免疫一 20 SLEDAH RA PCP出科考面试答疑重点资料文档.docx

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免疫一20SLEDAHRAPCP出科考面试答疑重点资料文档

首次病程记录

2021-02-2015:

48

一、病例特点

1.患者老年女性，急性起病。

2.本次以发热、咳嗽咳痰、胸闷憋气为主要表现。

3.既往类风湿性关节炎21年，长期服用免疫抑制剂（雷公藤多苷片）。

4.查体：

贫血貌，睑结膜略苍白，听诊双下肺可闻及爆裂音，左侧较重，未闻及肝性啰音。

心腹查体无殊。

5.辅助检查：

血常规示白细胞、中性粒细胞正常，HGB75g/L,正细胞性贫血。

血气分析示I型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒。

氧和指数：

PaO2/FIO2:

42.7/21%=203mmHg<250mmHg。

肝肾功:

低蛋白血症，低钠血症。

铁4项+叶酸（血清）+VB12:

Fe、TRF、TIBC、IS、TS↓,VB12↑，Ig3项+补体2项：

C30.611↓g/L，RF85.6↑IU/ml,ASO、G试验、甲型乙型流感病毒抗原（咽拭子）:

（-）。

胸部CT：

双肺弥漫性渗出影及磨玻璃影（自阅）。

二、拟诊讨论

患者老年女性，起病急，本次入院以发热、咳嗽咳痰、胸闷憋气为主要临床表现。

1.社区发病。

2.新近出现的咳嗽、咳黄痰，发热，肺部可闻及湿性啰音。

3.胸部CT示双肺弥漫性斑片状渗出影及磨玻璃影。

考虑CAP。

CURB-65：

呼吸频率≥30次/分，符合1分。

重症肺炎诊断标准中符合：

①呼吸频率≥30次/分，②氧和指数PaO2/FIO2:

42.7/21%=203mmHg<250mmHg。

③多肺叶浸润。

符合3条次要标准，考虑诊断重症肺炎。

就病原学方面：

患者长期服用免疫抑制剂，血象不高，胸部CT提示双肺可见斑片影及磨玻璃影。

考虑卡氏肺囊虫肺炎可能性大，但须除外其他非典型细菌性肺炎及病毒性肺炎及肺结核。

这些感染常发生于免疫功能受损的宿主。

需进一步完善痰PCP-DNA、六胺银染色，抗酸染色、G试验、咽拭子、CMV+EBV病毒、支原体、衣原体、军团菌等明确病原学，必要时行支气管镜肺泡灌洗。

另外需进行以下鉴别：

1.免疫相关性疾病：

患者有类风湿关节炎病史，长期应用免疫抑制剂。

胸部CT表现为双肺弥漫性病变，需除外免疫相关性疾病：

（1）已知原因的DPLD：

包括尘肺、过敏性肺炎、放射性、药物相关、结缔组织病相关。

患者无粉尘、动物、放射性物质接触史，患者长期应用免疫抑制剂，药物相关性DPLD不除外，入院后需完善ANA18项、抗ENA4+7，ANCA等明确。

（2）特发性间质性肺炎：

是一种除外性诊断，需排除其他已知病因后，入院后首先完善HRCT检查，如影像未见特征性疾病改变，需依靠病理诊断，可择期完善支气管镜病理检查。

（3）肉芽肿性病变：

患者影像学可见多发类结节斑片影，需除外肉芽肿性病变，如结节病、WG、CSS，需完善ANCA等检查明确。

2.肿瘤性疾病：

患者老年女性，需除外肿瘤可能，但患者未见淋巴结肿大、体重未见明显减轻，需进一步完善肿瘤标记物检查，必要时可行支气管镜检查。

三、诊疗计划

1.心电监护、吸氧，记录24小时出入量。

2.抗炎：

甲强龙40mgivgttQ12H；抗感染：

复方磺胺甲噁唑片3片QID，丽科伟0.25givgttQ12H,拜复乐0.4givgttQD及化痰、雾化，抑酸护胃等及对症支持等治疗。

3.积极完善血常规、PCT、痰细菌+真菌培养，痰卡氏肺囊虫DNA、六胺银染色，结核/非结核分支杆菌核酸测定，必要时行支气管镜肺泡灌洗等明确病原学。

并完善ANA18项、抗ENA4+7、ANCA3项、肿瘤标志物等除外免疫及肿瘤因素。

4.患者病情较重，充分向家属交待病情。

医师签名：

刘静莎

2021-02-2110:

30上级医师首次查房记录

患者神志清，精神差。

咳嗽，昨日下午出现咯血痰2次，今晨咯血痰3次，伴胸闷、憋气，无发热，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。

心电监护示HR105次/分，R25次/分，BP104/60

mmHg,SPO299%@储氧面罩，94-95%@调氧面罩（FIO250%），88-90%@NC6l/min。

昨日出入量I/O:

1852/520ml。

查体：

听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及爆裂音，左侧为重，未闻及干性啰音。

心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。

移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3次/分。

双下肢无水肿。

辅助检查：

2021-02-19→02-21

血常规:

WBC8.49→9.22→9.82×109/L,NEUT%61.2→67.7→73％,NEUT#5.20→6.24→7.17×109/L,PLT206→206→377×109/L,RBC2.21→1.69→1.87×1012/L,HGB75→57→61g/L。

血气+离子+血氧+快速血糖+LAC（储氧面罩）:

pH7.400,pO287.0mmHg,pCO231.6mmHg,sO297.4%,cGlu7.20mmol/L,cHCO3-（P）c19.2mmol/L,ABEc-4.7mmol/L,cLac0.9mmol/L。

流感病毒核糖核酸检测:

甲型流感fluA通用基因核酸检测结果为阴性，N9阴性,H7阴性。

肝肾脂全:

TP48g/L,Alb26g/L,ALP49U/L,AST40U/L,LD403U/L,Glu6.6mmol/L,PA79mg/L,K4.0mmol/L，hsCRP12.35mg/L。

凝血功能:

PT13.5s,余未见异常，D-Dimer1.19mg/LFEU。

血沉:

ESR20mm/h。

尿常规未见异常。

韩红副教授、赵海平主治医师查房：

患者老年女性，既往类风湿关节炎病史21年，长期口服免疫抑制剂，本次急性发病，以发热、咳嗽、咳痰伴喘憋为主要表现，血象不高，I型呼吸衰竭，胸部CT表现为双肺弥漫性斑片样渗出影及磨玻璃影。

首先考虑感染性病变可能，病原学方面首先考虑PCP、病毒，同时不除外非典型致病菌，同意目前用药。

但患者有免疫病基础，本次发病急，近期出现血痰，HGB明显下降，影像学上胸片示双肺病灶以下肺为主，胸部CT可见双肺弥漫性渗出影，下肺为重，且经上述治疗，今晨SPO288-90%@NC6l/min较之昨日有加重趋势（昨日SPO290-93%@NC6l/min），考虑肺泡出血不除外。

约O+红细胞2U纠正贫血，同时需完善免疫相关检查、除外免疫相关性肺受累可能。

考虑患者病情较重，随时有插管、呼吸机辅助通气指征，建议转EICU进一步治疗，向家属充分交代病情后，家属表示知情理解并同意转EICU。

医师签名：

刘静莎

交班记录

2021-02-2110:

50

姓名：

王俊世性别：

女年龄：

64岁职业：

退休

入院日期：

2021-02-20

交班日期：

2021-02-21

主诉：

发热8天，伴咳嗽、咳痰、胸闷憋气3天

入院情况：

患者于2021-2-12日受凉后出现发热，当时未测体温，伴乏力，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、憋气，无腹痛腹泻，无皮疹，无四肢肌肉及关节疼痛,无尿频、尿急、尿痛等症状，自服感冒清热颗粒（具体不详）2天，效果差，测体温37.8℃，并出现咳嗽、咳少量黄痰，伴轻度胸闷、憋气，活动后加重，夜间可平卧，并出现恶心、呕吐2次，呕吐物为少量胃内容物，无咖啡样物质。

自服抗病毒口服液（具体不详）2天，患者喘憋症状逐渐加重，遂于昨日就诊于我院急诊流水，查血常规：

WBC8.49×109/L,NEUT%61.2％,HGB75g/L,LY#0.99×109/L。

血气分析示呼吸性碱中毒，I型呼吸衰竭（pH7.486,pCO227.5mmHg,pO242.7mmHg）。

肝肾功:

