太平财产保险乐悠悠旅游意外伤害保险条款.docx

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太平财产保险乐悠悠旅游意外伤害保险条款

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太平财产保险有限公司

乐悠悠旅游意外伤害保险条款

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。

凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人应为75周岁以下、身体健康、参加旅行社所组织的旅行团的自然人。

第三条投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

第四条本保险合同的受益人包括:

（一）身故或遗体遣返保险金受益人

订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。

身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后,有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（1）没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

（2）受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。

对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

（二）残疾或烧烫伤保险金受益人

除另有约定外,本保险合同的残疾或烧烫伤保险金的受益人为被保险人本人。

（三）其它保险金受益人

除另有约定外，本保险合同的其它保险金的受益人为被保险人本人。

　保险责任

第五条在保险期间内，被保险人在参加旅游活动期间因遭受意外伤害事故导致身故、残疾、烧烫伤或接受治疗的,保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。

（一）身故保险责任

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起18０日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付身故保险金。

但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后3０日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前保险人已给付本条第

（二）、（三）款约定的残疾、烧烫伤保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。

（二）残疾保险责任

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起１80日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。

如第１８０日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。

（1）被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时,保险人给付各项残疾保险金之和,但给付总额不超过保险金额。

不同残疾项目属于同一肢时,仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。

（2）被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。

（三）烧烫伤保险责任

在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起1８0日内因该事故造成本保险合同所附《III度烧烫伤与给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧烫伤程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付烧烫伤保险金。

如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行烧烫伤鉴定,并据此给付烧烫伤保险金。

（1）被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上烧烫伤时,保险人给付各项烧烫伤保险金之和，但给付总额不超过保险金额。

（2）被保险人如在本次意外伤害事故之前已有烧烫伤,保险人按合并后的烧烫伤程度在《给付表二》中所对应的给付比例给付烧烫伤保险金,但应扣除原有烧烫伤程度在《给付表二》所对应的烧烫伤保险金。

（四）意外伤害医疗费用保险金:

被保险人遭受意外伤害事故,且自该事故发生之日起１80天内因同一原因在医院接受治疗,保险人在扣除本合同保险单中约定的免赔额后按其实际支付的合理医疗费用给付“意外伤害医疗费用保险金”。

若该医疗费用可从其他商业医疗保险、社会医疗保险或其它途径取得部分或全部补偿,保险人仅负责补偿被保险人实际支付的合理医疗费用减去上述取得的补偿的剩余部分。

被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故并接受治疗,保险人对被保险人给付的“意外伤害医疗费用保险金”累计不超过本合同保险单中约定的意外伤害医疗费用保险金额。

（五）住院津贴保险金：

被保险人遭受意外伤害事故,且自该事故发生之日起180天内因同一原因住院治疗，并导致伤残（符合伤残给付表所列伤残程度）或身故,保险人按被保险人合理的实际住院天数给付本合同保险单中约定的每天住院津贴，累积给付天数最多以9０天为限。

（六）亲属照顾保险金:

被保险人因发生意外伤害事故,在事故发生当地或附近城镇医院接受紧急治疗,确需亲属前往照顾的,保险人承担其中一至两名亲属前往照顾所支付的合理的交通及食宿费用,但不得超过本合同保险单中约定的亲属照顾保险金额。

（七）紧急医疗运送保险金:

被保险人遭受意外伤害事故，需从事故地点前往就近医院抢救,或在就近医院抢救至病情稳定后需返回其居住城市医院治疗，保险人承担被保险人因此所支付的合理的医疗运送费用,但不得超过本合同保险单中约定的紧急医疗运送保险金额。

（八）遗体遣返保险金：

被保险人遭受意外伤害事故不幸身故,而进行的死亡处理及遗体遣返所需的费用,保险人按实际支出给付“遗体遣返保险金”，但不得超过本合同保险单中约定的遗体遣返保险金额。

责任免除

第六条因下列原因造成被保险人身故、残疾、烧烫伤或接受治疗的,保险人不承担给付保险金责任:

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

（三）因被保险人挑衅而导致的打斗、被袭击、被谋杀、殴斗;

（四）被保险人妊娠（包括宫外孕）、流产（但因遭受意外伤害所致不在此限）、堕胎、安胎、分娩、疾病、药物过敏、食物中毒、医疗事故；

（五）被保险人接受或自行诊疗护理、整容手术；

（六）被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

（七）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

（八）恐怖袭击；

（九）直接或间接由石棉导致的伤残、身故或疾病;

（十）本合同保险单中约定的应由被保险人自行负担的免赔额。

第七条被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾、烧烫伤或接受治疗的,保险人也不承担给付保险金责任:

（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；

（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（四）被保险人参加探险、极限运动等活动或运动（但在旅游场所进行打猎、潜水、滑雪、滑草、漂流、蹦极、跳伞、滑翔、乘热气球、骑马、赛车不在此限）;

（五）被保险人精神错乱或失常期间;

（六）被保险人从事犯罪活动、拒捕、被司法机关拘禁或入狱期间；ﻩ

（七）被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；

（八）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HＩV呈阳性）期间;

第八条对于下列各项，保险人不负给付“意外伤害医疗费用保险金”责任：

１、被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器、健康护理等行为;

