护理质量监测指标手册.docx
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护理质量监测指标手册
填表说明................................................2
护理质量监测指标........................................3
护理质量监测指标数据收集日报表-1.........................7
护理质量监测指标数据收集日报表-2.........................19
导管统计表-3............................................31
查对制度落实率数据收表-4................................43
急救药品完好率统计表-5..................................55
急救器材完好率数据统表-6................................79
护理质量监测指标月统计表-7..............................91
护理质量监测指标月统计表-8..............................92
护理不良事件统计表-9....................................93
填表说明
护理质量监测手册，按照四川省“护理质量监测指标”，结合我院实际，建立了我院20项护理质量监测指标。
1、护理质量监测指标编号1、2、3、18、19为护理部每年收集统计一次。
2、护理质量监测指标编号4至13为科室每月统计1次，护理部每季度统计一次。
3、护理质量监测指标编号14至17每月科室统计一次。
4、护理质量监测指标编号20每季度或根据护理质控计划进行统计。
5、护理质量监测指标数据收集日报表1、2、3为每日按收集报表要求进行统计。
6、护理质量监测指标数据收集报表4、5、6为每周进行检查1次，月底进行汇总统计。
7、护理质量监测指标数据收集报表7、8为每月按表的项目进行统计。
8、护理质量监测指标数据收集报表9发生后及时进行登记。
***人民医院护理质量监测指标
编号
指标名称
指标定义及判断依据
选择对象
计算公式
收集方法
收集单位/频次
阈值
1
护患比
统计周期内提供服务的护士数量
与住院患者数量的比值
全院护士数与住
院患者
护患比=统计周期内提供服务的护士数÷住院患者数
某天在岗注册护士数；当天住院患者数
护理部1次/年
达到国家
相关要求
2
普通病房护患比
统计周期内提供服务的普通病房
护士数量与普通病房住院患者数
量的比值
全院普通病房护
士及在普通病房
的住院患者
普通病房护患比=统计周期内提供服务的普通病房护士数量÷普通病房住院患者数
某天普通病房在岗注册护士数；当天普通病房住院患者数
护理部1次/年
≥0.4
3
手术室间护比
统计周期内提供服务的在岗注册
手术室护士人数与手术间数量的
比值
手术室
手术间护比=提供服务的在岗注册手术室护士人数÷手术间数量
某天手术室在岗注册护士数；现场查看医院手术间数
护理部1次/年
≥3
4
入院6小时跌倒/
坠床风险评估率
（%）
患者入院6小时内完成跌倒/坠
床风险评估人数与住院患者人数
的比值
所有住院患者
跌倒/坠床风险患者入院6小时评估率（%）=患者入院6小时内完成跌倒/坠床风险评估例数÷抽查患者总例数×100%
现场随机抽查住院患者6
小时内跌倒/坠床风险评
估例数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
100%
5
住院患者跌倒/坠
床发生率（‰）
患者在住院期间发生跌倒/坠床
的人数与住院患者总床日数的比
值。
跌倒是指突发、不自主的、
非故意的体位改变，倒在地上或
更低的平面上。
按国际疾病分类
（ICD10）对跌倒的分类，包括
以下两类：
①从一个平面至另一
个平面的跌落；②同一平面的跌
倒。
所有住院患者
住院患者跌倒/坠床发生率（‰）=跌倒/坠床发生人数÷住院患者总床日数×1000‰
1.根据不良事件上报或护理病历筛查跌倒/坠床人数；
2.统计同期全院患者住院总床日数，总床日数=每月第一天住院人数+当月每天住院人数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
指标下降
3
编号
指标名称
指标定义及判断依据
选择对象
计算公式
收集方法
收集单位/频次
阈值
6
住院高风险患者跌
倒/坠床发生率
（‰）
住院期间发生跌倒/坠床的高风
险患者人数与高风险患者人数的
比值；判断依据：
1.跌倒/坠床高
风险是指具有跌倒史、步态问题
或使用辅助装置、服用相关药物、
精神状态异常、尿频或经常如厕
或其它危险因素等患者；2.使用
跌倒风险评估量表得分≥4分的患者
住院跌倒/坠床
高风险患者
高风险患者跌倒/坠床发生率（%）=高风险患者跌倒/坠床发生人数÷评估属高风险患者总床日数×1000‰
1.根据不良事件上报或护理病历筛查跌倒/坠床人数；
