黏膜皮肤与颏部皮肤

5〕注意点：

下颌支宽度愈大，下颌孔到下颌支前缘的距离愈大，进针深度应增加

下颌角角度愈大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针点应适当上移

■舌神经阻滞麻醉——下牙槽神经阻滞麻醉后退出1cm，注射0.5-1ml，取下颌下腺导管结石最好采用舌神经阻滞麻醉

■颊神经阻滞麻醉——下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层黏膜下时注射0.5-1ml

■颏神经阻滞麻醉——在下颌5根尖相应的口腔前庭沟进针，向前下内方寻找颏孔，0.5-1ml

★上下颌各牙齿与其牙龈和牙周膜的神经支配情况

上颌N

鼻腭N

双侧上颌123的腭侧黏骨膜与牙龈

腭前N

双侧上颌345678的腭侧黏骨膜与牙龈

上牙槽前N

双侧上颌123与其牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈

上牙槽中N

双侧上颌45与6的近中颊根、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈

上牙槽后N

双侧上颌78与6的腭根与远中颊根、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈

下颌N

颏N

双侧下颌1-4的唇颊侧牙龈，下唇黏膜皮肤与颏部皮肤

颊N

双侧下颌5-8的颊侧牙龈，颊部的皮肤和黏膜

下牙槽N

双侧下颌1-8与其牙周膜、牙槽骨

舌N

双侧下颌1-8的舌侧牙龈、口底与舌前2/3黏膜，舌下腺和下颌下腺

★局麻药中加入肾上腺素的浓度、剂量与作用

浓度—1：

50000～200000

剂量—健康人注射含1：

100000肾上腺素的利多卡因最大剂量20ml〔0.2mg〕，有心血管疾病患者4ml〔0.04mg〕

作用—①延缓麻药吸收②降低毒性反应③延长局麻时间④减少注射部位的出血，使术野清晰

★局麻的并发症

■晕厥——一过性脑缺血，表现为头晕、胸闷、脸色苍白，全身冷汗，脉快而弱

防治原则：

避免空腹。

平躺，松解衣领，保持呼吸畅通，给氧和静脉注射高渗葡萄糖。

■过敏反应——分为延迟反应〔血管神经性水肿等〕和即刻反应〔立即发生类似中毒症状，晕厥、昏迷、心跳骤停死亡〕

防治原则：

有无过敏史，轻症脱敏，严重者注射肾上腺素，给氧。

■过量反应——最早期症状为口周麻木

1〕临床表现：

兴奋性和抑制型

2〕防治原则：

控制最大用药量。

回抽无血。

轻者平卧给氧，松解衣领，严重者给氧补液。

■注射区疼痛——原因：

麻药变质，注射器质量差损伤神经

■血肿——多见上牙槽后神经阻滞麻醉

■感染

■麻醉后黏膜病变——偶尔在注射部位出现多个疱疹性小溃疡，多见于腭部

预防：

避免使用含肾上腺素的局麻药；并避免注射中造成局部组织过度发白或注入药液过多

■注射针断裂——常见于下牙槽后神经、下牙槽神经阻滞麻醉时

■暂时性面瘫——见于下牙槽神经阻滞麻醉麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫

这种情况待麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复，故无需特殊处理

■感觉异常——注射针刺入神经或注入混有酒精、防腐剂的溶液，造成神经损伤

■暂时性牙关紧闭——多见于下牙槽神经阻滞麻醉，麻药注入翼内肌或咬肌，2-3h后恢复

■暂时性复视或失明——可见于下牙槽神经阻滞麻醉，注射针误入下牙槽动脉且未回抽

全身麻醉generalanesthesia——是指麻醉药物进入人体后，产生可逆性全身痛觉和意识消失，同时伴有反射抑制和肌松弛的一种状态

[口腔颌面外科手术全麻特点]：

1〕麻醉与手术互相干扰2〕维持呼吸道畅通比较困难3〕小儿和老年病员多4〕手术失血多5〕麻醉恢复期呼吸并发症多

[口腔颌面外科全麻方法]：

〔1〕吸入麻醉——氟烷〔苹果香味〕、恩氟烷〔缺点是脑血管扩X作用，可致颅内压升高〕、异氟烷〔不增高颅内压，诱导和苏醒更为迅速，对呼吸道有刺激作用〕、氧化亚氮〔笑气，麻醉作用较弱，但镇痛作用较好，严重肺疾病、体内存在封闭腔如气胸和肠梗阻者不宜使用〕

