护理工作制度.docx

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护理工作制度

第一章护理部工作制度

一、护理部工作制度

二、病房工作制度

三、门诊护理工作制度

四、急诊科护理工作制度

五、手术室工作制度

六、消毒供应中心工作制度

七、血透室工作制度…

八、治疗室工作制度

九、病房换药室工作制度…

十、产房消毒隔离制度

十一、产房工作制度（包括待产室）

第二章护理管理制度

一、护理部会议制度…

二、人院、出院管理制度

二、护理质量管理制度…

四、护理查对制度…

医嘱查对制度

服药、注射查对制度

输血查对制度

手术患者查对制度

消毒供应中心查对制度…

五、值班、交接班制度

六、护理安全管理制度…

七、患者身份识别制度和程序

八、使用“腕带”识别标识制度与措施

九、手术部位识别标识制度

十、手术安全核查制度

十一、转科交接登记制度

十二、分级护理制度

十三、执行医嘱制度

十四、护理文书书写制度

十五、危重患者抢救、上报制度

十六、护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度和工作流程

十七、饮食管理制度…

十八、输液管理制度

十九、物品、药品、器械管理制度

二十、患者请假制度

二十一、冰箱管理制度

二十二、护理查房制度

二十三、夜班查房制度

二十四、住院病人健康教育制度

二十六、皮肤压疮登记报告制度

二十七、跌倒/坠床管理制度

二十八、青霉素管理制度

二十九、输血之输液反应报告处理制度

三十、护理人员培训考核制度…

三十一、实习、进修护士管理制度

三十二、新护士岗前教育制度

三十三、护理会诊制度

三十四、护理病历讨论制度

三十五、教学科研管理制度

三十六、护士站微机管理制度…

三十七、重点药物观察制度及程序

第三章护理岗位职责

一、护理部主任职责…

二、护理部副主任职责

三、科护士长职责…

四、病区护士长职责…

五、手术室护士长职责

六、消毒供应中心护士长职责

七、产房护士长职责…

八、血液净化中心护士长职责…

九、重症监护室护士长职责…

十、主任（副主任）护师职责…

十一、主管护师职责

三十一、实习：

进修护士管理制度

三十二、新护士岗前教育制度三十三、护理会诊制度三十四、护理病历讨论制度

三十五、教学科研管理制度

三十六、护士站微机管理制度…

三十七、重点药物观察制度及程序…第三章护理岗

一、护理部主任职责

二、护理部副主任职责…

三、科护士长职责

四、病区护士长职责…

五、手术室护士长职责

六、消毒供应中心护士长职责…

七、产房护士长职责…

八、血液净化中心护士长职责…

十五、手术室护士职责

十六、重症监护室护士十八、产房护士十八、产房护士职责

十九、血液净化中心护士职责二十、护理质量控制护士职责

第四章护理工作流程及应急预案

一、急诊新病人人院流程

二、门诊病人入院流程…

三、住院病人转科流程

四、交接班流程

五、护士长每日工作流程

六：

病人出院流程…

七、危重病人抢救流程…

八、死亡病人处理流程…

九、化验标本留取流程

十、门、急诊输液病人流程…

十一、患者外出不归的处理流程

十二、患者坠床/跌倒的应急预案与处理流程…a，……·t…，

十三、病人烫伤的预防及应急程序…

十四、输液（输血）反应的预防及应急程序

十五、护士输错液体的应急程序

十六、化疗药物外渗的预防及应急程序

十七、青霉素过敏性休克的应急程序

十八、外科胸管脱落的预防及应急程序

十九、异型血液输入的应急程序

二十、吸氧过程中氧装置出现故障的应急程序

二十一、失窃的应急程序

二十二、医护人员发生针刺伤的应急程序

二十四、脑疝患者的应急程序

二十五、气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急程序

二十六、手术中突然停电的应急程序

二十七、消毒供应中心发生意外事故的应急程序…

二十八、患者有自杀倾向时的应急程序…

二十九、患者自杀的应急程序…

三十、患者发生躁动的应急程序…

