小儿补液.docx
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小儿补液
小儿补液
l一、先记住几个重要的公式：
⑴5%NaHCO3（ml）=（22-测得的HCO3¯）*0.5*1.7*体重（kg）（有写0.6）
（5%SB1ml=0.6mmol）
补碱的mmol数=（-BE）*0.3*W（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）
先给1/2量
估算法:
暂按提高血浆HCO3¯5mmol/L，计算给5%SB5ml/kg*次OR.11.2%乳酸钠3ml/kg。
⑵25%盐酸精氨酸（ml）=［（测得HCO3¯-27）mmol/L］*0.5*0.84*W（kg）
⑶需补钾量（mmol）=（4-测得血钾）*体重（kg）*0.6（1mmolK=0.8mlInj.10%KCl）
⑷需补钠量（mmol）=（140-测得血钠）*体重（kg）*0.6（女性为0.5）
⑸需补水量（ml）=（测得血钠值-140）*体重*4（kg）
二、需要注意和记住的问题
1、计算补液总量：
轻度脱水：
90-120ml/kg;中度脱水：
120-150ml/kg;重度脱水:
150-180ml/kg.
2、补充低渗性脱水累积损失量：
用2/3张的4：
3：
2液（4份盐：
3份糖：
2份碱）
3、补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量：
用1/2张的3：
2：
1液（3份糖：
2份盐：
1份碱）
4、记住--盐：
碱始终为2：
1（这里"碱"指的是1.4%SB）这样一来才与血浆中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高。
糖为5%-10%的GS，盐为NS（0.9%NaCl）,碱为5%NaHCO3（稀释为1.4%NaHCO3方法：
5%碱量除以4，剩下的用糖补足。
例如：
100ml5%碱稀释为1.4%碱：
100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖）
5、补钾：
每100ml液体量中10%KCl总量不超过3ml,使钾浓度小于千分之三。
6、扩容：
2：
1等张含钠液（2份盐：
1份碱）按20ml/kg计算，30分钟内滴完。
7、累积损失量在第一个8小时补足，为1/2总量。
三、液体疗法基本原则
"一、二、三、四"
一个计划 一个24小时计划
二个步骤 补充累积损失量，维持补液。
三个确定 定量，定性，定速度和步骤。
四句话 先快后慢，先盐后糖，
见尿补钾，随时调整。
三定原则 "一"定补液量
脱水程度累积损失量
轻30-50ml/kg
中50-100ml/kg
重100-120ml/kg
继续损失量 丢多少补多少
腹泻病10-40ml/kg/d
生理需要量 基础代谢 60-80ml/kg/day
三定原则"二"定液体性质
等渗：
2:
3:
1溶液（1/2张）
累积损失量 脱水性质 低渗：
4:
3:
2溶液（2/3张）
高渗：
2:
6:
1溶液（1/3张）
继续损失量 丢什么
补什么 腹泻1/3-1/2张
生理需要量 生理需要 1/4-1/5张溶液
三定原则"三"定补液速度和步骤
轻中度脱水
分二步
一步:
补充累积损失量8-12小时内，8-10ml/kg/h
二步:
维持补液（继续损失量+生理需要量）
12-16小时内，5ml/kg/h
重度脱水
分三步
一步:
扩容阶段2:
1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg（总量＜300ml），30-60分钟内滴完
二步:
补充累积损失量 应减去扩容量，余同上
三步:
维持补液 同上
电解质的补充1、钠 2、钾 3、钙
纠正酸碱平衡紊乱
补充碱剂纠正酸中毒
1、按公式计算
2、按提高5mmol/LCO2CP计算
四、熟悉常用液体的种类、成分及配制
注射用水是禁忌直接由静脉输入的，因其无渗透张力，输入静脉可使RBC膨胀、破裂，引起急性溶血。
（1）非电解质溶液：
常用的有5％GS和10％GS，主要供给水分（由呼吸、皮肤所蒸发的（不显性丢失）及排尿丢失的）和供应部分热量，并可纠正体液高渗状态，但不能用其补充体液丢失。
5％GS为等渗溶液，10％GS为高渗溶液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝、肌细胞内，不起到维持血浆渗透压作用。
（注：
10％GS比5％GS供给更多热量，虽其渗透压比5%GS高1倍，如由静脉缓慢滴入，Glucose迅速被血液稀释,并被代谢，其效果基本与5％GS类似。
Glucose输入速度应保持在0.5-0.85g/kg*h,即8-14mg/kg*min。
