县中医医院自查自纠报告.docx
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县中医医院自查自纠报告
XX县中医医院
“以病人为中心，发挥中医药特色优势
提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动
自查自纠报告
根据国家中医药管理局《二级中医医院以“以病人为中心，
发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》和湘中医药函（2015）33号《XX省中医药管理局关于开展二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院实际情况，召开全院动员大会，组织学习了国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，成立了领导小组，制定具体实施方案，对照细则分解任务，明确责任落实到人，全面实施自查自纠，自查得分xx分，发现有落实不到位需扣除
xx分，具体情况报告如下：
自查评分情况：
一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分XX分）
（1.1）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施
医院年度工作计划中应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体奖惩措施落实不到位。
（扣X分）
（1.2）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化
中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维中，个别医师在执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案时辩证思路与理法方药不一致。
（扣X分）
（1.3.2）加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织全院人员参加课程培训，参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导
建立了完善的考勤制度和视频会议记录，但远程技术指导记录不全（扣X分）
二、队伍建设（60分，得分XX分）
（2.1.6）医院落实优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施
医院年度工作计划中对优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施未完全落实。
（扣X分）
（2.2.2）ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:
1
我院暂未成立ICU病房。
（扣X分）
（2.4.3）中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
在自查工作中，X名医师中医诊疗技术和方剂掌握不全面。
（扣X分）
三、科室建设与管理（180分，得分XX分）
（3.1.3）不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求
在自查工作中，个别低年资医师中医临床水平与能力有所欠缺。
（扣X分）
（3.2.4）按照相关要求开展中医特色服务项目
开展了中医特色服务项目数量达标，但资料不完整。
（扣X分）
（3.2.5）上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。
在查房记录中上级医师辩证分析和用药要点讲解不全面。
（扣X分）
（3.2.6）及时开展病例讨论，提高中医诊治危急重症、疑难病的水平。
病例讨论中中医内容指导性不强（扣X分）
（3.6）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。
治未病科基础设施、设备、人员配备基本符合要求，能开展中医体检和评估，提供治未病干预服务。
但个别科内人员对高危人群中医治未病服务技术方案掌握不全面。
（扣X分）
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分XX分）
（4.1）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。
定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
住院科室积极开展中医临床路径工作，现目前我院实行中医临床路径管理的科室为X个，全院开展中医临床路径达到XX个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。
但对实施情况完善、改进、分析不具体、不全面。
（扣X分）
（4.2.2）中医诊疗方案在临床中得到应用
在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了X个以上重点病种组织实施。
并按要求认真实施中医诊疗方案。
自查中发现X分病历只部分执行（扣X分）
（4.2.3）按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。
在进行分析、总结和评估的工作中，工作不够深入、分析不够到位。
（扣XX分）
（4.2.4）中医类别执业医师熟练掌握本科室中医诊疗方案和临床路径，正确应用不断提高临床疗效
抽查中有X名医生掌握不全面（扣X分）
（4.3.2）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。
在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种XX个组织实施。
我院中医护理方案中辩证实护内容体现不够。
（扣X分）
五、药事管理（60分，得分XX分）
（5.2）按照要求积极使用小包装中药饮片。
我院未使用小包装中药饮片（扣X分）
（5.3）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。
药剂科定期对中药处方进行评估，规范处方开具、审核、调配核发、用药指导等行为，但落实不到位。
Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率>XX%。
未配备从事临床药学工作的药师。
（扣X分）
六、其他（110分，得分XX分）
（6.3）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。
根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。
医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符。
（扣X分）
（6.4.1）开展对临床医护人员献血法等输血知识的教育与培训。
建立院内输血工作规范和流程。
现场考核培训效果一人不熟悉。
（扣X分）
（6.5.3）根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、ICU、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。
感染病房隔离措施落实有不到位之处。
（扣X分）
（6.5.4）开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
感染风险较高的科室对感染控制情况未进行风险评估。
（扣X分）
（6.7.2）制定的整改措施逐条实施，并落实到位。
对医院评审中发现的问题制定的整改措施有X处未落实。
（扣X分）
存在的问题和整改措施：
根据《实施细则》，我院认真组织自查，对存在的主要问题，梳理汇总为以下XX条，并制定相应的整改措施。
问题1、医院年度工作计划中应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体奖惩措施落实不到位。
整改措施：
医院对照发挥中医药特色优势提高临床疗效的具体措施，制定了具体详细的鼓励、考核细则，纳入经管方案与绩效挂钩，院办公室负责每季度将具体落实情况分析、总结上报。
启动时限：
XX年X月
责任部门：
院办经管办医务科临床科室
问题2、在开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作中，部分工作不够细致，不够深入。
整改措施：
我院分别对XX乡卫生院和XX乡卫生院进行为期三年的对口支援工作，每年派出X名主治医师职称以上中医骨干下基层长期驻扎对口单位进行指导，制定详细的中医对口支援工作计划，建立中医优势病种服务项目，并积极推广中医适宜技术。
启动时限：
XX年X月-XX年X月
责任部门：
中医指导科院办医务科
问题3、我院虽然国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织全院人员参加课程培训，参加相关视频会议，建立了完善的考勤制度和视频会议记录，但是学习效果不甚理想，没有将所有的知识很好的融入到实际临床工作中。
整改措施：
医务科、科教科利用国家中医适宜技术视频网络平台分层次、分专业制定每年医、药、护中医药“三基”培训计划，并切实组织实施，同时建立起完整的学习、培训和考核档案。
启动时限：
XX
责任部门：
医务科科教科临床科室
问题4、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符。
医院对优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施未落实。
整改措施：
制定引进人才管理办法，并在医院网站、人才招聘网上发布医学影像技术人员招聘信息，引进高端中医药专业技术人才，特别是中医专科学术带头人的引进。
启动时限：
XX
责任部门：
院委人事科
问题5、我院未使用小包装中药饮片
整改措施：
立即按照要求积极使用小包装中药饮片。
进购小包装中药饮片品种不少于XX种。
完成时限：
XX年X月
责任部门：
药剂科
问题6、我院暂未成立ICU病房。
整改措施：
由于医院场地狭小，医疗用房严重不足，已经严重制约了医院可持续发展，院班子成员正在积极多方争资立项谋发展。
利用现有的条件大力建设好急诊科，充分发挥中医药救治危、急、重、疑难病例的能力。
问题7、中医优势病种的诊疗方案和中医临床路径在临床推广实施还要加强。
整改措施：
临床各科室将本科制定的中医优势病种的诊疗方案，根据国家中医药管理局印发的诊疗方案进行更新和修订。
临床医生在接诊病人收入院时，严格按照各科室中医优势病种分科收入住院治疗，加强专科优势病种、患者的收治，进一步加强中医优势病种的诊疗方案在临床的运用。
完成时限：
长期
责任部门：
医务科质控科临床科室
问题8、在临床已开展的中医特色服务项目资料记录不完整，护理病历辩证施护内容不突出。
整改措施：
护理部组织业务学习增加辩证施护内容的强化学习，护理部加强督促、检查，责令科室作出整改资料已经按要求进行了分类、装订，强调入院评估不得缺项，并强调护理文书有中医健康指导内容.
启动时限：
立即
责任部门：
护理部各临床科室护理单元
XX县中医医院
XX年X月XX日
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