山东省危险废物经营许可证申请表.docx

山东省危险废物经营许可证申请表.docx

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山东省危险废物经营许可证申请表

受理号：

鲁环危废[]号

山东省

危险废物经营许可证申请表

申请单位名称（公章）

地址

申报时间

发证机关受理人

受理日期

受理意见受理□退回□

退回理由：

山东省环境保护局制

一、申请单位情况

申请单位名称（公章）

经营废物类别

经营方式

收集废物地区范围

经营废物的能力（吨/年）

联系人姓名联系电话

申请日期

申请者声明：

我声明，据我所知，本申请书与有关附带资料是完整的、真实的和正确的。

法人代表姓名：

签字：

日期：

印章：

申请单位

法人名称（中文）：

（公章）

法人名称（英文）：

地址：

省（直辖市、自治区）市

县（区）镇街号

邮编：

注册资金（百万）：

固定资产投资（百万）：

资金组成：

法人代表：

身份证号：

电子邮箱：

电话：

传真：

手机：

联系人：

身份证号：

电子邮箱：

电话：

传真：

手机：

领导人员

（人）

高工

（人）

工程师

（人）

技术人员

（人）

操作工

（人）

危险废物经营设施地点

地址：

省（直辖市、自治区）市

县（区）镇街号

邮编：

联系人：

身份证号：

电子邮箱：

电话：

传真：

手机：

重新申请原因

（一）改变危险废物经营方式□

（二）增加危险废物类别□

（三）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施□

（四）经营危险废物超过原批准年经营规模２０％以上□

设施建设日期：

设施运行日期：

二、周围1公里范围内地表水与地下水环境功能和监测本底

三、周围1公里范围内居民与周边土地使用情况

四、厂房面积：

单位m2

总面积

仓库

填埋场

焚烧厂

预处理厂

综合

利用厂

车库

绿化

面积

五、设施所在地的地质结构

六、拟接受的危险废物特性分析和描述（可附页）

编号

废物名称

废物类别

数量

废物来源

典型组成成分

与其比例

主要危害物质

与其比例

危险特性

物理、化学

性质

七、废物包装、收集、运输、贮存方法简述：

八、危险废物预处理工艺

1、预处理工艺流程

2、主要设备（可附页）

名称

规格型号

设计能力

数量

其他技术参数

处理的废物名称和类别

九、危险废物处置工艺

1、处置工艺流程

2、主要设备（可附页）

名称

规格型号

设计能力

数量

其他技术参数

处置的废物名称和类别

十、预防和处理污染事故和其它突发性事件的方案和资金保障计划：

十一、专家评审意见：

专家组长：

年月日

十二、专家评审组名单

姓名

工作单位

职称

签名

组长

成员

十三、省环保局审批意见：

经办人：

处室负责人：

负责人：

年月日

说明：

1、危险废物经营许可证申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达山东省环境保护局污染控制处。

地址：

济南市制锦市街125号邮编：

250012

联系电话：

（0531）6106139传真：

（0531）

2、申请材料一式三份。

3、申请单位填写前应认真学习相关法律法规。

相关法律法规可参见国家环境保护总局网站：

和山东省环境保护局网站

4、申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。