Alb31g/L,ALT47U/L,Na132mmol/L,余未见异常。

Ig3项+补体2项：

C30.611↓g/L。

RF85.6↑IU/ml,ASO、G试验、甲型乙型流感病毒抗原未见异常。

胸部CT：

双肺弥漫性斑片渗出影及磨玻璃影（自阅）。

考虑重症肺炎，PCP可能，病毒感染不除外。

给予甲强龙40mgivgttQ12H，复方磺胺甲噁唑片3片QID，丽科伟0.25givgttQ12H,拜复乐0.4givgttQD等治疗，患者自觉胸闷、憋气略有好转。

2021-02-20为行进一步诊治，收入我科。

既往类风湿关节炎21年，长期口服雷公藤多苷片20mgBID，昆明山海棠片2片BID，风湿骨刺灵2片BID治疗。

21年前出现双手指及双脚趾畸形，2021年6月于北京积水潭医院行右手四指及双侧脚趾矫正术。

入院查体：

患者神志清，精神差。

咳嗽，咯血痰，伴胸闷、憋气，无发热，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。

心电监护示HR105次/分，R25次/分，BP104/60mmHg,SPO299%@储氧面罩，94-95%@调氧面罩（FIO250%），88-90%@NC6l/min。

昨日出入量I/O:

1852/520ml。

查体：

听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及爆裂音，左侧为重，未闻及干性啰音。

心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。

移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3次/分。

双下肢无水肿。

入院诊断：

重症肺炎

卡氏肺囊虫感染可能

病毒感染不除外

I型呼吸衰竭

呼吸性碱中毒

低蛋白血症

低钠血症

慢性病性贫血（中度）

类风湿性关节炎

关节畸形（双手指+双脚趾）

右手指及双脚趾矫正术后

诊疗经过：

患者于2021-02-20至02-21于我科治疗。

【肺部感染方面】入科后完善血常规:

WBC8.49→9.22→9.82×109/L,NEUT%61.2→67.7→73％,NEUT#5.20→6.24→7.17×109/L,PLT206→206→377×109/L,RBC2.21→1.69→1.87×1012/L,HGB75→57→61g/L。

血气分析示I型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒。

血沉:

ESR20mm/h。

G试验、甲型乙型流感病毒抗原（咽拭子）:

（-）。

TORCH-IgM、流感病毒核糖核酸检测:

BZ甲型流感fluA通用基因核酸检测结果:

阴性。

胸部CT：

双肺弥漫性渗出影及磨玻璃影（自阅）。

考虑重症肺炎，给予甲强龙40mgivgttQ12H；复方磺胺甲噁唑片3片QID，丽科伟0.25givgttQ12H,拜复乐0.4givgttQD及化痰、雾化等治疗。

近2日出现咯血痰，HGB下降，SPO290-93%@NC6l/min→SPO288-90%@NC6l/min，有加重趋势，考虑肺泡出血不除外，向家属交代病情后转EICU进一步治疗。

【免疫方面】完善Ig3项+补体2项：

C30.611↓g/L，RF85.6↑IU/ml,ASO未见异常，ANA18项、抗ENA4+7、ANCA3项、抗GNM、EBV+CMV等已送，结果未出，注意追结果。

【贫血方面】患者数年前发现HGB70-80g/l，原因未明。

入院查血常规示正细胞性贫血，铁4项+叶酸（血清）+VB12:

Fe、TRF、TIBC、IS、TS↓,VB12↑，考虑为慢性病贫血。

今日出现HGB明显下降，考虑肺泡出血不除外，同时注意完善便OB，除外消化道出血。

目前情况：

患者神志清，精神差。

咳嗽，咯血痰，伴胸闷、憋气，无发热，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。

心电监护示HR102次/分，R23次/分，BP110/62mmHg,SPO294%@调氧面罩（FIO250%）。

查体：

听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及爆裂音，左侧为重，未闻及干性啰音。

心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。

移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿。

目前诊断：

重症肺炎

卡氏肺囊虫感染可能

病毒感染不除外

I型呼吸衰竭

呼吸性碱中毒

肺泡出血不除外

低蛋白血症

低钠血症

慢性病性贫血（重度）

类风湿性关节炎

关节畸形（双手指+双脚趾）

右手指及双脚趾矫正术后

交班注意事项：

1.心电监护、吸氧，记录24小时出入量。

注意SPO2，必要时插管、呼吸机辅助通气治疗。

2.患者今日出现HGB下降，考虑活动性出血可能，已预约O+红细胞2U，注意与输血科你们取血。

同时注意查因。

3.病原学方面今晨送检痰细菌培养、真菌涂片，痰PCP-DNA，痰结核分支杆菌/非结核分枝杆菌核酸测定、不典型致病菌等化验；病因方面已ANA18项、抗ENA4+7、ANCA3项、抗GNM、EBV+CMV等，注意追化验结果。

医师签名：

刘静莎

接班记录

2021-02-2112:

40

姓名：

王俊世性别：

女年龄：

64岁职业：

退休

入院日期：

2021-02-20

接班日期：

2021-02-21

主诉：

发热8天，咳嗽、咳痰伴胸闷憋气3天

入院情况：

患者于2021-2-12日受凉后出现发热，体温未测，伴乏力，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、憋气，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节疼痛，无尿频、尿急、尿痛等症状，自服感冒清热颗粒（具体不详）2天，效果差，测体温37.8℃，并出现咳嗽、咳少量黄痰，伴轻度胸闷、憋气，活动后加重，夜间可平卧，出现恶心、呕吐2次，呕吐物为少量胃内容物，无咖啡样物质，自服抗病毒口服液（具体不详）2天，患者喘憋症状逐渐加重。

于02-19日就诊于我院急诊，查血常规：

WBC8.49×109/L，NEUT%61.2％，HGB75g/L，LY#0.99×109/L；血气分析示pH7.486，pCO227.5mmHg，pO242.7mmHg；肝肾功:

Alb31g/L,ALT47U/L，余未见异常；Ig3项+补体2项：

C30.611↓g/L，RF85.6↑IU/ml；ASO、G试验、甲型乙型流感病毒抗原未见异常；胸部CT：

双肺弥漫性斑片渗出影及磨玻璃影（自阅）；考虑“重症肺炎，PCP可能，病毒感染不除外”，给予甲强龙40mgivgttQ12h，复方磺胺甲噁唑片3片QID，丽科伟0.25givgttQ12H，拜复乐0.4givgttQD等治疗，患者自觉胸闷、憋气略有好转。

为进一步诊治，收入急诊综合一病房。

患者既往类风湿关节炎21年，长期口服雷公藤多苷片20mgBID，昆明山海棠片2片BID，风湿骨刺灵2片BID治疗。

21年前出现双手指及双脚趾畸形，8个月前于北京积水潭医院行“右手四指及双侧脚趾矫正术”。

患者数年前发现HGB70-80g/L，原因未明。

个人史、家族史、婚育史无特殊。

入院心电监护示：

HR105次/分，R25次/分，BP104/60mmHg,SPO299%（@储氧面罩，94-95%@调氧面罩FIO250%，88-90%@NC6l/min）。

昨日出入量I/O:

1852/520ml。

查体：

神志清楚，精神弱，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及爆裂音，左侧为重，未闻及干性啰音。

心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。

移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3次/分。

双下肢无水肿。

四肢关节活动轻度受限，左侧五指畸形，右侧五指及双脚趾矫正术后，可见数个条形手术瘢痕。

入院诊断：

重症肺炎

卡氏肺囊虫感染可能

病毒感染不除外

I型呼吸衰竭

呼吸性碱中毒

低蛋白血症

低钠血症

慢性病性贫血（中度）

类风湿性关节炎

关节畸形（双手指+双脚趾）

右手指及双脚趾矫正术后

诊疗经过：

患者于2021-02-20于我科急诊综合病房住院治疗，2-21因病情加重转入EICU治疗。

患者入院后完善相关检验检查：

【常规指标】血气分析：

pH7.400，pCO231.6mmHg，pO287.0mmHg（鼻导管吸氧6L/min）；血常规：

WBC8.49→9.22→9.82→11.49×109/L，NEUT%61.2→67.7→73→68.3％，PLT206→206→377→345×109/L，RBC2.21→1.69→1.87→1.8×1012/L,HGB75→57→61→59g/L。