2.根据护理病历或统计评分跌倒≥4分存在跌倒/坠床高风险人数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
指标下降
7
住院患者跌倒/坠
床伤害程度率（分
别统计各级占的比
例）（%）
在住院期间发生Ⅱ级-Ⅵ级伤害的
跌倒/坠床患者人数与所有跌倒患者人数的比值。
0级：
事件在执行前被制止；Ⅰ级：
事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：
轻微伤害，生命体征无改变，须进行临床观察及轻微处理（发红、擦伤、淤青）；Ⅲ级：
中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步进行临床观察及轻微处理（包扎、缝合、止血治疗）；Ⅳ级：
重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及进行紧急处理（骨折、需手术、住院或延长住院）；Ⅴ级：
永久性功能丧失（肢体功能障碍、脑伤）；Ⅵ级：
死亡（造成患者死亡）
住院患者或高风
险患者
住院患者跌倒/坠床伤害率=有Ⅱ级-Ⅵ级伤害的跌倒/坠床人数÷跌倒/坠床总人数×100%
1.根据不良事件上报或护理病历筛查有Ⅱ级-Ⅵ级伤害的跌倒/坠床人数
2.跌倒/坠床总人数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
指标下降
8
入院6小时压疮风
险评估率（%）
患者入院6小时内完成压疮风险
评估人数与住院患者人数的比
值；压疮危险因素评估表：
Braden
压疮危险因素评估表
所有住院患者
入院6小时患者压疮风险评估
率（%）=患者入院8小时内完
成压疮风险评估人数÷抽查患
者总人数×100%
现场随机抽查住院患者6
小时内压疮风险评估例数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
100%
4
编号
指标名称
指标定义及判断依据
选择对象
计算公式
收集方法
收集单位/频次
阈值
9
住院患者压疮
发生率（‰）
住院期间发生一处或多处压疮的
患者人数与住院患者总床日数的
比值
所有住院患者
住院患者压疮发生率（‰）=
有一处或多处压疮的患者人数
÷患者住院总床日数×1000‰
1.根据不良事件报表或护理病历筛查压疮发生人数
2.统计同期全院患者住院总床日数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
指标下降
10
高风险患者压疮发
生率（%）
住院期间发生压疮的高风险患者
人数；采用Braden压疮危险因素评估表，分值属高风险患者。
所有住院高风险
患者
高风险患者压疮发生率（%）=
高风险患者发生压疮人数÷
评估属高风险患者总床日数×
1000‰
1.根据不良事件报或护理病历筛查入院时Barden评分≤12分发生压疮患者人数2.统计同期入院时Barden评分≤12分的存在压疮高风险患者人数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
指标下降
11
住院患者手术室压
疮发生率（%）
指患者在接受手术过程中局部组
织受压导致压疮的患者人数与手
术患者人数的比值
所有手术患者
患者手术室压疮发生率（%）=
有一处或多处压疮的手术患者
人数÷住院手术患者总人
数×100%
1.根据不良事件报或护理
病历筛查手术室压疮发生
人数
2.统计同期手术患者人数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
指标下降
12
入院2小时ADL评
估率（按照护理分
级）（%）
采用ADL评估量表2小时内完成ADL评估的患者人数与住院患者数的比值
所有住院患者
入院患者2小时ADL评估率
（%）=入院2小时内完成评估
的患者人数÷抽查患者总人数
×100%
1.根据护理病历筛查或信
息系统统计某天住院患者
2小时内完成ADL评估人
数2.从信息系统获得当
天住院患者人数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
100%
13
住院患者疼痛评估率（%）
疼痛评估量表：
面部表情疼
痛评分量表
所有住院患者
住院患者疼痛评估率（%）=单
位时间内完成疼痛评估患者数
÷抽查患者总人数×100%
现场随机抽查住院患者单
位时间内完成疼痛评估例
数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
指标上升
14
给药差错/错误发
生率（‰）或发生
例数（例）
药物使用过程中发生的任何药物
错误事件，包括：
调配错误、发
药错误、给药错误（给药时间、
给药途径、给药方法、滴速等）
所有使用药物治
疗的住院患者
给药差错/错误发生率（‰）=
患者使用药物错误发生例数÷
住院患者人数×1000‰；
或：
患者使用药物错误的发生
例次/月
1.根据不良事件上报筛查
给药错误发生次数
2.统计同期住院患者总数
1次/月
发生率或
例次下降
编号
指标名称
指标定义及判断依据
选择对象