第一章护理工作制度

一、护理部工作制度

1、护理部有健全的领导体制；实行三级管理，对科护士长、护士

长进行垂直领导。

2、护理工作有明确的管理目标、工作计划、工作重点、工作安

排，并有落实措施，检查监督，年度有总结。

3、健全护理管理制度：

各级护理人员职责、护理工作岗位制度

及护理标准、护理常规、护理质量考核标准。

4、在医院《医疗护理质量管理委员会》领导下建立护理质量督

查组，定期进行检查（每季度全面检查、每月重点检查、不定期检

查），并总结分析，提出改进意见，检查结果与奖金挂钩。

5、护理部每周有重点深人临床科室进行业务和护理查房。

6、组织护士长夜查房和节假日查房，协助解决护理工作的问

题。

7、每季度进行住院患者满意度调查。

8、定期会议制度：

护理部办公会每周1次、护士长例会每月1

次、全院护士大会每年1-2次、每周参加晨会交班。

9、组织全院性活动：

每月安排信息交流活动（业务讲座、学术交

流、参加医院业务活动）、每年“5.12”护士节活动（举办知识竞赛、技

术比武、演讲比赛、文体活动等）。

10、制定各级护理人员培训计划并实施：

新护士岗前培训计划、

新护士轮转计划、新护士长培训1年）。

11、护理教学工作专人负责，有计划、有检查，进修护士有培训

计划和考核，进修结束前做好鉴定。

12、每月及时收集差错登记及时分析原因，找出防范措施，并在

护士会议上进行安全教育。

二、病房工作制度

1、病房管理实行护士长负责制，在护理部、科主任领导协助下，

对病房进行管理。

2、护士长全面负责管理病房的财产、设备，建立账目，定期清

点，如有遗失及时查找。

3、同一病房陈设，室内物品和床位要按规定摆放整齐，固定位

置。

4、保持病房整洁、舒适、安静、安全，做到“四轻”。

5、坚守岗位，按时上下班，不随意离岗、调班。

不得浓妆及佩戴

戒指、耳环：

不留长指甲。

6、病区建立护理部规定的各种登记本。

7、经常向病员宣讲养生及中医药防病知识。

重视病员的心理，

对其治疗、生活、饮食、护理等问题，应尽量解决，每月召开病员座谈

会1次，征求意见，不断改进工作。

三、门诊护理工作制度

1、门诊各科护士在门诊部、护理部、科主任领导下工作。

2、工作时衣帽整齐、坚守岗位，进行无菌操作时遵守操作规程。

3、提前做好开诊前的准备工作，创造良好的就诊秩序，做好卫

生宣教。

4、做好分诊预检工作，对急危重患者应提前就诊或护送至急诊

处。

5、严格执行无菌技术及消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫

情报告上

6、加强门诊病历管理，病历由护士送诊室，注意回收防丢失。

7、门诊护理人员要关心病人，态度和蔼，解答耐心，避免与病人

争吵。

8、门诊应经常保持整洁，宣传中医药防病知识和计生、优生知

识。

四、急诊科护理工作制度

1、各室（诊室、治疗室、清创室、抢救室、洗胃室）要保持整洁有

序。

2、各项工作制度健全，并定期考核。

3、有抢救程序流程图（心跳骤停、休克：

中风、昏迷等）。

4、值班人员坚守岗位，有组织分工，严格交接班。

5、急救器械、药品完好，做到五定（定点、定量、定时、定人、定

期）并有记录，用后归还原处及时补充，完好率100%。

6、主动接待病人，迅速安置，观察病情细致，有抢救登记。

治疗

和用药严格查对制度，严防差错事故。

7、凡有大批外伤、中毒病员，除组织抢救外，应立即逐级上报。

8、护士熟练掌握抢救器械使用，科室定期组织使用考核。

9、抢救工作结束后，抢救室应彻底清扫消毒。

五、手术室工作制度

1、手术室工作人员进入手术室，必须更换衣帽、口罩和拖鞋，严

格遵守无菌技术原则。

2、参观人员必须经业务主管部门批准，实习人员需在带教老师

指导下，分期分批按手术要求入室，不得乱窜手术间。

3、有菌无菌手术必须分室进行，特殊感染手术放置在隔离手术

间进行，术后按《医院感染管理办法》要求进行处理。

4、手术间清洁消毒管理严格落实《医院感染管理办法》洁净手

术室医院感染管理细则，每月对各级别手术间进行空气培养一

次。

5、手术室药品、器械、敷料、设备有专人管理。