）
（2）电解质溶液：
种类较多，主要用于补充损失的液体（体液丢失）、电解质和纠正酸、碱失衡，但不能用其补充不显必丢失及排稀释尿时所需的水。
1）生理盐水（0.9%氯化钠溶液）：
为等渗溶液，常与其他液体混合后使用，其含钠和氯量各为154mmol/L，很接近于血浆浓度142mmol/L，而氯比血浆浓度（103mmol/L）高。
输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和1份1.4％NaHCO3混合，使其钠与氯之比为3：
2，与血浆中钠氯之比相近。
2）高渗氯化钠溶液：
常用的有3％NaCl和10％NaCl，均为高浓度电解质溶液，3％NaCl主要用以纠正低钠血症，10％NaCl多用以配制各种混合液。
3）碳酸氢钠溶液：
可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，1.4％溶液为等渗液，5％为高渗液。
在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。
但多次使用后可使细胞外液渗透压增高。
4）氯化钾溶液：
常用的有10％氯化钾和15％氯化钾溶液两种。
均不能直接应用，须稀释成0．2％～0.3％溶液静脉点滴，含钾溶液不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。
（3）混合溶液：
为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足，常用混合液的组成及配制见以下几种常用混合液的简易配制：
几种混合液的简便配制 （ml）
溶液种类 5%（10%）GS 10%NaCl 5%SB
1:
1液 500 20
1:
4液 500 10
2:
1液 500 30 47
2:
6:
1液 500 10 16
2:
3:
1液 500 15 25
4:
3:
2液 500 20 33
注：
为了配制简便，加入的各液量均用整数，配成的是近似的液。
2:
6:
1液 500 10 16
2:
3:
1液 500 15 25
4:
3:
2液 500 20 33
2:
6:
1液 100 2 3
2:
3:
1液 100 3 5
4:
3:
2液 100 4 7
液 体 GS 盐 5%SB 张力
2∶3∶1 100 3 5 1/2
4∶3∶2 100 4 6 2/3
2∶1 100 7 9 等张
1∶4 100 2 1/5
1/3张液 100 3 1/3
1/4张液 100 2.5 1/4
混合液组成及用途
5%GS 0.9%NaCl 1.4%SB 渗透压 用 途
2:
1含钠液 2 1 等张 重度脱水扩容酸
2:
3:
1溶液 3 2 1 1/2张 等渗性脱水 4:
3:
2溶液 3 4 2 2/3张 低渗性脱水 2:
6:
1溶液 6 2 1 1/3张 高渗性脱水
（混合液配制举例手写）
1：
1液指NS及GS各1份，为1/2张液，用于没有明显碱中毒及酸中毒的呕吐脱水。
1：
4液 指NS1份，GS4份，为1/5张液，用于补充生理需要量。
[举例] 患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。
PE：
眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。
根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等指标判断：
重度低渗性脱水。
1岁发育正常估计体重10kg
输液总量：
180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml，累积损失量1800/2-200=700（补1/2总量）
输液步骤：
第一步扩容210/3=70ml,70*2=140ml盐，70ml碱（1.4%NaHCO3）相当于70/4=17.5ml5%NaHCO3和70-17.5=52.5mlGS
第二步补累积损失量700ml的4：
3：
2液，700/9=77.7-80，80*4=320ml盐，80*3=240糖，80*2=160碱（1.4%NaHCO3）相当于160/4=40ml5%NaHCO3和160-40=120mlGS
第三步补继续损失量和生理需要量1800-210-700=890-900ml的3：
2：
1液，900/6=150，150*3=450糖，150*2=300ml盐，150ml碱（1.4%NaHCO3）相当于150/4=37.5ml5%NaHCO3和150-37.5=112.5mlGS112.5+450=562.5mlGS
第四步见尿补钾：
10%KCl15ml.
