老年患者十大安全目标护理指引与流程.docx
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老年患者十大安全目标护理指引与流程
标一:
提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。
老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理指引
护理目标:
提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。
操作重点步骤:
1、身份识别:
新入院病人有以下情况:
意识障碍(嗜睡、昏睡、昏迷)、精神障碍(例如:
精神分裂症)、感觉器官功能不全(例如中风后表达性失语,混合性失语),老年痴呆者;一律佩戴识别带“腕带”,住院期间一经脱落,应立即查对后补戴。
2、状态识别:
≥65岁的新入院病人,使用《首次护理记录单(老年科/患者)》;同时启用《老年综合征护理单》筛查现存或潜在的护理问题,根据评估上相应的护理单。
例如:
患者有跌倒迹象时上《跌倒护理单》。
3、临床“危急值”指标识别:
实验室的“危急值”指标,如:
生化,血气分析;临床的“危急值”指标,如:
生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒等;特殊检查的“危急值”指标,如:
CT,MRI,B超等。
根据各专科的疾病特点,规范不同专科老年患者“危急值”报告内容,启用相应的专科护理记录单,落实相应的护理措施。
4、当老年患者出现护理疑难问题时,应及时组织专科护理会诊,利用医院的优质资源,发挥专科护士和临床护理专家的作用,采取有效的护理措施。
结果标准:
1、提高了护理人员对老年患者有效识别的认识。
2、及时处理老年患者的护理问题。
老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理流程
老年患者身份、状态、临床危急值指标识别
目标二:
建立科学的用药流程,提高老年患者用药安全
老年患者用药安全的护理指引
护理目标:
建立科学的用药流程,提高老年患者用药安全
操作重点步骤:
1、医生开出药物后,需双人核对药物的名称、剂量、用药途径、给药的时间,确保正确给药。
2、静脉给药:
熟练掌握静脉穿刺技术,有计划保护外周血管;注意药物的配伍禁忌,不要同时使用不同同类型的药物在同一个肝素帽内滴入,以免药物互相干扰;对于高渗药物或细胞毒性药物,严防药物外渗,同时启用《药物外渗护理单》。
3、口服给药:
给药流程合理,给药前核对药品质量、剂量、和有效期;给药时要减少对护士的干扰,保证精力集中。
4、长嘱药,指导患者用药并监督服药后才能离开;临嘱药或出院带药,注明用药的时间、次数、剂量,药物标签清晰,药名、包装、读音相似的药物要分开放置。
5、对于认知障碍或记忆力衰退的患者,给药时需第三者在场。
6、严密观察药物的作用和副作用,用药后如有不适或异常时,停药并报告医生。
结果标准:
1、患者获得准确的药物治疗。
2、及早发现药物的不良反应,采取适当措施。
老年患者用药安全的护理流程
目标三:
提高安全意识,减少老年患者跌倒事件的发生
老年患者跌倒的护理指引
护理目标:
提高安全意识,减少老年患者跌倒事件的发生
操作重点步骤:
1、评估老年患者,对有跌倒风险者,如行走步态不稳、意识不清、运动障碍(如偏瘫,肢体无力)、视力障碍、服用镇静催眠药物、降压药、止痛药等因素,启用《跌倒护理单》,根据评估患者跌倒的风险程度,制定有效的护理措施。
2、向有跌倒风险的老年患者及家属、陪护介绍病室的环境及安全措施,床头挂“防跌倒”警示牌。
3、环境安全:
行人通道无障碍物;室内灯光明亮;地板干燥;卫生间有扶手、防跌倒标识;拖地要有防滑标识。
4、步态不稳、视力障碍的患者必需专人陪护;意识不清烦躁不安的,经家属同意使用约束带,同时启用《约束护理单》。
