ICU 医院感染控制管理制度完整版.docx

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ICU医院感染控制管理制度完整版

编号：

TQC/K527

ICU医院感染控制管理制度完整版

Inthecollectivemanagement,inordertogivefullplaytotheenthusiasmandinitiative,formacollectiveforceandestablishasystemthatconformstothemarketrules,managementprinciples,andfullyembodiesthemodernmoralconceptsandbehaviornorms.

【适用指导方向/规范行为/增强沟通/促进发展等场景】

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ICU医院感染控制管理制度完整版

下载说明：

本规章制度资料适合用于集体管理中，为使每一位成员的积极性、主动性和创造性都得到了充分发挥，并形成一种集体合力而建立起符合市场规律，符合现代管理原理，并能充分体现现代化的道德观念和行为规范。

可直接应用日常文档制作，也可以根据实际需要对其进行修改。

　　ICU医院感染控制管理制度

（一）医院感染管理制度

　　由于ICU病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而ICU病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的安全。

　　1.工作区域划分规范：

　　明确清洁区、半污染区及污染区。

工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。

　　2.人员要求：

　　ICU医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各种消毒隔离制度。

　　2.1医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。

　　2.2在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。

　　2.3在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。

　　3.空气净化及环境消毒

　　3.1ICU监护病房符合洁净护理单元Ⅲ级标准。

　　3.2喷雾或擦拭消毒：

病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。

　　4.设备用物消毒

　　4.1感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。

　　4.2呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。

　　4.3一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。

　　4.4用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。

　　4.5止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干备用。

　　4.6体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于75%酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。

　　5.床上用品终末消毒

　　5.1病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣房清洗。

　　5.2ICU病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。

　　6.微生物监测

　　6.1空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。

　　6.2ICU病房由专人负责感染控制管理制度的监管。

各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。

　　6.3定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依据。

　　7.对被发现有可疑“传染病”患者时，消毒隔离应做到：

　　7.1实行护理单元隔离，保持负压及良好的通气状态

　　7.2穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。

　　7.3戴双层橡胶手套。

　　7.4正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。

　　7.5单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：

分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg/L溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入杂用室的池内;针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚

　　烧处理，并注明“隔离”;被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。

　　8.医院感染监控有重点部位医院感染指标：

　　8.1呼吸机相关性肺炎。

　　8.2血管内导管所致血行感染。

　　8.3留置导尿管所致尿路感染。

　　8.4血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染。

（二）预防重点部位医院感染的制度

　　1.呼吸机相关性肺炎

　　1.1严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

　　1.2有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

　　1.3对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

　　1.4重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1～2次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

　　1.5联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。

　　1.6定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。

　　1.7有完整的操作与观察处置记录。

　　1.8有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

　　2.血管内导管所致血行感染

　　2.1严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

　　2.2有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

　　2.3应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。

　　2.4三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。

　　2.5定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。

　　2.6有完整的操作与观察处置记录。

　　2.7有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

　　3.留置导尿管所致尿路感染

　　3.1严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

　　3.2有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

　　3.3插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

　　3.4导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。

应保持尿流不受阻断的引流。

　　3.5不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。

集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

　　3.6保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

　　3.7定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。

　　3.8有完整的操作、观察与处置记录。

　　3.9有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

　　4.血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染

　　4.1严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。

　　4.2有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

　　4.3血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。

　　4.4严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录

　　4.5有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。

　　4.6透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

　　4.7有血液净化所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

　　篇2：

ICU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度（五项）

　　ICU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度—5项

（一）ICU护理质量与安全管理组织

　　1.护理部应加强对ICU护理质量的控制及管理，成立ICU护理质量管理组织。

其组成由护理部和ICU护士长等组成，在护理主管院长（或医疗主管院长）和医院质量管理委员会领导下开展工作。

　　2.主要职责与权限是：

对ICU护理质量管理工作予以咨询及评议，对本院的ICU护理问题负责提出鉴定和处理意见。

　　2.1职责：

　　2.1.1研究全院ICU护理质量管理情况，审定ICU护理质量管理的规章制度。

　　2.1.2建立会议制度，定期研究、解决ICU护理质量方面的重大事项，遇有紧急问题随时召集会议。

　　2.1.3组织ICU护理的会诊及病例讨论

　　2.1.4ICU护理问题鉴定：

　　a.对本院ICU发生的护理问题进行鉴定，讨论分析问题性质，为医院做出处理决定提供依据。

　　b.对于ICU发生重大问题与相关部门共同鉴定，并报医疗质量管理委员会。

　　2.2权限：

　　2.2.1实施ICU护理质量监控，对存在的问题提出意见及改进措施，以促进全院ICU护理水平的不断提高。

　　2.2.2对各ICU制订的护士培养计划进行审定，对其计划的落实情况进行考评。

（二）ICU护士准入制度

　　1.ICU护士准入条件（新上岗）

　　1.1具有护士执业资格

　　1.2两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。

　　1.3通过三个月以上的危重症护理在职培训

　　1.4经考核合格方可从事ICU临床护理。

。

　　2.ICU护士独立工作准入资格

　　2.1实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。

　　2.2带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。

　　2.3带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行ICU临床技能考核。

　　2.4带教期结束后，能熟练掌握ICU各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。

　　（三）ICU病房护理管理制度

　　1.ICU护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。

　　2.ICU护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。

　　3.ICU护士对病人实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。

急救护理措施准确及时。

　　4.各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。

　　5.危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。

　　6.做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。

　　7.ICU仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。

　　8.ICU物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。

　　9.ICU护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。

　　10.及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。

　　（四）ICU护理工作制度

　　1.ICU护理工作基本要求

　　1.1严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

　　1.2有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。

　　1.3重症患者的生活护理均由护理人员完成。

　　1.4随时做好各种应急准备工作。

　　2.ICU护理交接班基本要求

　　2.1每班必须按时交接班。

在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

　　2.2严格床旁交接班。

交班中发现疑问，应立即查证。

　　2.3交班内容及要求：

　　2.3.1交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。

　　2.3.2特殊情况（如：

仪器故障等）需当面交接清楚。

　　2.3.3晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15分钟。

　　3.ICU护理查对制度

　　3.1对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”

