临高新型农村合作医疗.docx
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临高新型农村合作医疗
临高县新型农村合作医疗
统筹补偿与管理第九次调整方案
为进一步完善我县新农合补偿政策，合理使用新农合资金，努力引导病人在县内或基层就诊，提高基金使用效率和参合人员受益水平，助力脱贫攻坚，根据省县当前新农合制度与运行情况及参合农民就医需求，结合我县实际，制定本方案。
一、基本原则
（一）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。
（二）坚持以住院补偿为主，兼顾门诊受益面，统筹兼顾，保障基本。
（三）坚持新农合补偿、大病保险和民政医疗救助相结合，扩大和提高重大疾病病种范围和保障水平。
（四）坚持分级医疗，差别支付，引导患者合理分流就医。
（五）坚持支付方式改革创新，严格执行控费指标，控制医药费用不合理增长。
二、筹资标准
按当年国家规定的标准执行。
三、补偿范围
（一）补偿对象
省定点医疗机构（经与我县签订服务协议）、市县（省内）定点医疗机构和经审批在省外公立医疗机构就医，且符合新农合补偿规定的参合人员。
（二）补偿药品目录
按照如下文件要求执行：
1．《海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目》（2010年版）》。
2．《海南省新型农村合作医疗药品目录的通知》（琼农合
〔2008〕2号）。
3．《国家基本药物目录（基层医疗机构配备使用部分）（2009版）》。
4．《海南省执行国家基本药物政策增补品种目录（2012版）》（琼卫药招办〔2012〕1号）。
5．《<关于将富马酸替诺福韦二吡酯片、盐酸埃克替尼片、吉非替尼片等3种谈判药品纳入新农合报销项目>的通知》（琼农合〔2016〕7号）。
进口药品及内置高值医用材料未经批准不纳入新农合报销范围。
在执行过程中，如上级新增目录，按新目录执行。
（三）补偿病种、诊疗项目目录
1．按照海南省农村合作医疗协调小组办公室和人社部门下列文件执行：
①《关于印发<海南省新型农村合作医疗病种目录>和<海南省新型农村合作医疗统筹基金支付门诊治疗病种目录>的通知》（琼农合〔2008〕1号）；②《关于印发<海南省新型农村合作医疗诊疗项目管理规定>、<海南省新型农村合作医疗医疗服务设施管理规定>的通知》（琼农合〔2008〕3号）；③《<关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围>的通知》（人社部发〔2016〕23号）；④《<海南省中间型、重型地中海贫血参合患儿新农合保障和医疗救治实施方案（试行）>的通知》（琼卫办基层发〔2016〕20号）。
2．输血项目按特殊材料纳入新农合报销范围。
3．重点对象住院前急救及诊查项目。
（四）不纳入新农合基金补偿范围的医疗费用
1．在非定点私立医疗机构发生的医药费用；
2．非基本药物在村卫生室不准报销；
3．应由政府另行补助的公共卫生服务项目费用；
4．应当由工伤或生育保险基金支付的费用；
5．医疗事故及交通意外应当由责任方承担或赔偿的医药费用；
6．因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴、美容、非功能性整形、计划生育相关手术及后遗症、并发症等就医的费用；
7．在境外或国外发生的医药费用；
8．已获得政府主办的其他基本医疗保险补偿的医药费用；
9．医疗费用中享有国家专项资金补助的部分；
10．医药费用中已经由医疗机构减免的部分；
11．违反国家相关政策规定，应由责任人承担的医药费用；
12．造假住院、分解住院、挂床住院以及违反国家医疗技术规范的诊疗和超标用药、检查，所发生的医药费用;
13．其他不属于新农合报销范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施的费用。
14．Leep刀宫颈环形电切术。
中药灌肠、微波妇科特殊治疗、红光治疗、中频脉冲电治疗、贴敷疗法（中、大）与深部热疗等中医物理辅助疗法项目，在一级医疗机构使用，不纳入新农合住院报销支付范畴。
四、住院补偿
（一）起付线和补偿比
2017年新农合报销政策向重点对象倾斜，在基金安全范围内，尽可能减轻重点对象的医疗费用负担。
各级定点医疗机构的起付线及补偿比执行省定标准（不含意外伤害），详见下表１：
表１：
临高县2017年各级定点医疗机构住院起付线及报销比
级别
医院范围
起付线（元）
补偿比例（%）
（经转诊）
普通
对象
重点
对象
普通对象
重点对象
乡级
乡镇卫生院、一级医院
150
150
实行
限费医疗
实行
限费医疗
县（市）级
县（市）二级定点医院
300
0
75
80
省市级
省（市）二级定点医院
600
0
65
70