〔2〕静脉麻醉——诱导快，对呼吸道无刺激，不污染环境。

硫喷妥钠〔能对抗局麻药引起的中毒和惊厥〕、氯胺酮〔有镇痛作用，有时出现不自主肢体活动或抽动，眼球震颤、麻醉恢复期有谵妄、幻觉等精神症状〕、依托咪酯〔特别适用于心血管患者或中老年患者〕、异丙酚〔最常用〕、咪唑安定〔逆行性遗忘〕、琥珀胆碱〔司可林，副作用有心律失常，高血钾，眼内压和颅内压升高，术后肌痛，罕见的恶性高热〕

〔3〕控制性降压controlledhypotention——是指麻醉期间主动将患者的血压作有限度降低的一种方法，其主要目的在于减少术中失血，避免输血或大量输液，降压的幅度一般以降压后收缩压的最低值不低于原收缩压的70%为限或MAP不低于60-70mmHg

〔4〕低温麻醉——体温每下降一度，氧耗量下降5%；低温麻醉以30-34℃为宜

全凭静脉麻醉TIVA——将静脉麻醉药、全麻药、镇痛药和肌松药完全由静脉联合使用的方法称为全凭静脉麻醉

[三阶梯镇痛疗法]：

第一阶梯——非类固醇类抗炎药，主要针对轻度和中度的周围性癌痛，如阿司匹林

第二阶梯——采用可待因或其他弱阿片类药物

第三阶梯——采用强阿片类药物如吗啡

第四章牙与牙槽外科

★★牙拔除术适应证〔考题〕：

1〕牙体病损——龋坏严重，用现有修复手段无法恢复和利用者

2〕根尖周病——不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者

3〕牙周病——晚期牙周病，牙周骨组织支持大部丧失

4〕牙外伤——根中1/3折断为拔牙适应证

5〕错位牙——影响功能、美观、造成邻近组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸恢复正常位置

6〕额外牙——常为拔牙适应证

7〕埋伏牙，阻生牙——引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏均应拔除

8〕滞留乳牙——影响恒牙萌出者均应拔除，若继承恒牙先天缺失可保留

9〕治疗需要——因正畸治疗需要进行减数的牙，囊肿或良性肿瘤累与的牙

10〕病灶牙——引起颌骨骨髓炎，牙髓性上颌窦炎等局部病变的病灶牙为拔牙适应证

★拔牙禁忌证

〔1〕心脏病：

近期心绞痛频繁发作；近期心肌梗死病史者〔＜6个月〕；心功能3~4级；充血性心力衰竭；未控制的心律失常〔频发性室性早搏、完全性左束支传导阻滞、房颤〕；三度房室传导阻滞；风湿性心脏病活动期

〔2〕高血压：

血压高于180/100mmHg先控制再拔牙

〔3〕造血系统疾病：

①贫血——血红蛋白80g/L以上，血细胞比容30%以上可以拔牙②白细胞减少症——中性粒细胞低于1*10^9/L时应避免拔牙，在2-2.5*10^9/L或白细胞总数在4*10^9/L以上时可耐受拔牙③白血病——急性白血病为绝对禁忌症④原发性血小板减少性紫癜——拔牙时，血小板应在50*10^9/L以上⑤血友病——必须拔牙时补充凝血因子VIII，血浆浓度提高到正常30%时，可进行拔牙