5、卧床病人上床栏保护,并持“防坠床”标志,病人常用物品,应放置在患者易取到的地方;坐轮椅时系上安全带;用平车时系安全带及上床栏保护。
结果标准:
1、患者及家属掌握识别跌倒或坠床的危险因素及预防方法。
2、措施得当,有效防止跌倒或坠床。
老年患者跌倒的护理流程
目标四:
提高防范意识,保持老年患者皮肤完整性
老年患者皮肤完整性的护理指引
护理目标:
提高防范意识,保持老年患者皮肤完整性
操作重点步骤:
1.使用《老年综合症护理单》筛选出发生压疮的高危人群,根据《压疮风险护理单》的评估内容和护理措施,对有危险的患者采取防护措施。
2.给患者使用合理的防护措施,如:
变换体位、减压、减少潮湿、磨擦力、剪切力、皮肤护理和营养支持。
3.对易发生压疮的高危患者,至少每2小时协助患者变换体位1次。
不宜翻身的患者用气垫床、充气手套、水垫等减压,床垫必须柔软;更换体位使用抬人单;使用便器时避免拉、拽、刮伤皮肤。
4.对营养状态差的患者,改善营养,使用皮肤保护剂;骨突处应放软枕或充气手套保护。
5.皮肤潮湿的患者,保持皮肤的干爽;不宜使用爽身粉,要定时改变体位,使皮通气透气。
6.尿便失禁的患者,保持皮肤清洁及控制失禁情况,擦拭时宜用柔软的纱布或湿纸币,外涂植物油保护.。
7.感觉障碍的患者,热水袋水温<45度;禁用电取暖器、烤炉等取暖用物。
结果标准:
1.保持患者皮肤完整性
2.为患者提供了合适的压疮预防措施。
3.降低了压疮产生的风险。
老年患者皮肤完整性的护理流程
说明:
压疮湿性护理的原则:
创面愈合的每个阶段都包含对创面的处理,它包括清除坏死组织、控制细菌感染、排出渗液和促进新生组织生长等几方面。
没有任何一种敷料具备所有理想特点和适用于伤口创面的各个阶段,也没有任何方法或敷料适用于所有伤口。
因此,敷料的选择关键还是应根据压疮伤口的不同阶段、不同情况,选择与之适应而有效的湿性敷料。
目标五:
正确评估,及时发现老年患者意识障碍。
老年患者意识障碍评估护理指引
护理目标
正确评估患者对周围环境和自身状态的认知和觉察能力,及时发现意识障碍,为治疗和护理提供可靠的依据。
操作重点步骤
1、掌握评估时机。
患者入院时,颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等药物时应随时评估。
2、向患者/家属解释意识状态观察方法及其必要性,获得患者/家属配合。
3、意识障碍患者使用GCS记分标准评估意识障碍或昏迷程度。
观察患者的睁眼反应
观察患者的语言反应
观察患者的运动反应
4、发现患者意识改变,应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变,以评估患者的中枢神经功能。
5、评估结果准确记录在评估单和护理记录单上。
结果标准
1、准确辨别患者意识状态。
2、及时发现患者意识状态的改变。
3、记录准确。
老年患者意识障碍评估护理流程
评估意识障碍
高危人群
注明:
GCS评分及判断意识状态评估标准详见《临床护理技术规范》P78页。
目标六:
提高防范意识,降低老年智能障碍患者不良事件的发生。
老年智能障碍评估的护理指引
护理目标
了解患者的认知水平,为制定个体化护理措施提供依据。
操作重点步骤
1、评估对象及时机:
老年人、脑发育不全、老年性痴呆、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症等患者需在入院时和康复训练前后进行认知能力评估。
2、告知患者/家属认知能力评估的目的和意义以及配合方法。
3、认知能力的评估包括对意识状态、视觉功能、听觉功能和定向力的评估。
4、定向力的评估主要通过一些简单的询问了解患者对于时间、地点、空间人物的定向能力。
时间定向力:
询问“现在几点种?
今天是星期几?
今年是那一年?
”
地点定向力;询问“你现在住在什么地方?
”
空间定向力:
询问“床旁桌在床的左边还是右边?
呼叫器在哪儿?
”
人物定向力:
询问“你叫什么名字?
你知道我是谁吗?