省三级定点医院
800
0
60
65
省外公立医院
800
0
55
60
注：
重点对象是指建档立卡贫困人口和民政对象（低保户成员、优抚人员、五保户、孤儿）及重残（一、二级）人口（以残联部门鉴定为准）。
1．重点对象在县人民医院和县中医院住院坚持“保基本”原则，全院重点对象年检查阳性率不得低于80%；单人单次住院实际报销比不低于政策报比的5%，使用目录外项目费用占比少于5%（琼卫医〔2016〕56号）。
入院当天的急救与诊查费用按住院报比报销（临府办〔2016〕212号），纳入本人住院统筹基金管理。
2．在一个结算年度内有二次或二次以上住院的，起付线以累计达到所住院最高级别医院的起付线为封顶。
重点对象在二级（含）以上医院住院不设起付线，结算时须提供相关部门的有效证件作凭证。
临合管委〔2015〕4号规定的限费医疗标准由原定1800元上调到2000元。
3．省级及本县确认的新农合定点医疗机构必须严格执行医院垫付即时结报制度，定点医疗机构未执行垫付即时结报，其应垫付报销费用部分，由临高县合管办从该院新农合质量保证金中予以扣除，并上报省卫计委按有关规定处理。
各级新农合定点医疗机构应及时与临高县合管办签定医疗服务协议，履行相应职责。
4．完善省内转诊制度。
未经县内转诊直接到省内各级定点医疗单位就医者将降低住院报销比例，具体按照我县转诊工作制度规定执行。
到省外公立医院住院，原则上需经省级三级定点医院就诊并同意开具转诊证明。
长期在外省居住、外出务工者［应提供《暂住证》或《居住证明》或急诊住院证明或务工单位证明及外出务工〈户口所在地村委会〉证明等］。
经临高县合管办审批，方可报销。
长期在外居住、外出务工者，在民营医院住院新农合基金不予补偿（急诊者除外）。
未办理转诊手续，医药费用不予补偿。
5．严格落实分级诊疗制度。
重点对象参合人员，未经县级医院转诊到县域外医院就诊者，不得享受我县农合扶贫优惠政策。
经按转诊制度就诊者，首先按规定享有的政策（农合和大病保险）报销，其次申请民政救助。
年终再根据全县农合基金结余情况和农合扶贫政策，开展农合扶贫回补报销。
6．大额诊疗服务项目报销支付实行申报审批程序。
县内定点医疗机构要开展200元以上诊疗服务项目，必须向县合管办申报审批后才能纳入我县新农合报销支付范畴。
（二）最高支付限额
全县新农合医疗保障最高支付限额统一为15万元/人年，属23类重大疾病最高支付限额为20万元/人年。
实行大病保险制度补偿不受以上最高支付额限制。
（三）住院正常分娩补偿
符合国家现行计划生育政策的参合产妇，在补偿对象条款确认的各级定点医院住院，单胎正常分娩定额补偿500元。
两胎及两胎以上、出现合并症和并发症的高危病理性产妇及剖宫产手术的，按同级医院住院补偿政策执行。
（四）意外伤害住院补偿
意外伤害住院补偿分两种性质办理审批手续。
1．一般性意外伤害住院。
适用于伤势较轻和无他人因素所致伤害的审批，由患者或患者家属凭入院首次记录（经医疗单位盖章）与患者及经办人身份证（原件与复印件），并填写《临高县新农合一般性意外伤害住院报销审批表》或省制定的意外受伤审批表，直接到临高县合管办办理审批手续，经审批者，按照省有关意外伤害审批规定的比例报销。
未经审批者，新农合基金不予支付报销。
2．重性意外伤害住院。
适用于刀伤、枪伤、重大交通事故、服毒和重大突发事件等致伤的审批。
由患者或患者家属凭入院首次记录（经医疗单位盖章）与患者及经办人身份证（原件与复印件），并填写《临高县新农合重性意外伤害住院报销审批表》或省制定的意外受伤审批表，由临高县合管办据事件性质和公安部门意见审批。
经审批者，按照省有关意外伤害审批规定的比例报销。
未能找到责任人，无责任人或责任者无能力，按40%比例补偿。
未经审批者，新农合基金不予支付报销。
3．因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，由县级或县以上政法机关出具情节证据，按疾病住院补偿政策执行。
4．意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策（由临高县合管办提供）执行。
（五）母（父）婴共享补偿
2016年10月1日后符合国家现行生育政策出生的婴儿，错过缴费时限而未能参合，可以凭出生医学证明及母亲（或父亲）的身份证明和医疗证，以参合母亲（或父亲）身份享受其中一方的新农合补偿报销。
（六）国家基本药物、中药及中医诊疗项目补偿
使用国家基本药物目录内的甲、乙类药物，其药品费用100%纳入报销范围，并按规定比例报销。
使用国家基本药物目录和我省新农合药品目录内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例提高10个百分点。
（七）住院特殊检查（治疗）项目补偿