〔4〕糖尿病：

术前术后抗生素3天，拔牙时，空腹血糖8.88mmol/L以下为宜

〔5〕甲亢：

控制在静息脉搏100/min一下。

基础代谢率+20%以下；麻药中勿加肾上腺素；注意预防术后感染

〔6〕肾脏疾病：

内生肌酐清除率大于50%，血肌酐小于132.6μmol/L，临床无症状

〔7〕肝炎：

术前应作凝血功能检查。

急性肝炎期间应暂缓拔牙

〔8〕妊娠：

怀孕4，5，6月较安全。

前三个月易流产，后三个月易早产

〔9〕月经期：

有可能出现代偿性出血

〔10〕感染急性期

〔11〕恶性肿瘤：

牙位于恶性肿瘤中或已被肿瘤累与，单纯拔牙可能激惹肿瘤并引起扩散，应视为禁忌，一般应与肿瘤一同切除。

放射治疗前位于放射部位的患牙，应在放射治疗前至少7-10天拔牙；放疗后3-5年内不能拔牙

〔12〕长期抗凝药物——如需停药应在3-5d开始

〔13〕长期肾上腺皮质激素治疗：

术后20天左右是发生危象最危险的时期

〔14〕神经精神疾患：

不配合

[拔牙器械]：

■牙钳——是牙拔除术所使用的最基本器械，也是造成创伤最小的拔牙器械

结构：

钳柄、关节、钳喙

类型：

上颌前牙钳、上颌前磨牙钳、左上颌磨牙钳、右上颌磨牙钳、上颌根尖钳

下颌前牙钳、下颌前磨牙钳、下颌磨牙钳、下颌根尖钳

使用：

牙钳的安放与患牙的长轴平行；注意保护对颌牙和邻牙；握持区尽量靠钳柄的末端区

■牙挺——由挺刃、挺柄、挺杆组成

分类：

按形状分为直弯挺、弯挺、三角挺；按挺刃的宽度和功能分牙挺、根挺、根尖挺

工作原理：

杠杆原理〔牙挺〕、楔的原理〔根挺、根尖挺〕、轮轴原理〔三角挺〕

使用注意事项:

1）决不能以邻牙为支点;2）不能以颊侧骨板为支点;3）龈缘水平处的舌侧骨板也不作为支点;4）必须用手指保护,以防牙挺滑脱;5）用力必须有控制,挺刃用力方向必须准确,支点为近中颊侧牙槽嵴顶。

■刮匙——急性炎症时不使用；有脓时亦不使用；乳牙拔除后不要搔刮牙槽窝

★拔牙的基本步骤

〔1〕分离牙龈——目的是安放牙钳时避免损伤牙龈，先唇颊舌侧，再邻面

〔2〕挺松患牙——位置在近中颊侧牙槽嵴

〔3〕安放牙钳——先唇颊，后舌腭，保持钳喙与牙长轴平行

〔4〕患牙脱位

√摇动：

是使牙松动的主要方式。

主要适用于扁根的下前牙、前磨牙和多根的磨牙；摇动次序是先向弹性大、阻力小、牙槽骨比较薄的一侧进行，逐渐加大运动的幅度；上颌牙的唇颊侧骨板较腭侧者为薄，上颌牙应向唇颊侧摇动

√扭转：

主要适用于圆锥形的单根牙，如上颌中切牙和尖牙，上颌侧切牙也可使用扭转，幅度要小于中切牙；下颌前磨牙均为锥形单根，可辅以小幅度的扭转

√牵引：

最终脱位方向沿阻力最小路线进行，上颌牙向唇侧牵引，下颌前牙、前磨牙向唇侧牵引，磨牙向舌侧牵引

〔5〕拔牙后的检查与拔牙创处理：

√首先检查牙根是否完整，数目是否符合该牙的解剖规律

√检查牙龈有无撕裂，明显撕裂者应予缝合

√用刮匙探查拔牙窝，去除异物，炎性肉芽组织，根尖小囊肿等

√检查牙槽骨有无折断，折断骨片大部有骨膜附着者应予以复位，基本游离者则取出

√过高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁，应加以修整

√牙槽窝复位

√拔牙创表面，以消毒的纱布棉卷横架于两侧牙槽突，嘱患者咬紧，30min后弃除

〔6〕拔牙后注意事项：

拔牙当天不要漱口刷牙；拔牙2h后才可进食，当日应进软食，食物不宜过热；拔牙后不宜反复吸吮,以保护拔牙创内血块；24h唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊；1-2h内避免剧烈运动