定期消毒、检查维

修，各类物品及急救器材必须放在固定位置，以确保手术的顺利进

行，剧毒药品、麻醉药品及贵重器材要加锁保管。

6、手术必须严格执行无菌操作，体腔手术前后必须认真清点器

械、纱布、缝针等，术后及时处理物品，保存手术标本，以备做病理检

查。

7、接病人时要查对病人姓名、年龄、手术部位，带病历、手术物

品。

病人需更衣戴帽方可进入手术室。

8、手术前后要访视，术后要了解手术愈合情况，如有感染应寻

找感染原因，并按月统计上报。

六、消毒供应中心工作制度

1、CSSD各区（去污区、检查包装、灭菌区、无菌物品存放区、办

公生活区）严格划分，标识清楚，物品路线由污到洁。

不准逆行。

2、各区域工作人员相对固定，进人不同区域时要洗手或手消

毒、更衣、换鞋，必要时戴口罩。

3、压力蒸汽灭菌器专人操作，消毒员持证上岗，灭菌器有年检

合格证。

4、严格物品管理，可重复使用的物品由CSSD统一领取；统一

管理，统一集中处理。

所有物资，均应建立入、出库登记记录，每日

统计，每月清点，做到日清月结，账物相符。

一次性使用的医疗用品，

必须严格落实一次性使用的医疗用品管理制度，严把入、出库关，做

好人、出库登记。

5、参观人员需在医院上级部门备案，并得到明确接待指示后方

可接待。

6、加强与临床各科室的沟通与协调，增加质量和服务意识，规

范服务行为，定期发放征求意见表，针对提出的意见和建议，制定改

进措施。

7、大型仪器半年申报设备科进行保养检修，有记录。

8、遵守《清洗消毒及灭菌效果监测规范，B-D实验每晨空锅

进行，物理监测每锅进行，化学监测每包进行；生物监测每周进行

（植人性器械每锅进行）；每季度对各区空气、使用中的消毒液、医务

人员的手、物体表面进行生物监测；清洗液浓度监测，每天至少一

次；洗涤用水每月监测，去离子水电导率每日监测，各种监测结果均

应认真记录，妥善保管备查。

9、严格执行质量控制过程记录，保证清洗、消毒、灭菌质量。

记

录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个

月，灭菌质量监测资料和记录保存期应≥3年。

10、CSSD工作人员必须有高度的责任感，严格遵守医院的规

章制度各项技术操作流程，认真履行职责，熟练掌握各种缺陷防范

和应急预案，出现缺陷问题，及时报告并采取有效补救措施，对问题

进行分析、讨论、评价，明确责任，及时整改。

七、血透室工作制度

1、血透室工作人员，必须严格遵守无菌技术原则，进血透室时

必须更换工作服及鞋。

非工作人员未经允许禁止人内，患者进血透

室前更衣、换鞋。

2.血透室内禁止吸烟，禁止随地吐痰，保持室内整洁、肃静。

3、严格区分清洁区、污染区、无菌物品存放区，各区域标识清

楚。

严格执行血透室消毒

隔离原则，坚持传染病人专区专机透析，工作人员相对固定。

4、爱护血透室内物品，禁止外借，特殊情况必须经护士长同意，

科主任批准。

外出抢救所带仪器，由出诊医护人员负责保管。

5、做好患者的宣教及健康指导工作，文明礼貌热情周到的为患

者服务。

6、合理安排患者透析时间，并通知患者本人所在科室，对透析

病人做详细登记。

择期透析的患者若想更改透析日期，提前一天联

系，需急诊透析患者所在科室值班医师与血透室联系，血透室工作

人员做好透析安排。

准备好透析物品，透析机。

7、血透室药品、物品、仪器放在固定位置，透析机设专人保管维

修，并做好维修登记。

以保证透析顺利进行。

8、透析结束后，严格终末处置，清洁消毒透析机，每日两次紫外

线消毒透析室、治疗室，透析治疗准备室，每次1小时并登记。

每周

彻底清扫，每月大消毒透析机及管路，定期消毒反渗机，每月做细菌

培养一次（空气、透析液、透析用水）。

八、治疗室工作制度

1、工作人员进人室内，应衣帽整齐，戴口罩，操作前后要洗手，

严格执行无菌技术操作规程。

非工作人员严禁人内。

2、按时检查无菌物品是否过期，置于无菌储槽中的灭菌物品

（棉球、纱布等）使用时应注明开启时间，一经打开，使用时间不得超

过24小时。

3、无菌持物钳、镊子缸每周更换灭菌二次。

使用无菌干燥持物

钳及容器，。