住院期间使用新农合基金支付部分诊疗项目费用，单次（项）特殊设备检查（治疗）项目按90%计入可补偿费用（血透、腹透除外），特殊检查（治疗）项目包括应用x-射线计算机体层摄影装置（CT），立体定向放射装置（r-刀、x-刀），心脏及血管造影x线机（含数字减影设备），核磁共振成像装置（MRI），单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT），彩色多普勒仪，医疗直线加速器，体外震波碎石，高压氧治疗，肾脏、心脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，心脏激光打孔，抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
（八）住院医用材料补偿
本方案所指医用材料，是指新农合定点医疗机构根据参合患者病情需要必须使用的，单价在500元（含）以上的心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内转换的人工器官、体内放置材料、输血项目和省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
新农合定点医疗机构应将医用材料的名称、价格等信息及时向临高县合管办登记备案，未经登记备案的，新农合统筹基金不予报销。
使用以上医用材料应告知参合患者或其家属，并将所用医用材料的条形码标签粘贴至患者病历（手术记录单）上备查。
患者或家属同意签字证明当报账凭证。
未经患者或其家属签字同意，使用医用材料所发生的费用和因医用材料质量问题造成的经济损失和医疗风险，由定点医疗机构承担。
参合人员在定点医疗机构住院，其使用的单个医用材料价格在3万元（含）以下的，按（表２）比例先行自付后，新农合基金方可按规定比例支付剩余费用。
参合人员单次住院，在定点医疗机构使用单个医用材料，其单价超过3万元以上部分新农合基金不予补偿。
表2参合人员使用医用材料纳入新农合补偿范围的比例
价格（元）
参合人员自付比例
备注
500-1000
10%
参合人员先行自付后，新农合基金方可按规定支付剩余费用。
1001-5000
15%
5001-10000
20%
10001-20000
25%
20001-30000
30%
（九）重大疾病医疗保障
将0-14岁儿童先天性心脏病、先天性法鲁氏四联症、＞14岁先天性心脏病、儿童急性白血病（包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒白血病）、终末期肾病（血透和腹透）、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、0-14岁双侧感音神经性耳聋（人工耳蜗植入术）等23类疾病纳入重大疾病保障范围。
具体补偿办法按省上（琼卫农卫〔2012〕20号）的具体有关规定执行。
如有特殊，经县合管委同意，可列入重大疾病补偿。
按照省的有关规定，从住院统筹基金中提取一定量资金上缴省新农合管理中心，用于建立大病医疗保险。
具体实施办法，按省有关规定执行，各定点医疗机构要积极配合开展工作。
（十）统一床位费报销标准
执行全省统一住院床位费，按30元/床日纳入报销，不足30元/床日按实际费用纳入报销。
五、门诊统筹补偿
继续坚持和完善临高县新农合门诊统筹制度。
全县门诊统筹基金按比例提取，宏观调控。
对定点单位（卫生院片区）实行总额限制，超支不补。
对病人实行比例补偿，封顶结算。
双向控制门诊费用不合理增长，力求基金平衡。
1．从总筹资金提取20%，作为全县门诊统筹基金管理。
2．门诊统筹基金在县内乡、村两级门诊治疗及县中医院（试点）项目报销使用，以辖区服务参合人数为基数，按当年总筹资的20%标准计算，综合医疗资源、历年基数、交通、经济水平和控费措施等因素，应用平衡系数调剂总额，总量（参合人数×标准×调节系数）控制，超支不补。
3．门诊统筹报比，按70%不变，每人次报补从25元提高到30元。
重点对象报比提高五个百分点。
门诊使用基药报销优惠按省规定执行。
4．门诊统筹次均费用增长控制≤5%（取县原定均值计算），2017年门诊统筹处方次均费用从35元提高到40元。
5．2017年村卫生门诊统筹次均费用增长控制≤28元。
6．2017年门诊统筹普通户封顶报销从1700元/年提高1900元/年，重点对象家庭户从1700元/年提高至2000元/年。
六、慢性病特殊病种门诊补偿
（一）病种目录