★造成术中断根的原因

1〕牙钳的安放位置不正确，或未与牙长轴平行，或未夹住牙根而仅夹住了牙冠

2〕牙钳选择不当，钳喙不能紧密贴于牙面

3〕牙冠有广泛破坏，或有较大的充填物

4〕牙的脆性增加如老年人的牙、死髓牙皆易折断

5〕牙根外形变异，或有弯曲，或有牙骨质增生，或有额外牙

6〕牙根周围骨质因各种原因而过度致密，或与牙根固连，或失去弹性而不能扩大

7〕拔牙时用力不当或用力方向错误

牙根的拔除术——如断根短小〔指5mm以下〕，根周组织无明显病变，可考虑不拔除

■根钳取根法：

高位残根、断根

■牙挺取根法：

高位断根选择直牙挺；低位断根选择根挺；根尖1/3折断选用根尖挺

√挺牙根时，支点应放在牙槽中隔，牙槽窝壁，腭侧骨板；挺刃插入牙根与牙槽骨板之间；

√如牙根断面是斜面，根挺应从斜面较高一侧插入

√下颌磨牙如一个牙根已拔除，另一牙根除用牙挺直接挺出外还可用三角挺

■翻瓣去骨法：

可用于任何根钳和牙挺法无法拔出的牙根，对牙根与牙槽骨病理性粘连、断根距上颌窦过近时均可采用

1〕切口：

要保证瓣复位缝合下方有骨支持，切口距术后骨创缘至少6-8mm，否则创口可能因塌陷、裂开而延迟愈合。

各种瓣的蒂都要放在龈颊沟侧，一般不要超过沟底；附加切口应位于牙面的近中或远中轴角，与龈缘约成45°，不应在牙龈乳头作纵切口，也不要切在牙面的颊侧，否则可能在颊侧附着龈形成小缺损

2〕翻瓣：

切开时必须切透骨膜，从骨膜下，紧贴骨面掀起

■进入上颌窦的牙根取出方法：

多发生于上颌第一、二磨牙，特别是第一磨牙的腭侧根和第二磨牙的近中颊根。

可以使用翻瓣去骨法取出，为减少损伤可结合冲洗法。

阻生牙impactedtooth——是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。

常见阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙、上颌尖牙

下颌阻生第三磨牙拔除术

[应用解剖]：

a.颊侧骨板较厚，并有外斜线加强，舌侧骨板薄，牙多向舌侧脱位b.距离下颌管最近，应避免损伤下牙槽神经血管c.远中是磨牙后区，磨牙后区有一下颌血管分支经过d.近中和水平阻生根尖向近中弯曲多见，垂直阻生根尖多向远中弯曲

★拔除的适应证：

①下颌阻生智牙反复引起冠周炎者

②下颌阻生智牙本身有龋坏，或引起第2磨牙龋坏

③引起第2磨牙与第3磨牙之间的食物嵌塞

④因压迫导致第2磨牙牙根或远中骨吸收

⑤已引起牙源性囊肿或肿瘤

⑥因正畸需要保证正畸治疗的效果

⑦可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智牙

⑧因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者

★保留的适应证：

①正位萌出达邻牙牙面，经切除远中覆盖的龈片后，可暴露远中冠面，并与对颌牙可建立正常的咬合关系

②第二磨牙已缺失或因病损无法保留者,如下颌阻生智牙近中倾斜角度不超过45°可保留作、做修复的基牙，避免游离端缺失

③拔除阻生智牙后邻牙可能松动者，可同时姑且保留阻生智牙和7

④完全埋伏于骨内，与邻牙牙周五相通，无压迫神经引起疼痛症状者，可暂时保留

⑤下颌第3磨牙根尖未完全形成，下颌其他磨牙因病损无法保留时，可将其拔出后移植于其他磨牙处

⑥7拔除后，如8牙根未完全形成，可以自行前移替代7，与上颌磨牙建立咬合，如配合正畸治疗，可建立良好的关系

⑦8-10岁的儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙非颊舌位，拔除6后的间隙可能因7、8的自然调整而消失，配合正畸治疗，可获得更好的效果

★★分类〔考题〕

1〕根据牙与下颌升支与第二磨牙的关系分类:

I类：

在下颌支前缘和7远中面之间，有足够的间隙容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径

II类：

下颌支前缘与7远中面之间的间隙不大，不能容纳第三磨牙的近远中径

III类：

阻生第3磨牙的全部或大部位于下颌支内

2〕根据牙在骨内的深度分类