肝肾功：

ALB26g/l，余未见明显异常；铁4项+叶酸（血清）+VB12：

Fe、TRF、TIBC、IS、TS↓，VB12↑；【炎性指标】血沉:

ESR20mm/h；hs-CRP12.35mg/ml；PCT＜0.5ng/ml；【感染指标】G试验、TORCH-IgM、甲型及乙型流感病毒抗原均阴性；痰病原学结果未回报；【免疫指标】Ig3项+补体2项：

C30.611↓g/L，RF85.6↑IU/ml，ASO未见异常，ANA18项、抗ENA4+7、ANCA3项、抗GNM、EBV+CMV等已送（结果未出），待追结果。

【影像学】胸部CT示双肺弥漫性渗出影及磨玻璃影（自阅）。

【治疗上】患者入院后考虑重症肺炎，PCP及病毒感染均不除外，给予甲强龙40mgivgttQ12H，复方磺胺甲噁唑片3片QID，更昔洛韦0.25givgttQ12H，拜复乐0.4givgttQD及化痰、雾化等治疗。

02-20晚患者出现咯血痰，复查HGB下降，氧合较前下降，考虑患者咯血原因不明，肺泡出血不除外。

为进一步诊治转入EICU病房。

目前情况：

患者神志清，偶有咳嗽，无咯血，伴胸闷、憋气，无畏寒发热，无恶心呕吐。

心电监护示：

HR107次/分，R24次/分，BP115/94mmHg，SPO290%@鼻导管（4L/min）。

查体：

急性病面容，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及爆裂音，左侧为重，未闻及干性啰音，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。

移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

目前诊断：

重症肺炎

卡氏肺囊虫感染可能

病毒感染不除外

I型呼吸衰竭

咯血原因待查

肺泡出血不除外

低蛋白血症

慢性病性贫血（重度）

类风湿性关节炎

关节畸形（双手指+双脚趾）

右手指及双脚趾矫正术后

接班诊疗计划：

1.心电监测、鼻导管吸氧，监测血气分析、24小时出入量、血氧饱和度及生命体征变化，必要时气管插管及呼吸机辅助通气；

2.目前患者咯血原因不明，考虑弥漫性肺出血不除外，可完善肺泡灌洗明确诊断，但患者肺泡出血原因不清，需同步完善灌洗液病原学检查，同时待免疫指标结果回报明确病因。

3.在治疗上，继续予复方磺胺甲噁唑片3片+拜复乐+更昔洛韦抗感染治疗，予以甲强龙40mgQ12h及血浆置换等治疗原发病，请免疫内科、呼吸内科会诊协助诊治。

4.向家属交代病情危重，存在咯血进一步加重危及生命可能，家属表示理解。

医师签名：

孙彤彤

2021-02-2112:

50骨穿加活检记录

患者血常规提示镜检偶见幼红、幼粒细胞及异淋，可见大红细胞及异形红细胞；需警惕原发病血液系统受累可能，为明确血液系统情况行骨穿+骨活检检查。

患者取仰卧位，以右侧髂前上棘为穿刺点，常规消毒铺巾，以2%利多卡因局麻至骨膜，换穿刺针沿局麻路径进针，至有突破感，穿刺针固定，拔出针芯，以20ml注射器抽取暗红色骨髓约0.5ml，快速涂片6张。

再抽取骨髓组织1块，送病理。

拔出穿刺针，以无菌纱布覆盖穿刺点。

术毕，过程顺利，患者未诉特殊不适，标本送检。

操作者：

曾雪萍

记录者：

孙杰

医师签名：

孙彤彤

2021-02-2114:

05内镜检查记录

患者目前咯血原因不明，考虑弥漫性肺出血可能，为明确诊断及留取病原学，拟于局麻下行支气管镜肺泡灌洗检查。

向家属交代检查的必要性，但患者现氧合差，行局麻下检查风险较高，检查过程中存在气管插管可能，家属表示理解，同意行该项检查。

患者平卧位，右美托咪定镇静及B超引导下环甲膜穿刺局部麻醉后，口咽管保护下经口腔（左、右鼻腔鼻中隔肥厚）插管行纤维支气管镜检查，镜下见主支气管通畅，可见少量粘稠血性痰粘附，予以吸出痰液，双侧各支气管管壁多处出血点，分别于左舌（1次，20ml）、左上（3次，各20ml）、右肺中段（1次，20ml）行5次肺泡灌洗，留取肺泡灌洗液：