”
失去定向力的人不能将自己与时间、地点联系起来,所以不能正确回答提问。
一般首先丧失的时间,然后是地点、空间,再是人物。
5、认知能力受患者的教育水平、生活经历、文化背景、年龄、情绪、智力、社会经济状况等的影响;此外疾病、药物作用、酗酒、吸毒等可导致认知功能的暂时或永久改变,评估患者认知功能时应综合考虑以上因素的影响。
6、在入院评估表上或护理记录单上准确记录评估结果。
结果标准
护士对于患者认知能力评估方法正确、内容全面、记录准确。
老年智能障碍评估的护理流程
目标七评估吞咽功能判断营养需求,提高老年患者进食安全
老年患者进食安全评估护理指引
护理目标
及时正确评估患者的进食功能,为判断患者的营养状况提供依据。
操作重点步骤
1、评估患者的饮食习惯,每日进餐的次数、用餐时间的长短、摄入食物的种类、量,进食是否有规律。
2、评估患者的饮食喜好:
对酸甜苦辣的喜好程度,有无偏食,有无烟酒嗜好,是否进食
补品,种类和量如何,服用的时间。
有无食物禁忌等。
3、评估患者的食欲:
观察有无影响食欲的因素,食物色、香、味是否符合患者的个人喜好。
4、评估患者的进食方式:
是否自行进食,是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等。
5、评估患者的进食能力:
进食自理能力、咀嚼能力、吞咽能力。
对自理能力缺陷的患者,护士应在旁协助进食。
6、评估患者进食的安全性:
有无吞咽困难、食物返流、呛咳。
鼻饲患者容易发生食物返流,脑血管意外球麻痹患者容易发生吞咽困难,引起误吸。
7、评估食物的安全性:
食物有无过期、变质、受污染,食物的软硬度,有无食物过敏和不耐受,有无对婴幼儿、儿童、老年人及食道狭窄患者不宜的食物。
8、评估是否需要特殊治疗、检查饮食,指导饮食,指导患者掌握与疾病有关的治疗、检查、康复饮食知识,注意长期的治疗饮食对食欲的影响。
9、评估的内容记录在护理评估表及护理记录单上。
结果标准
1、准确的获得与患者进食功能有关的信息,不遗漏。
2、记录准确。
老年患者进食安全评估护理流程
安全饲喂技巧
一、喂食前准备:
(1)注意病人清醒程度。
(2)注意病人位置,除特别指示外,病人于床上时须坐直成90度或坐在椅上进食。
(3)物品预备:
如茶匙、垫布、宁静环境,凝固粉(如有)。
(4)适当食物:
流质、糊餐、粥、烂饭、免骨餐、常餐。
(原则:
较稠的食物较易吞咽,流质食物如水较难控制;有吞咽困难的病人禁用吸管饮水)(5)依从喂食注意事项:
自助或督导进食;左边或右边喂食;病人头部转左/右/俯前。
二、喂食时:
(1)鼓励病人慢慢进食,每口约5ml,切忌催促有吞咽困难的病人进食。
(2)检查口腔有否残余食物,如有可尝试减少每一口进食的份量。
(3)指导病人进食吋不可谈话。
(4)注意病人有否吞咽困难的情况:
如呼吸困难、不能发声、声线混浊不清、咳嗽、食物倒流、要重复吞咽动作才可吞下一口食物、吞咽后食物仍留在口腔内。
(5)病人出现吞咽困难症状时,立即停止喂食。
三、喂食后:
(1)清洁口腔,注意检查病人口腔内有否残余的食物。
(2)指导/协助病人坐起30分钟或1小时。
(3)记录进食的份量、进食的情况。
目标八:
采取积极应对措施,提高尿便异常老年患者的生活质量
老年患者尿便异常的护理指引
护理目标:
采取积极应对措施,提高尿便异常老年患者的生活质量
操作重点步骤:
1.通过有效的沟通,获取患者尿便异常的真实情况。
评估患者的用药史、生育史、排尿/便史、生活习惯等,借助化验、辅助检查结果,如尿动力检查、肠镜等,找出患者尿便异常的原因。
2.尿失禁的患者,启用失禁(尿)护理单,对患者进行护理评估,并进行有针对性的排尿功能训练。
3.排尿功能训练:
压力性尿失禁者——进行盆骶肌训练及提肛训练;急迫性尿失禁者——与医生协商使用逼尿肌松弛剂,并进行膀胱训练;便秘引起的尿失禁者——应先通便。
