关节镜微创手术结合术后功能锻炼对膝关节脱位失稳性的疗效价值分析.docx

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关节镜微创手术结合术后功能锻炼对膝关节脱位失稳性的疗效价值分析

关节镜微创手术结合术后功能锻炼对膝关节脱位失稳性的疗效价值分析

【摘要】目的：

探討一期行关节镜下前后交叉韧带重建手术后结合临床专业膝关节功能锻炼对膝关节脱位（kneejointdislocation，KD）失稳性患者的临床疗效与价值。

方法：

回顾性分析2012年6月-2015年6月在东莞石碣医院及广州市第一人民医院就诊的KD失稳性患者60例的临床资料，均行一期关节镜前后交叉韧带重建+有限切开修复/重建侧副韧带手术治疗，其中30例采取术后常规恢复为对照组；另外30例在对照组基础上采取术后专业膝关节功能锻炼恢复为研究组。

比较两组术后恢复情况，术前及术后的膝关节活动度，术后IKDC2000膝关节主观功能评级及生活质量评分。

结果：

两组术后切口愈合良好且均无术后感染、并发症发生；术后12个月随访中，对照组出现间歇膝关节疼痛现象8例（26.7%），但不影响日常生活，多于研究组的2例（6.7%），比较差异有统计学意义（字2=4.320，P=0.038）；术后1、3、6、12个月，研究组膝关节活动度均大于对照组，比较差异均有统计学意义（P【关键词】关节镜；重建；膝关节；功能锻炼

【Abstract】Objective：

Toexploretheclinicaleffectandvalueofonestagearthroscopicanteriorcruciateligamentreconstructioncombinedwithclinicalprofessionalkneefunctionexerciseforinstabilityofkneejointdislocation（KD）.Method：

Theclinicaldataof60casesofKDinstabilityinDongguanShijieHospitalandGuangzhouNo.1People’sHospitalfromJune2012toJune2015wereretrospectivelyanalyzed.Theyweretreatedwithonestagearthroscopicanteriorandposteriorcruciateligamentreconstruction+limitedincisionrepair/reconstructionofcollateralligamentsurgery，30ofthemweretakenroutinepostoperativerecoveryascontrolgroupandtheother30patientsreceivedpostoperativefunctionalrehabilitationofprofessionalkneejointonbasisofcontrolgroupasresearchgroup.Thepostoperativerecovery，preoperativeandpostoperativekneemotion，postoperativeIKDC2000kneesubjectivefunctionratingandqualityoflifescoreintwogroupswerecompared.Result：

Theyhealedwellafteroperation，andnopostoperativeinfectionorcomplicationsoccurred，duringthe12monthfollow-up，8cases（26.7%）hadintermittentkneepainincontrolgroup，butitdidnotaffectthedailylife，whichwasmorethan2cases（6.7%）ofstudygroup，thedifferencewasstatisticallysignificant（字2=4.320，P=0.038）.Afteroperation1，3，6and12months，therangeofmotionofkneejointinstudygroupwerelargerthanthoseofcontrolgroup，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P【Keywords】Arthroscope；Reconstruction；Kneejoint；Functionalexercise

First-author’saddress：

ShijieHospitalofDongguan，Dongguan523290，China

doi：

10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.006

膝关节脱位是受高速外力如车祸、重击等引起的膝关节损伤，按传统的不同脱位位置分类来说，有前后脱位、内外侧脱位及旋转脱位，前后脱位发生率最高[1-2]。

而且按此分类法的膝关节脱位一般可自行复位或者通过急诊复位。

而创伤性膝关节脱位（kneejointdislocation，KD）是根据Schenck分型方法以膝关节脱位韧带损伤程度、并发损伤情况来进行分类[3-4]。

KD会导致膝关节多韧带损伤，比如前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL）、后交叉韧带（posteriorcrucialligament，PCL）、内侧副韧带（medialcollateralligament，MCL）与外侧副韧带（lateralcollateralligament，LCL），而且一般的KD都会引起ACL/PCL/ACL/PCL损伤，会给治疗与术后恢复带来很大难度。