应4一8小时更换。

4、使用中的消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录

5、治疗柜每周清理一次，无菌物品储存柜每天用消毒液擦拭1

次。

6、各种导管、开口器、舌钳等用后立即清洗消毒，以备再用。

一

次性无菌物品管理和使用，严格执行一次性物品管理制度。

7、各种物品用完后放回原处，要严格区分清洁区和污染区。

各

种药品分类放置标签明显、字迹清楚。

8、物品要有专人保管，定期清点，及时补充，严格执行交接班制

度。

9、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等）地面湿

式清扫，遇污染时及时消毒，每周大扫除，有记录；治疗室洁具专用，

有标记。

10、严格执行《医疗废物管理条例》认真做好医疗废物的分类、

收集、转运、交接、登记等工作。

九、病房换药室工作制度

1、工作人员进入室内，应衣帽整齐，戴口罩，操作前后要洗手。

2、严格执行无菌操作技术，换药时应先处置清洁伤口再处置感

染伤口，特殊感染伤口不得在换药室处置。

3、无菌物品与污染物品应保持严格分开放置，无菌物品须注明

灭菌日期，定期进行检查，过期即须重新灭菌。

4、无菌物品储存柜内无灰尘，器械物品应有一定基数，必须严

格执行交接班制度，换药包一人一包一用丁消毒。

5、无菌持物钳、镊子缸每周更换灭菌二次。

使用无菌干燥持物

钳及容器，应4-8小时更换。

6、严格执行消毒隔离制度，用过的器械先清洗干净，放在回收

7、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫

。

8严格执行《医疗废物管理条例》认真做好医疗废物的分类、收

集、转运、交接：

登记等工作。

十、产房消毒隔离制度

1、工作人员进入待产室、产房必须洗手、更衣、换鞋，戴好帽子、

口罩，非本室工作人员禁止人内。

2、待产室布类物品一人一换，每次分娩结束后及时整理、清洁。

3、配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表面等进行

清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁，遇有污染时，必

须立即消毒。

4、产床上用一次性用品，便器用后清洗消毒晾干备用，用过的

器械清洁后放在回收箱内，有消毒供应中心负责兑换。

5、凡疑有传染病以及乙肝表抗阳性和传染病人一律进隔离产

房分娩。

所有物品严格按照消毒灭菌要求进行处理，尽可能使用一

次性用品。

6、凡进入隔离产房的工作人员，要穿好隔离衣，戴好口罩、帽

子，接触病人后洗手，离开污染区时须按常规脱去隔离衣。

7、产妇离开产房后，严格终末处理。

十一、产房工作制度（包括待产室。

）

1、产房实行24小时值班制。

值班人员不得擅离职守。

2、工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工

作服。

3、检查产妇前、后要洗手。

接产和手术助产按常规刷手、泡手或手消毒，严格遵守无菌操作规程。

4、严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。

发现异常情况，应及时报告上级医师，立即处理。

5、严格做好产程图、分娩记录。

产程图、分娩记录由接产人员及

时、准确填写。

遇有抢救情况必须在抢救结束6小时内，医生、护士

立即据实补记。

6、严格执行母乳喂养及“三早”工作制度。

？

、产妇分娩后产房留置观察2小时，观察情况记入分娩记录。

如无异常护送回病房，并与病房护士进行床头交接。

8、胎儿娩出后应由助产医师（土）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、

檫干、Apger评分、交母亲看过新生儿、点眼药水、称体重、量身长、

打新生儿右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上、在新生儿双手腕带，并用标明同样内容的胸牌系于包被外面。

