中医内科-咳嗽.ppt

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咳嗽,概述,1.定义：

是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，以咳嗽或咯吐痰液为主要特征的疾病。

古代将有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故现在以咳嗽并称。

2.历史沿革,

（1）咳嗽病名最早见于内经,该书对咳嗽的病因、症状、证候分类、病理及治疗等作了系统的论述。

病位：

在肺如素问宣明五气篇说:

“五气所病肺为咳。

”病因：

归纳为外邪犯肺和他脏及肺素问咳论篇说“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气,邪气以从其合也。

”又说：

“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也,分类：

内经依据咳嗽的不同表现,将其分为五脏咳和六腑咳。

这种脏腑分类的方法,为后世医家对咳嗽病证的研究奠定了理论基础。

2历史沿革,

（2）隋巢元方诸病源候论咳嗽候有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等,虽然体现了辨证思想,但名目繁多,临床难以掌握。

（3）明张景岳执简驭繁,将咳嗽分为外感、内伤两大类。

景岳全书咳嗽篇指出:

“以余观之,则咳嗽之要,止惟二证。

何为二证?

一曰外感,一曰内伤而尽之矣但于二者之中当辨阴阳,当分虚实耳”。

此种分类方法临床实用。

2历史沿革,2.历史沿革,治疗上景岳全书咳嗽指出:

“外感之邪多有余,若实中有虚,则宜兼补以散之。

内伤之病多不足,若虚中夹实,亦当兼清以润之”,提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主,内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则,丰富了辨证论治的内容。

2历史沿革,（4）虞传医学正传中强调治咳必须重视调畅气机,认为“欲治咳嗽者,当以治痰为先。

治痰者,必以顺气为主,是以南星、半夏胜其痰,而咳嗽自愈；枳壳、橘红利其气,而痰饮自降”,补充了咳嗽的治疗内容。

此外，虞抟、叶天士等对咳嗽治疗的论述，对临床都有参考价值。

3.范围,外感咳嗽-上呼吸道感染，急性支气管炎,内伤咳嗽,痰热郁肺-肺炎，支扩并感染痰湿郁肺-慢支肺气肿肝火犯肺-胸膜炎，肺炎肺阴亏耗-支气管扩张,

（一）病因1.外感六淫：

指六淫之邪,侵袭肺系。

病因病机,多因起居不慎,寒温失宜,或过度疲劳,肺的卫减退或失调,天气冷热失常,外感六淫,风,冬春寒冷夹寒风寒咳嗽,春夏温热夹热风热咳嗽,秋季夹燥风燥咳嗽,夹他邪袭肺,

（一）病因,2.内邪干肺：

指脏腑功能失调，累及于肺，导致咳嗽。

其它脏腑病变涉及于肺肺脏自病两方面,痰湿犯肺,肝火犯肺,肺阴亏耗,2.内邪干肺,

（1）痰湿犯肺：

饮食不节，嗜烟好酒,辛温燥烈,熏灼肺胃,过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰,平素脾运不健,精微不归正化,变生痰浊,痰浊,痰浊上干于肺,阻塞气道,咳嗽,

（2）肝火犯肺,2.内邪干肺,情志不遂郁怒伤肝,肝失条达,日久气郁化火,肝脉布胁而上注于肺,气火循经犯肺,（3）肺脏自病：

2.内邪干肺,肺系疾病迁延不愈,阴伤气耗,肺的主气功能失常,肃降无权,肺气上逆作咳,

（二）病机,1.病变脏腑：

主脏在肺,与肝（肝火犯肺）、脾有关（脾湿犯肺）,久则及肾（指肺虚日久，累及于肾，肾不纳气，病人由咳而喘）。

2.病机：

邪（内、外）犯于肺,肺气上逆。

3.病理性质：

外感咳嗽属于邪实,为六淫外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致；内伤咳嗽，邪实与正虚并见。

它脏有病而及肺者,多因实致虚。

如肝火犯肺者,气火灼伤肺津；痰湿犯肺者,因湿困中焦,不能化为精微上输以养肺,反而聚生痰浊,上干于肺。

肺脏自病者,多因虚致实。

如肺阴不足，阴虚火炎，灼津成痰；或肺气亏虚，气不布津，凝聚成痰。

内伤咳嗽与外感咳嗽又相互影响。

外感咳嗽迁延失治，邪伤肺气，可转为内伤咳嗽；内伤咳嗽，由于脏腑失调，卫外功能低下，又易招致外感。

病机,4病理因素主要为“痰”和“火”。

三、诊查要点,

（一）诊断依据,临床表现：

咳嗽，咯痰为主证。

病史：

外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺卫表证。

内伤咳嗽,常反复发作,病程长,多伴其它兼证。

辅助检查：

如血常规、血沉、痰培养、胸部X线透视或摄胸片,以资协助诊断。

（二）鉴别诊断,1.与咳喘证：

咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现,不伴喘证；咳喘则咳而伴喘,常因咳嗽反复发作,由咳致喘,临床以咳喘并作为特点。