将各种恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能衰竭（血透、腹透治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、再生障碍性贫血、血友病、脑中风（偏瘫）、帕金森氏综合症、高血压病（II级以上）、糖尿病、癫痫、白癜风、银屑病、性早熟、精神病类、结核病（活动期）、老年性白内障（晶体植入治疗）、肝胆、泌尿系统结石（震波碎石治疗）、肝硬化、小儿脑性瘫痪（门诊康复治疗）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、甲状腺功能亢进（减退）、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、地中海贫血、耐多药肺结核、盆腔炎、宫颈病变、艾滋病等33种类慢性病特殊病种，在与新农合信息系统完成对接的二级以上定点医疗机构发生的门诊医药费用（含检查）纳入住院统筹基金支付范围，实行医院垫付即时结报。
（二）补偿标准
1．慢性病特殊病种门诊补偿不设起付线，其可补偿费用按同级住院报比补偿，重点对象报比提高五个百分点，总额上限为6000元/人年。
2．各种恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能衰竭（血透、腹透治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血、精神病类、耐多药肺结核、系统性红斑狼疮、Ⅰ型糖尿病、甲亢、艾滋病等12种特殊病种，其可补偿的门诊费用参照同级医院住院报销比例和最高限额政策执行。
七、继续推进支付方式改革
（一）在省二、三级定点医疗机构住院，执行省定病种限价付费和分级诊疗方案，严格执行各定点医疗机构次均住院费用上限及增长指标的控制。
（二）继续推行住院按病种限价结算和县级住院费用总额预付方式改革，按相关方案执行。
（三）抽取有异议的住院病历，呈送省级专家评审，按专家评定意见评定点医疗机构，存在不合理诊治和过渡医疗问题，由临高县合管办按涉及医药费的10-15倍，直扣质保金。
八、其他补偿规定
（一）9类残疾人康复项目纳入新农合支付范围，具体康复项目和限定支付范围按琼卫农卫〔2010〕28号文件要求执行。
（二）在现行的国家基本医疗保险制度中，只能参加并享受一种基本医疗保障制度。
自行购买商业医疗保险的参合患者在各级定点医疗机构住院的医药费用实行先由医院即时结报，后再凭住院医药费用发票复印件（自备）等相关材料向保险公司申请索赔。
（三）实行市县定点公立医疗机构互认制度。
已签订服务协议的定点医疗机构实行即时结报。
按省定市县二级比例报补。
九、监督管理
1．县合管办依据本方案及省新农合文件的有关规定，开展日常监督与管理工作。
2．各定点医疗单位要严格执行新农合各项管理制度和新农合服务协议，教育医务人员认真执行新农合政策和各项医疗技术服务规范，对农合病人做到合理医治、合理检查、合理用药，严格控制不合理费用发生和医药费用过快增长。
3．参合对象在定点医院看病报销时，定点医院必须严格审核就诊者的有效证件，如扶贫手册、低保证、五保证、优扰证、残疾证、孤儿证、医疗证和户口簿等，必须是人、证及网一致才能享受新农合政策报销补偿，如有违规，将由定点医院负担发生的医疗费用。
经批评教育未改者，县合管办除按发生费用的倍数（3—5倍）计扣报账款外，并扣全年质保金。
4．县人民医院和县中医院要为重点对象开设看病服务窗口，为患有重病、慢性病的贫困对象进行疾病评估，制定治疗方案，提供医疗救治。
必须严格执行省卫计委琼卫医〔2016〕56号规定的控费标准及使用目录外项目的审批手续，违者按有关制度处理。
5．实施农合门诊统筹单位发生下列情行之一，由县合管办直接予通报及扣款处理。
①造假处方报销，一经查实，拒付该单位当月报账款额，并扣除案发前的质保金。
屡教不改者，取消定点资格。
②门诊统筹总额超标（按卫生院片区为单位统计），经监测通报警示后，次均费用仍超出全县均值者，按超值部分计扣单位质保金。
③用药不规范，连续两个季度用药不达标被通报警示的医生，拒付其门诊处方报销。
④分解处方、多开少给、溅买贵卖和不执行医疗技术规范以及有违国家法律法规和新农合有关政策规定的处方等，经批评教育未改者，除按倍数（3—5倍）计扣处方款外，并扣全年质保金。
6．实施农合医疗住院单位发生下列情行之一，由县合管办直接予通报及扣款处理。
①全年次均住院费用增长率、实际补偿比、药占比、检查占比和目录外费用占比等指标超出或未达到省规定的指标，按省定扣款标准，计扣单位的质保金。
②造假病历或处方报账，拒付当月报账款额，扣除单位全年质保金。
③挂床住院。
拒付挂床病例全部费用，并按挂床病例费用的10-15倍扣除单位质保金。
十、如遇医保机构整合或上级主管部门调整政策，我县将随之调整，按上级有关规定执行。
十一、执行时间
从2017年1月1日起执行，以前文件与本方案规定相冲突的内容不再执行，未提及的内容和事项按原规定执行。
十二、解释咨询
本方案由临高县合管办负责解释，咨询电话：
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