五、小儿补液目的
1调节循环系统液体量
生理需要量，累积损失量，额外损失量
2纠正电解质酸碱平衡紊乱PH,K+,Na+,Cl¯,Ca²+,HCO3¯
胶体渗透压
[静脉输液的目的]液体疗法的目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。
[关键]
一、液体量：
影响因素：
修复，生长发育；
术后低蛋白血症；
新陈代谢旺盛，需水量多；
体温每升高10C----------液体量增多10%
日需量：
10kg10kg10kg
100ml50ml20ml
每100ml液体：
10%glucose80ml 0.9%N.S20ml 10%KCl1.5ml
术后当天液体量为需要量的70%，应包含止血，抗感染，维生素等
若术中检查或术后钾低则可立即补钾，否则……一般术后第一天开始补钾（禁饮食者）
术后第一天补全量
累积损失量：
脱水程度及脱水性质相关
如：
轻度中度重度
5%体重5-1010-15
新生儿因为其血液中H+Cl-Na+K+P均高HCO3¯低，7天后K+才趋于正常。
所以：
1 24小时内不需补液，除外外科疾病
2 3天内代谢较低，补液量为60-100ml/kg
3 7天后补液量可增至100-120ml/kg
4 4天内不补Na+Cl-可补NaHCO3和、7天内不补K+
5 1-2天内不补电解质
二、能量：
0--1岁100kcal/kg以后每增加三岁能量需要量低减10kcal/kg
三、电解质
1.应该补充的等渗含钠液量=（正常值-测量值）*体重*4
一般而言，开始只补充一半量，再酌情继续补充
2.低钾时应该补充的等渗含钾液量=（正常值-测量值）*体重*0.6
一般而言，开始只补充一半量，再酌情继续补充
3.10%葡萄糖酸钙0.3ml/kg*d
输血后常规要补钙10%葡萄糖酸钙1ml/100ml血
4.25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg*次（成人4-10ml/次）1-2次/周用5%or.10%GS稀释成1%浓度后缓慢静滴。
四输液速度
婴幼儿7-9ml/kg*h（2gtt/min）
心衰<6ml/kg*h
休克约18-20ml/kg*h
成份，输液速度
重度或中度脱水伴外周循环不良者，先用等张2：
1液（2份0.9%氯化钠：
1份1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠）20ml/kg，于30min至1h静脉输入。
扩容后根据脱水性质采用不同液体80～100ml/kg，继续静脉输液纠正累积损失。
等渗与低渗脱水，速度可快些按8～10ml/kg*h，一般8～12h补足累积损失量。
高渗脱水则需要慢些，于48h补足累积损失量，防止补液过快出现脑水肿。
六、介绍常用的静脉补液方法
"4：
3：
2"补液法（4份0.9%生理盐水：
3份10%葡萄糖：
2份1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠）。
。
1.等渗脱水补充累积损失：
轻度4:
3:
2溶液30～50ml/kg，于8～12h静滴。
中度4:
3:
2溶液50～100ml/kg，于8～12h静滴。
重度先给2:
1液20ml/kg，于30分钟～1h内静脉输入，以扩充血容量。
继以4:
3:
2溶液80～100ml/kg，于8～12h输入
2.低渗脱水纠正累积损失：
多见于合并营养不良Ⅱ0～Ⅲ0的患儿，这类患儿体弱心功能差，因此纠正累积损失总量要少、浓度要高、速度要慢。
轻度4:
3:
2溶液30～50ml/kg，8～12h输入。
重度及中度先给2:
1液20ml/kg，于30分钟～1h输入，以便快速恢复血容量。
继给2:
1液20ml/kg
4:
3:
2液40ml/kg10～12h输入。
3.纠正低钠血症（水中毒）：
不伴脱水，血钠低于130mmol/L。
症状表现：
细胞内水肿，可有惊厥，昏迷，颅压增高，肌肉松弛，腱反射降低，腹胀，尿少或无尿。
可按下述方法纠正：
用3%氯化钠12ml/kg能把血钠提高10mmol/L，（宜缓慢VD，在1h以上，将血钠提高>120mmol/L,症状缓解后，病人出现大量利尿，可继续输入2/3-等张含钠液，直至累积损失被纠正，脱水症状消失）。
仍不好再加6ml/kg。
如用0.9%氯化钠40ml/kg，能把血钠提高10mmol/L
4.高渗性脱水纠正累积损失：
高渗脱水，脱水征表现较轻，一般显示轻～中度脱水。
高渗脱水不能用单纯葡萄糖液纠正，否则会引起脑细胞水肿，诱发颅内高压，发生惊厥，甚至死亡。
因此，所输液体张力不能过低，速度不能过快，要供给适量钾，既可适当提高所输液体的渗透压，又不增如钠负荷，而且钾还可进入细胞内，有利于细胞内脱水的纠正。
采用1/3～1/4张液，一般用1/3张"2:
6:
1"（2份0.9%氯化钠：
6份5%葡萄糖：
1份1.4%碳酸氢钠或1/6M克分子浓度乳酸钠），于48h纠正累积损失。
具体按每日1/2的累积损失量加当日生理需要量补充：
笫一日2:
6:
1溶液40～50ml/kg+含钾维持液90ml/kg，速度5～7ml/kg*h。
第二日2:
6:
1溶液40～50ml/kg+含钾维持液90ml/kg，速度5～7ml/kg*h。
5.高钠血症（盐中毒）的治疗：
此类病儿体内水不少，钠显著增多，钾减少，钙也减少。
治疗重点在补充水分和利尿，以清除钠，并要适量补充钾和钙。
可用速尿1mg/kg*次，po,imor.VD,1～2次/d,促进体内钠的排出。
可口服补充水分，150ml/100cal/kg*d，KC13～4mmol/kg*d。
如需输液，可将口服不足之量以5％葡萄糖稀释3～4倍的"2：
1"液，以4～6ml/kg*h的速度缓慢静脉输入，并按上述方法补充氯化钾。
为了纠正低钙血症，可口服乳酸钙（0.5g.Tid），输液期间可加用10％葡萄糖酸钙10ml/次，稀释1倍静脉滴入，同时服用适量VitD。
输液过程中要密切观察患儿的脉搏、呼吸，必要时测血压。
如脉搏增快、血压增高，反映输液过快，导致脑水肿。
应减慢速度，防止惊厥，如已惊厥立即注射镇静剂。
6.纠正酸中毒：
纠正代谢性酸中毒按以公式计算：
（50-现测得的二氧化碳结合力容积%）×0.5×体重（kg）=5%碳酸氢钠ml
或
（50-现测得的二氧化碳结合力容积%）×1.8×体重（kg）=1/6M乳酸钠ml
腹泻所引起的代谢性酸中毒一般经以上液体疗法即能与脱水同时纠正。
对有些重度酸中毒，可考虑另加5%碳酸氢钠5ml/kg，提高二氧化碳结合力10容积%。
七、如何纠正电解质及酸碱平衡紊乱
静脉补钾的原则
10%kcl1ml=1.34mmol1mmolK=0.8mlInj.10%KCl
一、尿量（时机）
要求尿量每小时在30ml以上。
也就是医学上常说的见尿补钾（即有尿或来院前6h内有尿，就开始补钾）。
二、浓度
静脉滴注液含钾浓度一般不超过0.3%,即500ml加入10%氯化钾不能超过15ml。
浓度高可抑制心肌,且对静脉刺激甚大,病人不能忍受,并有引起血栓性静脉炎的危险.氯化钾禁止静脉推注。
三、速度
氯化钾进入血液,须经15h左右方可建立细胞内外平衡,成人静脉滴入速度每分钟不宜超过60滴。
四、总量
每天补钾总量要正确估计。
补钾总量：
婴儿3-4mmol/L（0.2-0.3g./kg.d）儿童2-3mmol/kg.d（0.15～0.2g/kg.d）1/2静脉1/2口服.静脉滴注时间不应短于6～8小时。
（补钾量一般为200~300mg/kg*d）。
对一般禁食而无其他额外损失者可给10%氯化钾溶液20-30ml/d。