2.哮病：

喉中哮鸣有声为特征。

3.肺痨：

咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦,4.肺癌：

刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质。

四、辨证论治,

（一）辨证要点,1.辨外感、内伤,发病兼症性质治疗,急短恶寒发热头痛多属实祛邪利肺新病等肺卫表证症状,外感,久反复发伴他脏见证邪实正虚祛邪止咳作病程长扶正补虚,内伤,2.辨痰的色、质、量、味。

咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；痰多的常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄的属风、属寒；痰黄而稠者属热;痰白质粘者属阴虚、燥热；痰白清稀,透明呈泡沫样的属虚、属寒；,2.辨痰的色、质、量、味。

咯吐血痰,多为肺热、阴虚；如脓血相兼的,为痰热瘀结成痈之候；咳嗽,咯吐粉红色泡沫痰,咳而气喘,呼吸困难者,多属心肺阳虚,气不主血；咳痰有热腥味或腥臭气的为痰热,味甜者属痰湿,味咸者属肾虚。

（二）治疗原则,外感咳嗽：

祛邪利肺,标实为主：

祛邪止咳,本虚为主：

扶正补虚,内伤咳嗽,还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。

治疗禁忌,外感咳嗽忌用补涩之品,以免留邪。

（2）内伤咳嗽忌用汗法，以免耗损气阴。

用药要清轻平和，主要是轻与平。

石室秘录：

“肺乃娇脏，咳轻治不可重施”。

轻内经：

“治上焦如羽，非轻不举。

”平肺为“娇脏”不耐寒暑，因此清肺不可过用寒凉药，温肺不能过用温热药。

故临床有辛不过三，麻不过六。

（4）注意保持大便通畅。

证治分类,外感咳嗽1.风寒袭肺证主症：

咳嗽声重,气急,咽痒,咯痰稀薄色白.,兼症（风寒表证的症状）：

鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗。

舌脉：

舌苔薄白,脉浮或浮紧。

证机概要：

风寒袭肺,肺气失宣。

治法：

疏风散寒,宣肺止咳。

治法：

疏风散寒,宣肺止咳。

方药：

三拗汤合止嗽散加减。

桔梗、白前、陈皮宣肺利气,化痰止咳紫苑、百部温润降逆，润肺止咳。

荆芥、生姜疏风解表甘草调和药性，止咳。

兼证：

风寒兼湿：

湿邪内郁，复感风寒。

兼见咳嗽痰多,胸闷,苔腻,脉濡。

治疗疏风散寒，燥湿化痰。

方中加半夏、厚朴、茯苓，或改用杏苏散。

兼里热，即表寒里热俗称“寒包火咳”表寒未解,里有郁热,热为寒遏,症见咳嗽音哑,气急似喘,痰粘稠,口渴,心烦,或有身热,加生石膏、桑皮、黄苓以解表清里。

也用麻杏石甘汤。

2.风热犯肺证,主症：

咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑，咯痰不爽,痰粘稠或黄。

兼症（风热表证）：

喉燥咽痛，口渴，鼻流黄涕,头痛,身楚,或恶风,身热等表证。

舌脉：

舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。

证机概要:

风热犯肺,肺失宣肃。

治法:

疏风清热,宣肺止咳。

方药:

桑菊饮加减。

桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风清热,杏仁、桔梗、甘草宣肺止咳，化痰,芦根清热生津,13.风燥伤肺证（指温燥，风热+燥邪伤肺）,主症：

干咳,连声作呛,喉痒，无痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中带血丝。

兼症燥邪的症状：

咽喉干痛,唇鼻干燥，口干。

风热表证的症状：

鼻塞,头痛,微寒,身热等。

舌脉：

舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

证机概要:

风燥伤肺,肺失清润。

治法:

疏风清肺,润燥止咳。

方药：

桑杏汤加减。

桑叶、豆豉疏风解表,杏仁、象贝母肃肺止咳,沙参、梨皮、栀子皮生津润燥，清热。

内伤咳嗽,1.痰湿蕴肺证,主症：

咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多。

兼症（痰湿中阻）：

进甘甜油腻食物加重，胸闷,院痞，呕恶，食少体倦,大便时溏。

舌脉：

舌苔白腻,脉象濡滑。

1.痰湿蕴肺证,证机:

脾失健运,聚湿生痰，上渍于肺,壅遏肺气。

治法:

燥湿化痰,理气止咳。

方药:

二陈汤合三子养亲汤加减。

景乐全书：

“痰生于脾胃，宜实脾燥湿，又随气而升，宜降气为先。

”,实脾二陈汤、二陈平胃散,降气三子养亲汤,2.痰热郁肺证,主症：

咳嗽，气息粗促，喉中有痰声，痰多质稠厚或稠黄,咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰,胸胁胀满,咳时引痛。