4.对排尿功能低下/丧失者——记录失禁的次数及时间和排尿量,制定定时排尿的时间,协助其去洗手间或提供床边便器。
可借用B超确定患者残余尿量,如每次残余尿量≥300ml,给予留置尿管或间歇性导尿。
5.关注行动不便患者的心理,减少因害怕排尿次数多或尿湿裤子而少饮水。
指导使用适合患者的接尿器,如男性止尿裤。
6.正确运用视、触、叩、听、问等手段确定患者有无便秘。
长期便秘者,应制定定时通便的措施,如用通便药1次/3天。
避免长期使用刺激性泻药。
对粪便嵌塞者,可用清洁灌肠或用开塞露直肠给药。
7.加强预防老年患者尿便异常的健康教育,认真实施有效的便秘预防措施。
包括保持良好的心理状态;每天进食富含纤维素的食物、制定最小液体摄入量饮水计划;增加晨起第一次的饮水量;鼓励患者在能力范围内增加日常活动量和腹部按摩;顺应便意,养成每天晨起事早饭后排便的习惯。
结果评价:
1.患者及家人满意。
2.患者养成良好的排便/尿习惯。
3.患者排便/尿功能改显。
老年患者尿便异常的护理流程
目标九:
培养良好的生活习惯,改善老年患者的睡眠质量。
老年患者睡眠护理指引
护理目标
评估老年患者的睡眠质量,采取相应的护理措施,从而改善老年患者的睡眠质量。
操作重点步骤
★失眠患者应遵守的睡眠法则:
1.在床上入睡前4小时不喝咖啡.浓茶.可乐等饮料,不饮酒.吸烟吃巧克力等。
2.每天饮食的时间要合理,晚餐时间至少应在睡前2小时进行,晚餐要清淡少量。
不要饿着肚子睡觉,晚上也不宜吃的过饱或饮水过多,但可在睡前喝一杯牛奶或碳水化合物,能够帮助睡眠。
3.养成每天睡前用温水洗脚.泡脚的习惯,促进血液循环,有助睡眠。
4.避免睡前过度紧张.忧愁.气恼.兴奋。
5.白天适当的活动或锻炼,有助睡眠,但晚上避免剧烈的活动。
6.尽量避免在吵闹.强光.脏乱的环境中睡觉。
7.减少白天睡觉的时间和在床上的时间。
8.保持有规律的作息时间,尽量固定每天睡觉和起床的时间。
9.感到有睡意时立即上床,无论前晚何时入睡,睡得怎样,次日都应按时起床。
床是用来睡觉的地方,不要在床上看书.听音乐。
10.被褥及枕头应舒适.干净.柔软度适中。
结果标准
1、培养良好的生活习惯,改善老年患者的睡眠质量。
2、及时发现因失眠导致焦虑、抑郁等,防止意外的发生。
3、准确记录。
老年患者睡眠护理流程
目标十:
尊重疼痛感受,帮助缓解老年患者的慢性疼痛。
老年患者疼痛护理指引
护理目标
识别疼痛的存在、疼痛的强度,对疼痛治疗和护理的效果的进行评价,为疼痛控制、诊疗和护理提供可靠的依据。
操作重点步骤
1、确定评估时机:
发生疼痛随时评估,镇痛措施后评估、疼痛过程中至少每30分钟评估一次。
2、听取患者的主诉,对疼痛的自我描述。
评估患者疼痛的部位、持续时间、疼痛程度及疼痛性质,是否使用止痛药,了解用药后的效果。
3、观察患者疼痛的伴随症状和体征,是否有血压升高、心率加快、呼吸浅快、伴有出汗。
观察患者疼痛时有无面色苍白、恶心、呕吐、被动或强迫体位、失眠等。
4、结合患者的疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
5、与医生讨论选择合适的疼痛评估工具与镇痛方法。
6、与患者共同制定舒适的目标,即以疼痛分级管理为基础,确保患者达到疼痛的控制和基本的生活需要。
慢性疼痛或癌痛,镇痛的效果不是无痛,而是降低疼痛强度。
7、镇痛后,使用镇痛效果评价法重新评估。
8、记录疼痛评估的分级,使用何种疼痛评估工具、镇痛的措施及效果,应继续观察的指标。
结果标准
1、患者能自我描述疼痛程度和伴随症状。
2、护士能掌握疼痛评估工具,评估和描述疼痛强度。
3、护士能与医生,患者进行有效沟通。
4、患者能获得有关疼痛评估知识。
老年患者疼痛护理流程
注明:
必须完全相信患者的疼痛感受!