成熟的传统手术方法虽然能够较好地治疗KD，但是其手术创伤大、并发症多、恢复时间长以及术后预后效果一般等因素给患者也带来了痛苦与不便[5-7]。

由于近年来关节镜微创手术的迅速发展，关节镜下微创手术已经逐步得到临床应用，其创伤小、术后恢复快等优点，可以用于治疗KD一期修复/重建膝关节韧带损伤。

另外，对于KD患者来说，手术固然是重要的治疗手段，而术后的康复训练更是巩固手术疗效，促进膝关节功能恢复的长久措施[8-9]。

通常术后患者会进行常规的膝关节功能恢复锻炼，但是不当的康复锻炼反而会导致韧带松弛、损伤甚至断裂，引起膝关节运动功能异常及疼痛[10-11]，因此术后给予专业的康复锻炼也是非常重要的。

本文主要探讨一期关节鏡下前后交叉韧带重建+有限切开修复/重建侧副韧带手术后的患者采取专业的术后康复锻炼对患者长期的预后效果。

现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2012年6月-2015年6月在东莞石碣医院及广州市第一人民医院就诊的KD失稳性患者60例的临床资料，均行一期关节镜前后交叉韧带重建+有限切开修复/重建侧副韧带手术治疗。

其中30例采取术后常规恢复为对照组，另外30例在对照组基础上采取术后专业膝关节功能锻炼恢复为研究组。

纳入标准：

术前均给予X线、CT、MRI、神经电生理、彩色超声多普勒血流探测检查；患者入院时均已复位或急诊手法复位并临时固定；患者知情手术方法。

排除标准：

合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍性疾病；有精神病史患者。

本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1治疗方法术前进行其他影响手术的治疗，对膝关节受损处进行软组织恢复，稳定患者病情，关节肿胀消退后给予手术治疗。

麻醉方式采用股神经阻滞麻醉联合喉罩吸入全身经脉麻醉，患者仰卧位，大腿根部绑止血带、外侧挡板支撑固定，术前应对患肢进行消毒。

术中采取关节镜下切开修复与重建：

经膝前内、外侧入路进行关节镜检查明确损伤韧带及半月板等伤情，并清理关节内游离体，后对半月板进行修正成形术。

PCL损伤者取自体半腱肌及股薄肌肌腱，对折制成四股腘绳肌腱移植物，肌腱束平均直径8mm、长11cm。

经PCL胫骨、股骨足印区依次建立PCL胫骨及股骨隧道，带纽扣钢板肌腱移植物放置关节腔内，移植物穿过股骨隧道，解剖位用纽扣钢板固定移植物股骨端止点，后将移植物穿过胫骨隧道，两端充满整个股骨、胫骨隧道，关节镜直视下胫股关节中立位收紧移植物胫骨端，空心钛钉栓桩固定股骨端牵引线，可吸收界面螺钉加强固定移植物胫骨端止点。

ACL股骨止点撕脱伤患者在膝前正中作长约6cm切口。

ACL前内侧束、后外侧束撕脱端行Krackow双锁边缝合，极度屈膝状态下股骨外髁内侧壁ACL两束附着处中心点用2.0mm克氏针向外上偏后方钻取两骨道，直径0.4mm钢丝引导下将ACL两束缝线，从股骨外髁预制骨道中引出。

胫股关节中立位，将ACL撕脱端缝线牵拉收紧，两骨道外口间骨桥上打结、固定，通过撕脱端、附丽处紧密贴附，达原位缝合修复目的。

关节镜检查ACL及PCL位置、形态、张力状态，给予前后抽屉试验、Lachman试验，确认重建的PCL、缝合修复ACL松紧度、关节稳定性是否满意。

MCL或LCL损失患者根据术前MRL检查损失部位沿两韧带走形，作5cm切口暴露损伤部位。

体部损伤者用可吸收缝线进行原位褥式缝合，股骨止点撕脱伤用爱惜邦胸骨圆体角针线，通过穿骨缝合方式将韧带股骨撕脱端缝合固定在韧带止点处，保证股骨撕脱端紧贴骨面。

修复完毕后给予内翻应力、外翻应力试验，确认膝关节侧方稳定性。

1.2.2术后康复方法

（1）对照组术后常规处理，即术后院内康复中，清醒后即开始直腿抬高及股四头肌等长收缩练习、踝关节屈伸功能锻炼；并以自制冰袋冰敷膝关节以消肿、止血、止痛；给予对症止痛、饮食指导以及健康教育等，出院后进行随访。

