度北京市创新创业服务机构建设促进专项申报书模板.docx

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度北京市创新创业服务机构建设促进专项申报书模板

2021年度北京市创新创业服务机构

建设促进专项申报书

（模板）

申报单位（盖章）：

申报方向:

□创业导师服务

□早期投资服务

北京市科学技术委员会中关村科技园区管理委员会制

二0二一年

一、基本情况

申报单位名称

（工商注册）

建设主体

1.国有企业□2.民营企业□3.大学□4.研究院所□5.政府□6.投资机构□7.自然人□8.其他_（请说明）__□

申报项目名称

（结合专业服务申报方向自定义申报项目名称）

专业领域（选择不超过两个专业）

□新一代信息技术□集成电路□医药健康

□智能装备□节能环保□新能源智能汽车

□新材料□人工智能□软件和信息服务

□科技服务业□其他_（请说明）__

注册区县

注册时间

注册资本

（万元）

统一社会

信用代码

网址

法人姓名

办公电话/手机

负责人姓名

办公电话/手机

联系人姓名

办公电话/手机

传真

常用电子邮箱

通讯地址/邮编

已获得资质

资质名称

授予年份

授予单位

股东构成

（前五名）

股东名称

股权比例

近三年

财务状况（万元）

2018年

2019年

2020年

资产总额（万元）

收入总额（万元）

专业服务收入（万元）

其中：

1.创业导师服务收入（万元）

2.早期投资服务收入（万元）

3.专业平台服务收入（万元）

4.其他服务收入（万元）

缴税总额（万元）

净利润（万元）

上年度专业服务资金投入总额（万元）

其中：

硬件设备投资（万元）

孵化场地面积（平米）

孵化场地占孵化机构总面积比例

其中：

在孵企业使用面积（平米）

入驻率（%）

公共服务面积（平米）

近一年在孵企业数（家）

其中属本机构聚焦专业领域的在孵企业数（家）

近一年在孵企业营业收入增速（%）

在孵企业属高校院所成果转化项目数（家）

累计毕业企业数（家）

近一年毕业企业数（家）

其中：

累计毕业企业留京数（家）

近一年纳入科技部科技型中小企业评价库数（家）

在孵和毕业企业情况

（填写在孵和毕业企业中符合该条件的合计数）

营业收入过千万（家）

获得国家高新技术企业数（家）

被并购的企业数（家）

获得天使或风险投资数（家）

独角兽企业数（家）

在国内外资本市场（含新三板）上市的企业（家）

运营团队人员总数

运营人员数与在孵企业数比例

运营团队中具备产业背景人员人数

运营团队中1.博士人数

运营团队中具备创业经历人员人数

2.硕士人数

运营团队中具备投融资经验人员人数

3.本科人数

运营团队中具备供应链管理经验人员人数

4.大专人数

运营团队中具备企业管理经验人员人数

运营团队负责人简介（主要介绍负责人与本机构相关的产业背景、创业经历、行业影响等情况）

二、孵化机构简要介绍

（包括申报单位建设整体概况、运营团队、运行机制、服务模式、资源整合能力及在行业内所处地位等）

三、申报方向

1、创业导师服务（申报此项填写）

固定聘任导师人数（人）

创业培训固化课程数量（门）

其中：

成功企业家导师数量

2020年导师培训活动场次（场）

知名投资人导师数量

2020年导师培训累计课时（小时）

跨国公司高管导师数量

2020年北京地区科技中小微企业接受培训数（家）

技术研发导师数量

申报机构自配投资基金规模（万元）

市场供应链导师数量

已投资北京地区科技企业数量（家）

战略管理导师数量

已投资北京地区科技企业金额（万元）

海外导师数量

平均持股比例（%）

2、早期投资服务（申报此项填写）

申报机构自配早期投资类型

自有资金

已投资科技项目数（家）

创投基金

天使投资

申报机构自配投资基金/资金规模（万元）

已投资北京地区科技企业数（家）

已备案基金管理公司名称

已投资北京地区科技企业金额（万元）

申报机构直接出资金额（万元）

平均持股比例（%）

已实现投资回报项目数（家）

四、工作基础、近三年开展的主要工作和成效

（描述开展孵化服务的总体情况，按照申报方向展开阐述：

1.创业导师服务。

主要介绍创业导师队伍构成、聘请导师数量、开展导师服务场次、运行模式、服务绩效等内容；2.早期投资服务。

指自设或强关联的天使投资、创业投资基金，或利用自有资金开展早期项目投资，主要介绍早期投资资金规模、投资项目数量、管理团队、运行模式、投后服务和投资业绩等内容。

）

五、2021年工作思路和目标

（按照申报方向，清晰阐述工作思路、组织机制和预期实现目标）

六、具体考核指标

（按照申报方向，清晰、量化阐述本年度考核指标，可设多项数据指标。

）

七、重点工作内容及安排

（按照申报方向，详细说明2021年计划实施的具体任务、开展路径和实施方案等）

八、经费预算（指计划完成任务目标所需的2021年度经费预算）

申报机构项目资金总投入________万元

其中：

项目已完成投入资金_____万元

项目预计新增投入资金____万元

其中：

自筹资金_____万元

申请本专项经费资助金额

______万元

（自筹资金与申请本专项经费之比一般不小于2：

1）

申请本专项经费主要用途

（根据重点工作内容安排经费支出计划，同时填写下表）

用途

金额

用途

金额

□专用设备购置费

□专用材料费

□专用设备租赁费

□专用软件购置费

□对外委托业务费

□专家咨询费

□会议费

□培训费

□差旅费

□劳务费

□印刷费

□其他费用

九、组织实施和保障措施

（为保障工作的顺利开展，在人员、技术、政策、制度、资金等方面采取的配套措施）

申报单位承诺

本单位郑重承诺：

（1）本单位在申报科技服务业专项（创新创业服务机构建设）资金支持过程中，所提供的一切申报材料信息真实、准确和完整，并承担与此相应的法律责任。

一旦被发现提供虚假信息或者没有填写要求提供的内容，申报书视为无效，自动放弃申报资格。

（2）本单位申报科技服务业专项（创新创业服务机构建设）支持资金，将不再申报中关村硬科技孵化器和中关村创业服务机构支持资金。

法定代表人（手签字）：

申报机构名称（公章）：

　　年月日

必要附件清单

一、申报单位营业执照复印件，加盖申报单位公章（公章不可复印）。

二、（申报机构如无孵化场地，则本项非必要项）孵化场地产权证明复印件，自有场地提供产权证书复印件，属委托经营或租赁的提供委托协议书或租赁合同复印件。

三、运营团队在职及从业背景证明材料：

须对应申报书中的运营团队人数提供在职人员名单及从业背景、岗位分工等证明材料）

    四、2020年度专业服务开展情况证明材料（按申报方向提供）。

（一）创业导师服务：

须提供创业导师名单、聘任协议、获得导师帮扶的企业成效清单、组织导师培训活动统计等，明确聘任导师的职责、专业方向、培训机制、培训影响力等；

（二）早期投资服务：

须提供早期投资资金管理主体、资金规模、投资机制及管理模式、投资北京地区项目清单（含投资金额/轮次、实缴时间、持股比例等）；

五、申报单位2020年度财务审计报告；2020年度专业服务资金投入情况说明及专业服务资金投入财务明细表。

   六、专业服务自筹资金到位证明材料，如股东会决议等。

   七、在孵企业名单，包括入孵时间、专业领域、2020年度营业收入、知识产权数量等内容，并附相关孵化服务合同及证明材料等。

 八、务必上传单位负责人签字并盖章的申报书首页、申报单位承诺书。