　　填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。

　　3.2对用药严格执行三查七对制度。

　　3.3给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。

（如患者提出疑问应及时查清方可执行。

）

　　3.4医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。

（若有疑问必须问清后方可执行。

）

　　3.5认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。

　　3.6抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。

　　4.ICU患者转科（院）制度

　　4.1患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。

　　4.2根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士

　　4.2.1检查患者护理记录齐全，记录内容完整。

　　4.2.2检查病人的个人卫生：

转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。

　　4.2.3检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。

注明

　　插管/换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。

　　4.2.4检查静脉穿刺部位。

保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。

　　4.2.5备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。

　　4.2.6向接收科室护士介绍病人的情况：

姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。

　　4.2根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。

　　4.3转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。

认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。

　　4.4到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。

　　5.ICU病人外出检查制度

　　5.1根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。

　　5.2检查全程须有医护人员陪同。

　　5.3根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。

　　5.4在离开ICU前认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。

　　5.5在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。

　　5.6如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。

　　5.7检查完毕返回ICU后，护士妥善安置病人并做好详细记录。

　　6.仪器设备管理制度

　　6.1所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。

　　6.2保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。

　　6.3保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。

　　6.4仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。

　　6.5科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。

　　6.6医院设备科对ICU抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。

　　7.ICU抢救物品管理制度

　　7.1抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。

　　7.2抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。

　　7.3抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后

　　放回固定存放处。

　　7.4抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。

　　7.5在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。

　　7.6严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有规范。

　　8.ICU护理记录书写规范

　　8.1护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。

　　8.2文字工整，字迹清晰，表述准确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　8.3楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。

　　8.4护理记录单均用蓝黑签字笔书写。

　　8.5记录内容：

　　8.5.1患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。

　　8.5.2手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。

　　8.5.3详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。

　　8.6生命体征至少每小时记录一次。

重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。

　　8.7记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。

　　8.8抢救后六小时内完成护理记录。

　　8.9专科观察记录按科内统一规定记录。

　　9.告知制度

　　9.1主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。

　　9.2特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。

未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。

　　9.3有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。

　　9.4从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。

　　10.ICU护士紧急替代制度

　　10.1科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。

　　10.2科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。

　　10.3如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。

　　10.4护理部及科内应有紧急人员替代预案。

　　11.患者意外拔除气管插管应急预案

　　11.1保持患者呼吸道通畅，给氧。

　　11.2立即通知医生。

　　11.3做好抢救准备。

　　11.4密切观察病情变化，积极处置，遵照医嘱实施抢救，必要时重新气管插管。

　　11.5做好护理记录。

　　11.6填写意外拔管记录。

　　12.呼吸机突然断电应急预案

　　12.1迅速判断确认，立即断开呼吸机管路与患者气管插管的连接，并使用简易呼吸器对患者进行人工呼吸。

　　12.2通知医生，护士与医师合作进行必要处置。

　　12.3并观察患者病情变化。

　　12.4重新检查呼吸机电源是否连接好，必要时通知相关科室维修。

　　12.5重新启动或更换呼吸机。

　　12.6做好护理记录。

　　篇3：

ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度

　　ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度

（一）病历书写制度

　　病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。

同时现医疗质量和学术水平。

　　1.新入院患者

　　1.1ICU病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。

　　1.2姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。

　　1.3客观如实反映病情。

　　1.4病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。

　　1.5病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。

　　1.6入院24小时内完成入院病历书写。

　　1.7格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。

　　2.转入ICU的记录要求

　　2.1转入ICU不足24小时的患者仍需有的转科记录。

　　2.2转入ICU首次病程记录应在入科4小时内完成。

　　2.3记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括

　　2.3.1因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。

　　2.3.2转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。

　　2.3.3病人现实情况（生命体征等）。

　　2.3.4需要继续观察的项目。

　　2.4化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　2.5病程记录

　　2.5.1病程记录的书写每天至少1-2次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。

　　2.5.2记录内容包括：

病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单

　　分析，需要值班医生关注的项目等。

书写者应为主管医生或代管医生。

如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。

　　3.转科记录要求与医院统一要求相同。

　　4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。

（二）ICU会诊制度

　　1.凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。

　　2.原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。

　　3.科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。

非急诊会诊，会诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。

急诊会诊：

被邀请的人员，应在30分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

　　4.院内多科会诊：

由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。

会诊一般由ICU主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

　　5.院外会诊：

本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。

　　6.远程医疗咨询会诊：

一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。

会诊结束后认真填写咨询会诊意见。

　　7.科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。

ICU应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。

　　8.ICU应邀院内科间会诊应由具有ICU专业资格的主治医师以上人员进行会诊;应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。

会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。

　　（三）ICU医师值班制度

　　1ICU病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。

　　1.1一线值班医师：

必须具有执业医师资格。

　　1.1.1值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意

　　见和治疗方案。

　　1.1.2如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及