（2）研究组在对照组基础上给予术后专业膝关节功能锻炼恢复，患者清醒后开始锻炼，应遵循以下原则：

①第1阶段（术后2个月内），踝泵运动，30次/h，手术当日开始；术后两周指导患者进行股四头肌等长收缩，5～10s/次，每日至少500个；直腿抬高锻炼，5～10s/次，上、下午各做10次；术后2周适当增加锻炼时间及次数。

此期间锻炼应在不负重下进行，逐渐增大活动角度至90°，根据实际情况可适当给予麻醉状态下手法松解帮助其尽量达到90°的活动角度；②第2阶段（术后2～3个月）。

保持并适度增加锻炼时间、次数及强度。

可部分负重行走，逐渐增大活动度至120°，需注意非锻炼时间应以支具固定保持膝关节位于伸直位；③第3阶段（术后3个月）：

可去除患肢限位支具行走。

嘱咐患者术后避免剧烈运动，并定期门诊随访。

⑤术后6个月可完全恢复日常活动，两年内不宜剧烈运动。

1.3观察指标及判定标准

（1）观察并比较两组患者感染情况、术后并发症情况；

（2）观察并比较两组患者术前及术后1、3、6、12个月的膝关节活动度（膝关节主动向后活动时可达到的最大弧度，正常范围0°～130°）；（3）比较两组患者术后IKDC2000膝关节主观功能评级，总分设置100分，分数越高则表示膝关节功能更优，80～100分表示优，60～79分表示良。

（4）比较患者术后生活质量评分，主要有生理功能、情感功能、社会功能、生理职能、身体功能、一般状况、精力、精神健康，分数越高，生活质量越好。

1.4统计学处理使用SPSS17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。

以P2结果

2.1两组基线资料比较对照组男16例，女14例；年龄15～56岁，平均（39.5±8.7）岁；受伤至手术时间3～21d，平均（7.37±2.32）d；致伤原因：

车祸伤14例，重物砸伤7例，高空坠落伤3例，运动损伤3例，其他原因3例；Schenck分型：

KD-Ⅲ级15例，KD-Ⅳ级15例。

研究组男14例，女16例；年龄14～53岁，平均（39.8±8.6）岁；受伤至手术时间2～18d，平均（7.2±2.1）d；致伤原因：

车祸伤15例，重物砸伤5例，高空坠落伤3例，运动损伤5例，其他原因2例；Schenck分型：

KD-Ⅲ级14例，KD-Ⅳ级16例。

两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2两组患者术中、术后指标比较两组术后切口愈合良好且均无术后感染、并发症发生；术后12个月随访中，对照组出现间歇膝关节疼痛现象8例（26.7%），但不影响日常生活，多于研究组的2例（6.7%），比较差异有统计学意义（字2=4.320，P=0.038）。

2.3两组手术前后膝关节活动度比较术前，两组膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、3、6、12个月，研究组膝关节活动度均大于对照组，比较差异均有统计学意义（P2.4两组术后IKDC2000评级比较术后1个月，两组IKDC2000优良率比较差异无统计学意义（P>0.05），术后3、6、12个月，研究组IKDC2000优良率均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P2.5兩组术后生活质量评分比较术后12个月，研究组各项生活质量评分均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P3讨论

KD为多韧带受损，无法自行修复，需要进行重建手术治疗[12]。

但是选择一期手术还是分期手术治疗目前并未有统一定论[13]。

由于MCL/LCL受损严重程度较高，ACL/PCL性质较轻易恢复，因此部分学者主张一期手术修复损伤MCL、LCL，待关节活动度改善后行二期手术重建ACL、PCL，如术后关节前后稳定性良好则不重建ACL、PCL[14-15]。

