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眩晕病高血压病诊疗方案

眩晕病(高血压病)中医诊疗方案

(2015版本)

高血压病属中医“眩晕”的范畴.以脏腑气血阴阳失衡为主要病机,以眩晕,头痛为主证的病症.高血压病临床上以体循环动脉血压升高为特征,可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。

目前,多认为眩晕病因病机与风、火、痰、瘀、虚相关,病位在清窍,与肝脏最为密切,与脾、肾相关,脏腑阴阳失调、饮食劳倦、情志失调皆可致病,或为清窍失养,或为邪扰清窍。

一、本案适用对象

中医诊断:

第一诊断为眩晕病(TCD编码:

BNG070)

西医诊断:

第一诊断为高血压病(ICD-10编码:

I10.X02)

二、诊断依据

1、中医诊断标准:

参照《国家中医药管理局中医病症诊断疗效标准》

(一)头晕、头疼、目眩、视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则仆倒。

(二)可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。

(三)慢性起病逐渐加重,或急性起病,或反复发作。

(四)测血压,查血色素,红细胞计数及心电图,眼底及颈椎X线摄片,经颅多普勒等有助明确诊断。

有条件做CT、磁共振检查。

(五)应注意除外肿瘤、严重血液病等。

2、西医诊断标准:

参照2007年中华医学会心血管病分会指定的《高血压病诊疗指南》

表1.18岁以上成人血压水平的定义和分类

分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)

理想血压<120<80

正常血压<130<85

正常高值130-13985-89

1级高血压(轻度)140-15990-99

亚组:

临界高血压140-14990-94

2级高血压(中度)160-179100-109

3级高血压(重度)≥180≥110

单纯收缩期高血压≥140<90

亚组:

临界高血压140-149<90

表2.影响高血压患者预后的因素

心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况

I用于危险性分层的危险●左心室肥厚(心电图脑血管疾病

因素超声心动图或X线)●缺血性中风

●收缩压和舒张压的水平(●脑出血

1-3级)●蛋白尿和/或血浆●短暂性脑缺血

●男性>55岁肌酐浓度轻度升高发作(TIA)

●女性>65岁160-177mmol/L(1.2-2.0心脏疾病

●吸烟mg/dl)●心肌梗死

●总胆固醇>5.72mmol/L●超声或X线证实有动脉●心绞痛

●糖尿病粥样硬化斑块(颈、髂、●冠状动脉血运

●早发现心血管疾病家族股或主动脉重建

史(发病年龄男<55岁,女●视网膜普遍或灶性动脉肾脏疾病

<65岁)狭窄

II加重预后的其他危险因素●糖尿病肾病

●HDL-C降低●肾功能衰竭(

●VLDL-C升高血Cr>177mmol/L

●糖尿病伴微量蛋白尿或2.0mg/dl)

●葡萄糖耐量减低血管疾病

●肥胖●夹层动脉瘤

●以静息为主的生活方式●症状性动脉

●血浆纤维蛋白原增高疾病

高度高血压性视网膜病变

●出血或渗出

●视乳头水肿

三、治疗方案

1、分型论治

(一)肝火上炎型

症候:

头晕、头痛、面红、目赤、烦躁、易怒、口苦、尿赤、便秘、舌红、苔黄、脉弦数

治则:

清肝泻火,祛风定眩

方药:

龙胆泻肝汤加减

组成:

龙胆草12g,柴胡12g,泽泻12g,栀子9g,黄芩15g,天麻15g,钩藤30g(后入),丹皮15g,桑叶10g,菊花10g,葛根20g,甘草6g。

(二)肝阳上亢型

症候:

眩晕耳鸣,头痛且胀,每因烦劳或恼怒加剧,面时潮红,急躁易怒,少寐多梦,口苦,舌质红,苔黄,脉弦。

治则:

平肝潜阳,滋养肝肾

方药:

天麻钩藤饮加减

组成:

天麻15g,钩藤45g(后入),石决明30g(先入),怀牛膝15g,桑寄生15g,杜仲15g,栀子12g,黄芩15g,坤草12g,茯神15g,夜交藤15g,生地15g,菊花10g,葛根20g。

(三)痰湿中阻型

症候:

眩晕,头痛,头重如裹,心烦,胸闷,食少,呕恶痰涎。

苔白腻,脉滑。

治则:

祛痰化湿,和胃降浊

方药:

半夏白术天麻汤加减

组成:

半夏10g,陈皮12g,菖蒲15g,茯苓12g,白术15g,泽泻12g,天麻12g,钩藤15g,薏仁15g,枳壳12g,甘草6g。

(四)瘀血阻窍型

症候:

头痛眩晕,胸痛心悸,肢体麻木,舌质暗红,或正常,苔薄,脉细或细涩。

治则:

活血通窍

方药:

通窍活血汤加减

组成:

桃仁12g,红花15g,赤芍15g,川芎15g,川牛膝15g,钩藤30g,葛根20g,当归12g,炙大黄10g。

(五)气血亏虚型

症候:

眩晕动则加剧,劳累即发,面色晄白,唇甲不华,心悸少寐,神疲懒言,食少,舌质淡,脉细弱。

治则:

补气养血,健运脾胃

方药:

归脾汤加减

组成:

党参18g,黄芪30g,白术15g,茯神15g,酸枣仁15g,龙眼肉12g,木香9g,当归12g,远志12g,干姜9g,薏仁20g,甘草6g

(六)肾精不足型

症候:

眩晕,精神萎靡,少寐多梦,腰膝酸软,遗精,耳鸣,伴见烦热或四肢不温,舌淡,脉沉细无力。

治则:

补肾养阴助阳

组成:

炮附子10g,肉桂12g,鹿角胶9g,熟地15g,生地15g,山萸肉15g,制鳖甲12g,知母9g,丹皮12g,麦冬15g,菊花12g,牛膝15g,龟板胶15g,生龙牡各15g。

2、辨证使用中成药

中成药对于眩晕的治疗,有着携带方便,使用方法简单,便于长期治疗,疗效肯定,机型较多如丸、散、膏、胶囊、口服液及针剂,如活血药物丹参粉剂、血栓通、疏血通,补气药物黄芪注射液、参麦注射液;补气养阴药物生脉注射液;补气温阳药物参附注射液等,临床使用广泛,合理运用,疗效显著;对于气血亏虚、肾精不足的患者静点刺五加注射液,对于老年性高血压病常规静脉点滴舒血宁注射液等活血药物。

3、中医适宜技术

眩晕病(高血压病)其病在清窍,与肝脏最为密切,与脾肾有关,故治疗上多从肝肾论治,我们多采用足浴,针灸等方法协助治疗。

(1)足浴怀牛膝30g,磁石60g,吴茱萸10g,淡附片10g,透骨草15g,水煎,足浴,每天一次。

(2)针灸:

取行间、太冲、三阴交、毫针泻法或平补平泻,日一次。

痰浊阻滞配胃俞、天枢、足三里、丰隆

阴虚阳亢配凤池、太溪

四、疗效分析

临床疗效评价主要参照《国家中医药管理局中医病症诊断疗效标准》进行评定。

治愈:

症状、体征及有关实验室检查基本正常

好转:

症状及体征减轻,实验室检查有改善

未愈:

症状无变化

五、疗效评估:

高血压病属中医“头痛”、“眩晕”等范畴。

其基本病机时气血阴阳失调,风、火、痰、瘀为患。

临证多见虚实夹杂,病症在肝、肾,涉及心、脾。

对于其中医病症分型,有以八纲辨证分型、以脏腑辨证分型及综合分型等几种,但如何适当分型一直是高血压病研究中丞待解决的问题。

我们在临床工作中发现高血压病的常见证型主要为肝阳上亢、肝火上炎、肾精不足、气血亏虚、痰浊上扰、瘀血阻窍等,并认识到本病与中医体质密切相关,发现高血压病的易患性病理体质主要是阴虚(阳亢)质和痰湿质,符合《内经》:

“诸风掉眩皆属于肝”及《丹溪心法》:

“无痰不作眩”的发病特点。

且痰湿质高血压病患者血压昼夜节律减小明显,血压负荷增大,更容易出现靶器官损害。

对本病症型演变的一般性规律的认识也逐渐趋于一致,即阳亢→阴虚阳亢→阴阳两虚→阳虚,热毒、痰湿、瘀血可见疾病的不同发展阶段。

六、中医治疗难点与政策

1、中医治疗难点

(一)眩晕者中风之渐也,降低中风病发病率是目前治疗的重点、难点之一。

早在《医学正传●眩运》就记载了“眩晕者,中风之渐也”,认识到眩晕与中风之间有着一定的联系。

尤其对于老年患者,脏腑虚弱,形体衰惫,气机紊乱,功能失调,而致风、火、痰、瘀、虚等致病特点,易发为眩晕病,同时也易出现气血逆乱,阴阳失调,而发为中风病。

如何预防眩晕病进展为中风病,是目前临床治疗的重点和难点之一。

2、眩晕病病情缠绵,常反复发作,长期服用中药汤剂依从性差。

眩晕病患者多病史较长,病机复杂,病情缠绵难愈,西药单纯降压,缺乏对患者机体的整体调理。

中医中药从整体出发,病症论治,临床取得很好的疗效。

但是患者长期服药,汤剂煎煮步骤复杂,不易携带,患者依从性较差。

为了发挥中医中药优势,促进中医理论不断发展,剂型改革成为一项新的研究方向。

2、中医治疗应对思路

(一)脏腑虚弱,形体皆极,功能失调是老年人的生理特点,阴阳失调、气血不足,血行迟涩为其重要的发病特点。

临床研究认为动脉粥样硬化为老年性高血压病患者重要的致病因素,而活血药物可以有效改善动脉粥样硬化的进展,降低高血压病患者的卒中率。

结合老年患者的生理特点,以活血化瘀药物为治疗本类患者的切入点,可以有效提高临床疗效,降低卒中发病率。

(二)临床研究认为本病病机为虚实夹杂,实在风、火、痰、瘀上扰清空,虚在髓海气血,清空失养。

或为情志不遂,肝失条达,风阳上扰;或为肾亏精虚,髓海不足,无以充脑;过食肥甘,损脾腻胃,痰湿内生;或为病后体虚,精气伤血,清阳不升等,其病机为虚实夹杂,实在风、火、痰、瘀上扰清空,虚在髓海气血,清空失养;加之工作生活及社会压力增加而发病。

(三)本科室通过选择具有代表性的古代医学之医论医案进行分析,探讨引起高血压病肾气亏虚的各种内外因素,研究发病的原理、途径,总结疾病的各种表现形式,搜集古今医家各种有效的治疗方案,包括中药方剂、针灸、气功、药浴等,建立完善的病机-症候-方药体系,对临床具有重要的指导意义。

通过研究我们发现,眩晕病肾气亏虚证是由于肾阴、肾阳同时衰弱,并且在较低的水平上重新达到平衡所致。

肾阴、肾阳是相互协调、相互滋生的关系,故在治疗时应该阴中求阳,阳中求阴,阴阳并补,化生肾气。

补益肾气法是眩晕病肾气亏虚证的治疗大法。

治疗上金匮肾气丸、鹿茸肾气丸等有良好的疗效。

内三科

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