左舌（4ml）、左上（8、6、8ml）、右中（6ml）送检，过程顺利，操作过程中患者生命体征稳定。

术后观察各肺段灌洗液均为淡血性液体，气肿左肺上叶灌洗液颜色逐渐加深，考虑肺泡出血诊断明确。

操作者：

孙峰

记录者：

吴磊

医师签名：

孙彤彤

2021-02-2115:

07颈内静脉穿刺记录

目前患者考虑弥漫性肺泡出血，需行血浆置换治疗，经患者家属签字同意后，行右侧颈内深静脉置管，记录如下：

患者取平卧位，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头三角顶点为穿刺点，常规消毒铺巾，以2%利多卡因局麻，以5ml注射器与皮肤成45度角试穿，试穿方向指向同侧的乳头，试穿成功后，以seldinger技术置入抗感染粗双腔血滤导管，深度为12cm，回抽血畅，盐水封管，缝扎固定。

术毕，过程顺利，患者未诉特殊不适。

操作者：

孙杰

记录者：

吴磊

医师签名：

孙彤彤

2021-02-2116:

09输血记录

为纠正患者贫血，输注O型（+）悬浮红细胞2u，输血过程顺利，患者未诉发热、皮肤瘙痒等，输血过程中生命体征平稳。

医师签名：

孙彤彤

2021-02-2118:

10操作记录

取患者右侧颈内深静脉置管为血路引血，行血浆置换治疗，枸橼酸抗凝，置换液为O型（+）血浆1800ml+20%人血白蛋白30g+NS500ml，血流200ml/min，置换出黄色液体2700ml，共2小时。

过程顺利，患者未诉胸闷、憋气等，心电监测示：

HR93次/分，RR26次/分，BP118/69mmHg，SPO299%（鼻导管3L/min）。

医师签名：

孙彤彤

2021-02-2119:

25输血记录

患者行单膜血浆置换治疗后，输注O（+）血浆200ml，输注过程顺利，无不适。

医师签名：

孙彤彤

2021-02-2122:

12

患者偶有咳嗽，无咯血，无胸闷、憋气，无发热。

心电监测示：

HR99次/分，R30次/分，BP105/67mmHg，SPO296%@鼻导管（3L/min）。

查体：

神志清，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及爆裂音，左侧为重，未闻及干性啰音。

心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。

移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿。

辅助检查：

血气分析：

pH7.403，pCO232.5mmHg，pO233.3mmHg，cCa2+0.72mmol/L，cLac2.7mmol/L。

血常规：

WBC17.44×109/L,RBC2.16×1012/L,HGB69g/L,HCT21.5%,PLT272×109/L,NEUT%65.3％。

凝血：

PT14.5s,INR1.20,Fbg1.60g/L,APTT43.6s,TT24.4s,D-Dimer1.71mg/LFEU。

生化：

Ca1.94mmol/L,Glu7.4mmol/L,K4.1mmol/L,Cr（E）69μmol/L。

呼吸内科会诊意见：

1、完善BALF液：

PCP-DNA，六胺银染色，细菌、真菌及TB涂片+培养，BALF找含铁血黄色；2、完善抗GBM抗体、ANCA、ANA18项、RA三项、G试验、LDH、CMV-DNA、尿常规；3、同意目前血浆置换，激素治疗，可考虑甲强龙80mgQ12h治疗；4、若症状明显改善，可于5天左右复查肺部CT，决定是否需要冲击治疗。

免疫内科会诊意见：

1、RA诊断明确，DAH可能性大，完善溶血方面检查并进一步除外其他HGB下降原因；2、RA导致DAH少见，结合ANA（+），补体下降，应高度警惕合并SLE等其他CTD，完善ANA18项、ENA、ACL、LA、β2GPI并评价有无其他脏器受累情况；3、完善ANCA、抗GBM等除外其他DAH病因，完善感染排