不过也有一部分学者采用一期关节镜下重建ACL、PCL联合有限切开修复MCL、LCL治疗多韧带损伤，患者术后关节活动度与稳定性、功能均显著提高，且术后无关节粘连发生[16-17]。

谢杰等[18]在其研究中称，一期与分期多组韧带重建术均取得良好的治疗效果，安全有效，但是相对来说，一期能够减少患者的治疗时间，降低患者的医疗费用等。

因此具体采取一期还是分期手术治疗主要取决于医院的整体治疗方向。

但是无论是一期还是分期，若KD患者手术治疗延后，可能会导致关节软骨损伤、半月板损伤等继发性损害，因此KD手术应尽可能早期手术。

普遍认为3周内进行重建手术对KD患者的治疗效果与长期预后效果有重要的作用[19]。

然而大多数KD患者会合并如其他胸腹部脏器损伤、多发性骨折或者血管、神经损伤等容易引起患者生命危险的急诊手术指征，故需要根据具体情况优先其他手术或重建手术前处理。

本研究结果显示，患者均在2周左右进行手术，因此没有出现韧带发生胶原变性、瘢痕粘连、缺损严重等复杂性的手术特征。

另外由于KD多是因突然的强有力的外力造成，因此常会伴有其他严重的损伤。

因此治疗前需优先治疗并稳定患者其他影响生命体征的病症，待患者病情稳定、膝关节处肿痛消除后进行手术。

而且对于KD患者来说，术中手术及术后康复训练都应严格监控及预防并发症的发生，术者应避免术中给KD患者造成二次血管损伤，术后应给予切口冰敷24h，预防下肢深静脉血栓等并发症的发生，进行科学有效的康复训练，预防术后功能康复不全引起的关节疼痛、感染等不良症状。

结果显示，两组术后切口愈合良好且均无术后感染、并发症发生；术后12个月随访中，对照组出现间歇膝关节疼痛现象8例（26.7%），但不影响日常生活，多于研究组的2例（6.7%），比较差异有统计学意义（P对于KD患者来说，一期行关节镜下前后交叉韧带重建手术可以提高术后创伤的恢复效果、减少手术的并发症。

但是出院后膝关节功能的恢复情况（是否能负重、伸屈以及有良好的稳定性）则是决定患者术后日常生活的长期预后指标[20-21]。

而术后膝关节功能的恢复不仅是依靠手术治疗，更多的是患者术后长期有效的康复锻炼。

术后早期进行康复功能锻炼可有效减少关节粘连的发生，对恢复关节活动度具有积极的作用，可防止肌肉萎缩，预防下肢深静脉血栓形成等，但需要根据患者具体脱位损伤的结构、手术方式，制定个体化康复治疗方案。

而且在早期康复训练中，为保护修复重建的韧带结构，应在支具保护下进行，尤其是重建后的PCL。

为避免PCL术后出现松弛现象应除进行功能锻炼时间外将膝关节固定在伸直位，同时小腿下方垫高以防胫骨后沉。

因此本文研究组在对照组基础上给予术后专业膝关节功能锻炼恢复，遵循循序渐进、由易至难的提示，可很好地避免术后康复锻炼不良引起的关节疼痛、韧带松弛、损伤甚至断裂等不良后果。

结果显示，术后1、3、6、12个月，研究组膝关节活动度均大于对照组，比较差异均有统计学意义（P0.05），术后3、6、12个月，研究组IKDC2000优良率均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P綜上所述，一期关节镜下前后交叉韧带重建+有限切开修复/重建侧副韧带手术具有创伤小、并发症少的临床优点，能够减少KD患者手术痛苦，帮助患者加快恢复，早日出院。

同时术后及时给予个性化的专业膝关节功能锻炼可明显改善患者膝关节功能的恢复，保证患者膝关节的稳定性，为患者带来长久的手术预后效果，提高患者术后生活质量，值得临床推广。

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