兼症（肺热）：

面赤,或有身热,口干欲饮水。

舌脉：

舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。

证机概要:

痰热壅肺，肺失肃降。

治法：

清热肃肺,豁痰止咳。

治法：

清热肃肺,豁痰止咳。

方药：

清金化痰汤加减,黄芩、栀子、知母、桑白皮清泄肺热,桔红、桔梗、瓜蒌仁顺气化痰,麦冬、贝母、甘草润肺止咳,茯苓健脾化痰,3.肝火犯肺证,主症：

上气咳逆阵作，咳引胁作痛，常感痰滞咽而咯之难出,量少质粘,或如絮条。

兼症（肝郁化火）：

症状可随情绪波动而增减,胸胁胀痛，咽干口苦，目赤。

舌脉：

舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。

证机概要:

肝郁化火,上逆侮肺，肺失肃降。

治法:

清肺泻肝,顺气降火。

方药:

黛蛤散合加减泻白散加减。

加减泻白散：

桑白皮、地骨皮清泄肺热。

陈皮、青皮、茯苓行气化痰,五味子收敛肺气,人参益气补中甘草、粳米和中,4.肺阴亏耗证,主症：

干咳,咳声短促，痰少粘白,或痰中带血丝，声音逐渐嘶哑。

兼症（肺阴虚）：

口干咽燥，午后潮热,颧红,盗汗，日渐消瘦,神疲。

舌脉：

舌质红少苔,脉细数,证机概要:

肺阴亏虚,虚热内灼,肺失润降。

治法:

滋阴清热，润肺止咳。

4.肺阴亏耗证,方药:

沙参麦冬汤加减。

沙参、麦冬、花粉、玉竹滋养肺阴桑叶清散肺热甘草、扁豆甘缓和中加减法：

可加贝母、甜杏仁、百合、桔梗润肺化痰；阴虚火旺，加地骨皮、青蒿、鳖甲、胡黄连清虚热；兼有痰热，加海蛤粉、知母、黄苓清热化痰；,【体会】,1.咳嗽轻重的鉴别。

咳嗽发音部位深浅：

深-重浅-轻痰是否易出：

不易咳出-重易咳出-轻2.脉象的变化。

右脉浮大有力大于左脉为外感咳嗽；左脉大于右脉为内伤咳嗽。

右寸脉有力，易治（肺气不虚）；右寸脉无力，肺气已虚难治。

3.用药，痰不易出加桔梗，咳嗽夜甚加当归。

4.咳嗽变异性哮喘。

预防调理,1、注意气候变化，防寒保暖。

2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。

外感-饮食清淡阴虚-清热生津：

玉竹、沙参、罗汉果3、加强体育锻炼，空气清新。

六、本人科研痰咳宁治疗咳嗽的简介该立题依据北方气候偏于温燥，即中医“天气通于肺”的理论，北方的外感咳嗽以风热为多，且有不同程度的燥象。

采用疏风宣肺，清润止咳法，组成痰咳宁配方。

该方有银花、连翘、炒杏仁、前胡、枇杷叶、芦根、甘草、紫苑、浙贝等组成。

除用于风热咳嗽外，对其他有热的咳嗽疗效也好。

若肺热盛者，可见黄芩、知母；干咳无痰者，加麦冬、沙参；若没有风热表证者，祛银花、连翘；痰多者，加陈皮、竹沥等。

病例分析,王XX，男，65岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。

患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起咳甚。

两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。

（诊断，辨证分型，治法，方药）,诊断：

咳嗽辨证分型：

痰热郁肺治法：

清热化痰方药：

清金化痰汤去知母、陈皮或千金苇茎汤加味：

鱼腥草、海蛤壳、葶苈子、瓜蒌皮、花粉,研究进展,咳嗽变异型哮喘（coughvariantasthma,CVA）是以慢性咳嗽为主要临床表现的一种哮喘的潜在形式1，临床上主要表现为咳嗽持续或反复发作超过一个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重，临床无感染表现，或经较长时间抗生素治疗无效，用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解，往往有个人或家族过敏症。

沿革,该病早在1972年由Glauser2提出，以后McFadden等3也报道了此类患者，直到1981年Cloutier等4才首次报道了CVA的病例。

由于没有喘息，不易被临床医师认识而导致失治或误治。

流行病学,咳嗽变异型哮喘一年四季均有发病，但冬春季发病为多。

咳嗽变异型哮喘的患者年龄相对较轻，一般都在40岁以下，且女性患者较多5,病因,1感染因素病毒感染造成气道组织损伤，使迷走神经纤维暴露，胆碱能神经纤维致敏，一旦受刺激可引起支气管平滑肌反射性增强，引起局部小气管收缩，此收缩刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，可没有喘息症状和体征，成为以咳嗽为主要表现的变异性