9、执行交接班制度，助产人员做到床头交接。

对胎心、产程进展

及高危因素进行认真检查，并做详细记录和签字。

10、所有用品、药品和设备，做到专人保管，定期检查、补充更换

完善。

11、严格遵守消毒隔离制度，患有或疑有传染性疾病的产妇，应

在隔离产房接产，所用物品（尽量使用一次性用品）用含有效氯

2000mg/L的含氯消毒溶液浸泡30分钟，然后清洗、打包、灭菌。

物

体表面及地面用含有效氯2000mg/L的含氯消毒溶液擦拭，每日空

气消毒两次，接生后及时消毒一次。

12、严格执行消毒灭菌制度。

做好产房终末消毒处理。

第二章护理管理制度

一、护理部会议制度

1、每年“5.12”护士节前后召开全院护士大会，表彰先进、总结

经验、找出差距、提出进一步提高护理质量的措施。

2、护理部每月召开护士长例会，总结工作、了解情况、进行反

馈、拟定阶段工作目标和任务、呖取护士长意见和建议、帮助科室解

决实际问题。

3、护理部每周召开办公会1次，及时解决各种问题；每周召开

夜班护士长会议2次，进行信息反馈。

4、科室每日召开晨会，听取夜班交班情况、护士长布置当日工

作、进行晨会提问。

5、病区每月召开1次护办会，传达护士长会议内容，听取护士

对工作建议、布置下月工作。

6、健全各项会议记录。

二、入院、出院管理制度

入院管理：

1、病员在门诊或急诊经医生初步诊断后，确定需要住院时，由

医生填写住院证，病员或家属持住院证到住院处办理人院登记手

续。

2、一般病员住院需经卫生处置后再进人病房，急危重病员应由

急诊科先通知病房安排好床位，再由急诊科医护人员护送至病房，

应进行交接班。

3、病房护士应备好床单位用物，热情接待，妥善安置病人，更换

病员服，井做好心理护理。

4、填写人院病历、诊断卡、床尾卡、日报表等。

5、测T、P、R、BP、体重，绘制并填写在体温单内。

6、通知医生，必要时协助体检，按医嘱处理有关事项。

通知家属

如何准备病人膳食。

7、介绍病区环境、主管医师、责任护士、病r区制度（探视陪护及

物品借用制度）和卫生宣教。

8、完成护理评估。

出院管理：

1、接到患者出院医嘱后，将属于可以退还的多余药品开出退方

交病员家属送药房。

2、根据患者病情，护士作出院指导，如饮食、情志、用药、特殊护

理、复诊及保健，并征求病员意见，以便改进工作。

3、准确告知患者和家属办理出院手续的方法，医嘱开出出院

后，护士应将住院病历按出院病历顺序排列好，同时停止住院期间

的一切治疗。

注销各种卡片，如床尾卡、治疗卡、诊断小卡等，擦去

自板上的特殊治疗护理，以防差错发生。

4、收到患者出院证明启，清点患者床单位公用物品，包括被服

类、家具等，方可允许患者离院。

5、出院后，床单位进行终末消毒。

三、护理质量管理制度

1、护理部建立护理质量管理制度，实行护理部、护士长二级护

理质量控制。

成立由护士长组成的医院护理检查小组。

2、护理部对全院护理质量每月单项检查，每季度组织检查小组

全面检查，实行节假日、双休日值班制和护士长夜查房制。

护理部

对检查结果做出书面小结，在护士长会上进行反馈，提出改进措施。

3、护理部根据年计划确定检查内容：

（1）护理制度、操作程序的掌握和执行情况。

（2）护士行为规范、病人满意度。

（3）按等级医院护理质量标准检查：

基础护理、护理技术操作、

护理文书书写质量、消毒隔离、急救物品、健康教育达标率。

4、护理部每年组织各级护理人员理论考试2次，技术操作考核

2次。

5、护理部定期对病区护士长进行考核，考核内容：

（1）护士长手册填写情况。

（2）护士长各种工作记录填写情况。

（3）护理工作质量考核。

四、护理查对制度

医嘱查对制度