计算公式
收集方法
收集单位/频次
阈值
15
插管患者非计划拔管率/例次（‰）
非计划拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出。
所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者
非计划拔管发生率（‰）=置管患者非计划拔管例次÷导管留置总日数×1000‰或：
置管病人非计划拔管例次/月
1.根据不良事件上报筛查非计划拔管例次
2.计算同期全院患者留置管导的总床日数
1次/月
指标或例
次下降
16
留置导尿管所致泌尿系感染发生率（‰）
患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染；
1.有尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml
2.无症状菌尿症：
无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml。
（等级评审要求）
所有使用导尿管的住院患者
留置导尿管所致泌尿系感染发
生率（‰）=使用导尿管患者中
泌尿道感染人数÷患者使用
导尿管总床日数×1000‰
1.根据不良事件上报或病历记录筛查使用导尿管中泌尿系感染发生数
2.计算同期全院患者使用导尿管的总床日数
1次/月或
1次/季度
指标下降
17
出院患者
满意度（%）
患者对护理服务的满意情况；采用原卫生部住院患者体验与满意度调查问卷
所有出院患者
1.回答问卷最后一个条目“护理总体满意度”的平均分（满分100）
2.其他每个条目满意度以“满意、一般、不满意”人数占比
1.设立意见箱
2.当天出院的患者问卷调查
3.对出院后患者电话随访
1次/月
指标上升
18
护士
满意度（%）
护理人员对护理工作满意情况；采用原卫生部护士工作满意度调查表
全院护士
1.护士总体满意度=有效问卷实际总得分÷（有效问卷份数×5）×100%
2.单个条目护士满意度=单个条目实际总得分
÷（有效问卷份数×5）×100%
3.以likert五级评分法评分
1.设立意见箱
2.对全院护士进行随机抽样调查
护理部
1次/年
指标上升
19
护士
离职率（%）
某年护士离职人数与护士总数比值
全院护士
护士离职率=某年离职护士数/（某年末在册护士数+某年离
职护士数）×100%
每年12月31日17时统计全院护士人数
数及当年离职护士人数。
护理部
1次/年
≤10%
20
查对制度
落实合格率（%）
1.查对制度包括医嘱查对、服药、注射、输液查对、手术患者查对、配血与输血查对、饮食查对等制度；
2.至少同时使用姓名、住院号两项核对患者身份，有唯一身份标识；
3.不符合所有查对制度的要求，或执行不到位。
所有查对制度的
总条款
查对制度落实合格率（%）=查对落实合格条款数÷需查对的总条款×100%
每个病区现场抽查2-3名护士，查对落实的条款数及应查对总条款数
1次/季度
100%
护理质量监测指标数据收集日报表-1（一月）
项目
日期
住院患者总数
新入
患者数
输液
人次
输液反应人次
输血
人次
输血反应人次
入院2小时内自理能力评估人次
入院疼
痛评估
人次
给药错误人次
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
总人次
发生/完成人次
发生率/例次
护理质量监测指标数据收集日报表-1（二月）
项目
日期
住院患者总数
新入
患者数
输液
人次
输液反应人次
输血
人次
输血反应人次
入院2小时内自理能力评估人次
入院疼
痛评估
人次
给药错误人次
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
总人次
发生/完成人次
发生率/例次
护理质量监测指标数据收集日报表-1（三月）
项目
日期
住院患者总数
新入
患者数
输液
人次
输液反应人次
输血
人次
输血反应人次
入院2小时内自理能力评估人次
入院疼
痛评估
人次
给药错误人次
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
总人次
发生/完成人次
发生率/例次
护理质量监测指标数据收集日报表-1（四月）
项目
日期
住院患者总数
新入
患者数
输液
人次
输液反应人次
输血
人次
输血反应人次
入院2小时内自理能力评估人次
入院疼
痛评估
人次
给药错误人次
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
总人次
发生/完成人次
发生率/例次
护理质量监测指标数据收集日报表-1（五月）
项目
日期
住院患者总数
新入
患者数
输液
人次
输液反应人次
输血
人次
输血反应人次
入院2小时内自理能力评估人次
入院疼
痛评估
人次
给药错误人次
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
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