２、被保险人在康复疗养院、私人诊所、民办门诊部、社区（或企业内部）医疗服务中心（站）、家庭病床、挂床等治疗。

保险金额和保险费

第九条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

　保险期间

第一十条本合同保险期间以保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

第一十一条订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

第一十二条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第一十三条保险人依据第十八条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

自保险合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金责任。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

第一十四条保险人认为投保人、被保险人或者受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

第一十五条保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的,应当在三十日内作出核定。

但保险责任的核定必须依赖于特定证明、鉴定、判决、裁定或其他证据材料的，保险人应在被保险人或者受益人提供或自行取得上述证据材料起三十日内作出核定。

本合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。

保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第一十六条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第一十七条除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

保险费未按约定及时足额交付前发生的保险事故,保险人不承担赔偿责任。

第一十八条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

第一十九条被保险人变更职业或工种时,投保人或被保险人应在１0日内以书面形式通知保险人。

被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。

被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的,保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保费，投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保费。

被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。

被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。

第二十条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。

投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十一条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当在七日内及时通知保险人。

故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第二十二条保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。

保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）身故保险金申请

（1）保险金给付通知书;

（2）保险单原件;

（3）保险金申请人的身份证明；

（4）公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上（含二级）医疗机构出具的被保险人身故证明书。

若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

（5）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

（６）若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（二）残疾或烧烫伤保险金申请

（１）保险金给付通知书；

（2）保险单原件；

（3）被保险人身份证明;

（4）二级以上（含二级）医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾或烧烫伤鉴定诊断书；

（5）保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料；

（6）若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（三）受益人、被保险人或其他有关人士向保险人申请给付其它保险金时，须填写保险金给付申请书，并提供投保人、受益人、被保险人的身份证明,以及保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

第二十三条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十四条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十五条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项

第二十六条被保险人遭受意外伤害事故后，应在保险人指定或认可的医院治疗,或在就近医院抢救至病情稳定后转入保险人指定或认可的医院治疗。

否则保险人有权不承担意外伤害医疗费用保险责任和住院津贴保险责任。

第二十七条在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

（１）保险合同解除申请书；

（2）保险单原件;

（3）保险费交付凭证;

（4）投保人身份证明；

（5）保险人需要的其它有关文件和资料。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。

保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。

第二十八条若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡,保险人将退还未满期净保费。

释义

1、周岁:

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

2、保险人：

指与投保人签订本保险合同的太平财产保险有限公司。

3、意外伤害:

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

4、烧烫伤:

指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧烫伤,烧烫伤程度达到Ⅲ度，Ⅲ度烧烫伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤,涉及肌肉、骨骼，软组织坏死、结痂、最后脱落。

烧烫伤的程度及烧烫伤面积的计算均以二级以上（含二级）医疗机构的鉴定结果为准。

5、保险事故:

指本合同约定的保险责任范围内的事故。

6、肢:

指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

7、无有效驾驶证

被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（２）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;

（4）持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

（５）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

（６）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

8、无有效行驶证

指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

9、探险：

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为,如攀山（需利用绳索及其它辅助工具者）、江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

10、极限运动:

指攀岩（包括攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等）、冲浪、高山速降、定向运动、越野、野外生存、BＭＸ等运动。

。

11、艾滋病:

指后天性免疫力缺乏综合症。

12、艾滋病病毒：

指后天性免疫力缺乏综合症病毒。

后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

13、未满期净保费

未满期净保费＝保险费×[1-（保险单已经过天数/保险期间天数）]×（1-５%）。

经过天数不足一天的按一天计算。

14、保险金申请人:

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

15、不可抗力：

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

给付表一:

人身保险残疾程度与保险金给付比例表

（保监发［1999］２３７号）

等级

项目

残疾程度

给付

比例

第

一

级

一

二

三

四

五

六

七

八

双目永久完全失明的（注1）

两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的

一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的

一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的

一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的

四肢关节机能永久完全丧失的（注2）

咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）

中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的（注4）

１0０%

第

二

级

九

十

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注５）

十手指缺失的（注6）

75％

第

三

级

十一

十二

十三

十四

十五

一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的

一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的

双耳听觉机能永久完全丧失的（注７）

十手指机能永久完全丧失的（注8）

十足趾缺失的（注９）

5０%

第

四

级

十六

十七

十八

十九

二十

二一

二二

一目永久完全失明的

一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的

一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的

一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的

一下肢永久缩短5公分以上的

语言机能永久完全丧失的（注１０）

十足趾机能永久完全丧失的

30%

第

五

级

二三

二四

二五

二六

二七

二八

二九

一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的

一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的

两手拇指缺失的

一足五趾缺失的

两眼眼睑显著缺失的（注１1）

一耳听觉机能永久完全丧失的

鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注1２）

20%

第

六

级

三十

三一

三二

一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的

一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的

一足五趾机能永久完全丧失的

1５％

第

七

级

三三

三四

一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的

一手拇指及食指机能永久完全丧失的

10%

注：

（１）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

　（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

　（4）为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之,需要他人帮助。

（５）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。

　　（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。

　（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于9０分贝,语言频率为500、1000、20０0赫兹。

（8）手指机能的丧失系指远位指节间关节切断,或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

　（９）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机