不严重缺钾时,24h补钾也不宜超过6-8g（10%氯化钾10ml为1g）,但特殊情况例外。
五、时间：
每日静脉补钾量应分在整日的静脉输液中滴入，时间不得短于8h。
不得静脉推注
六、疗程：
补钾应持续4~6天，不需静脉者可改用口服补充
钙和镁的补充：
在补液过程中如出现惊厥等低钙症状时，可给10%葡萄糖酸钙5~10ml/次，用5~10%葡萄糖溶液稀释后静滴，疗程5天。
若用钙剂无效应考虑低镁可给25%硫酸镁0.1ml/kg/次，深部肌肉注射，每6小时1次，每日3~4次，症状缓解后停用。
静脉补钙时注意事项:
① 推注速度不能快,边推边听心率,过快可引起呕吐、心率减慢。
甚至心脏停搏；
② 钙剂不能漏到血管外,否则会引起局部组织坏死,留下疤痕；
③ 不能与碳酸氢钠同时使用,因其可使血中钙离子浓度降低;
④ 不能与洋地黄同时使用,必须使用时两药需间隔至少4h以上；
⑤ 不能与输血浆及输全血同时进行,因血浆蛋白越高,则血中可弥散钙越少,钙离子亦相应减少而加重惊厥。
代谢性碱中毒：
用盐酸精氨酸静滴，剂量取决于碱中毒严重情况、年龄、体重和临床状况等因素。
可下列公式计算剂量：
即25%盐酸精氨酸（ml）=［（测得HCO3¯-27）mmol/L］*0.5*0.84*体重（kg）,加入葡萄糖中稀释后缓慢静滴。
（每支5g：
20ml）
1份SB+2-3份GS
5%NaHCO3（4张）1.4%NaHCO3（1张），书上写3.5张（5/1.4=3.5）
17mmolNa+相当于1g钠盐。
（成人每天正常需要量4.5g）
代谢性酸中毒：
（纠正）
1）使用混合液
2）重度酸中毒可按以下公式计算
5%NaHCO3（ml）=（22-测得的CO2CP）*0.5*1.7*体重（kg）（有写0.6）
=（22-测得的CO2CP）*体重（kg）（5%SB1ml=0.6mmol）
补碱的mmol数=（-BE）*0.3*W（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）
先给1/2量（机体有代偿调节功能，一般无需补足全量碱性液即可纠正酸中毒，故首次可先补1/2计算量，以后根据病情调整用量）.
3）估算法:
无条件测定血酸碱情况，可先暂按提高血浆HCO3¯5mmol/L，计算给5%SB5ml/kg*次OR.11.2%乳酸钠3ml/kg*次。
注意：
补碱时应扣除补液中所用的碱性液量。
代谢性酸中毒用碱性液的指征有二：
（《实用儿科学7版》）
1.HCO3¯丢失过多或肾小管排酸障碍，不能产生新的HCO3¯所致的代酸；
2. 无论何种病因，只要酸中毒严重，适当用碱性液纠正，可争取抢救时间，以便弄清病因，进一步进行治疗。
一般主张PH<7.2时，才是应用碱性液的指征，使PH纠正到7.2-7.3为宜。
多数情况下碱性液剂量可按每次1-2mmol/kg（相当于1.4%NaHCO3or.1/6mol乳酸钠溶液6-12ml/kg）计算，此量约提高血HCO3¯3-6mmol/L,以1/2-等渗碱性液配方数小时内由静脉滴注。
根据病情需要，可重复给药。
备注：
以腹泻所引起的脱水、代谢性酸中毒为例，酸中毒并非单纯由粪便丢失HCO3¯所致，脱水时，肾及组织循环不良可引起酸性代谢产物堆积及高乳酸血症，饥锇可致酮症，均是引起代谢性酸中毒的原因，因此病人的AG值可正常也可增高，病儿用3：
2：
1或3：
4：
2等纠正脱水，代谢性酸中毒可同时被纠正。
因上述液体可补充粪便中HCO3¯丢失；可扩充血容量，改善肾循环，使体内堆积的酸性代谢产物从尿排出，组织循环恢复，溶液含有葡萄糖能供给热卡，使体内酮体及乳酸能进一步被代谢，根据血HCO3¯或C
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