1、微机录人后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。

2、短期医嘱应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问

清后方可执行；重整医嘱单必须核对；常规补液及临时输液需严格

按照三查七对程序，认真做好再次核对，查对后签名。

3、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医生确

认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿，经检查核对后再弃去，

抢救病人结束后须督促医师及时补开医嘱。

4、白班要全面检查医嘱执行情况，未能执行的医嘱与下一班详

细交接并记录。

总查对医嘱每日一次，护士长每周参加大核对医嘱

一次，核对后签全名。

并有登记。

服药、注射查对制度

1、服药、注射前必须严格执行”三查人对”，即操作前、中、后检

查和核对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名、效期、用法。

2、应注意检查药品质量、标签、有效期、批号，如不符合要求

标签不清不得使用。

3、摆药后须经第二人核对方可执行，发药时看服到口。

4、易过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应

做过敏试验，使用毒麻限剧药时认真核对，保留空安瓿，用数种药物

时注意配伍禁忌。

5、发药、注射前必须核对床号，呼唤患者姓名，正确无误后方可

执行。

6、发药、注射时均需带服药单及注射单，若患者提出疑问应及

时查对，核实无误时方可执行。

7、药物过敏试验设皮试登记本，两人判断皮试结果（其中一人

为执行者），进行登记并签名。

输液查对制度

1、认真查对输液卡力a人药液后须签名及执行时间。

2、备药前检查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂痕、药液有无变

质，同时检查批号、有效期，如不符合要求、标签不清不得使用。

3、用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无

细小颗粒、混浊、变色等。

4、易过敏药物给药前应询问有无该类药物过敏史，使用前做过

敏试验。

5、输液时如患者提出疑问，应及时查对，核实无误后方可执行。

6、输液过程中注意观察输液速度，有无反应及局部情况。

危重

病人建立输液巡视卡。

7-首次使用的新药，要索取药物说明书留存，了解注意事项。

输血查对制度

1、采集配血标本前须准确填写病区、病人姓名、床号，并将试管

上的联号贴于化验单。

2：

抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处，核对床号、

姓名、标本联号后方可采血，做到一人一单一次一管，防止抽错血

样。

3、同时有两人以上病人需配血，必须分别进行。

4、送血标本和取血必须是医务人员·，不得交由病人或病人家属

送取。

'5、取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓

名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验

结果，确实无误后方可取血。

6、检查采血日期，注意血液内有无凝血块i血袋有无裂痕。

7、输血前再次核对床号和姓名，进行三查七对强调双人床边核

对卜铯护士值班时，应与值班医师实地双人核对）。

两人核对无误

后签名方可执行。

8、输血时，