院感质量管理考核标准.docx

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院感质量管理考核标准

院感质量管理考核标准

第一部分临床科室医院感染管理考核标准（100分）

考核项目

考核标准

考核方法

分值

扣分标准

消毒

隔离

无菌

技术

1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。

2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。

3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。

4、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每日更换，使用前加灭菌水。

5、用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有记录。

6、运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒，120每次接送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处理，污染时随时消毒，记录完整。

7、溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过2h后不得使用。

8、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24h。

9、静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。

注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。

60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml消毒液开启后有效期7天。

手消毒液开启后有效期30天。

10、空气消毒记录完整，使用中灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。

11、循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。

12、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。

13、床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾，一桌一巾，一用一消毒。

14、医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。

物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。

15、进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。

16、床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。

17、六项指示卡粘贴在病历上

18、手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。

19、感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。

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看资料

38分

一处

不符合

扣2分

手卫生

1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性达到医院目标值。

2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。

3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。

4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。

5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。

6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。

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提问

12分

一处

不符合

扣2分

一次性

医疗用品

医疗废物

1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。

一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。

2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。

3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。

4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。

锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。

5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。

感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。

废弃的胎盘应有数量和重量记录。

6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。

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看资料

12分

一处不符合

扣2分

医院

感染

监测

1、散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。

2、掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。

3、医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染情况记录。

4、清洁手术切口感染率≤1.5%。

5、临床科室有医院感染暴发的应急预案。

有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。

6、积极开展院感病例筛查和目标性监测，有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，感染病例资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。

7、每月3日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等）。

8、环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整。

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看资料

16分

一处

不符合

扣2分

组织

管理

1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录，感染控制手册记录完整。

2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。

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提问

4分

一处

不符合

扣2分

在职

教育

1科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。

2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。

3、有科室年度医院感染知识培训计划。

4、院感知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。

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看资料

提问

8分

一处

不符合

扣2分

职业

防护

1、掌握职业防护知识，执行标准预防。

2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。

3、科室体检资料归档，完整。

4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用。

5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。

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提问

10分

一处

不符合

扣2分

第二部分医技科室医院感染管理考核标准（100分）

考核项目

考核标准

考核方法

分值

扣分标准

消毒

隔离

无菌

技术

1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。

2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。

3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。

4、一般诊疗用品（湿化瓶、引流瓶、止血带等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每人更换，使用前加灭菌水。

引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后用冷开水或无菌水冲净晾干，有效期7天。

5、用后的仪器及时清洁、消毒处理，有记录。

6、溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2h后不得使用。

7、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24h。

8、静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌（包括针灸针）。

注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。

60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。

手消毒液开启后有效期30天。

9、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。

循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。

10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。

11、无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。

12、衣帽整洁，无菌操作时戴口罩。

13、室内湿式清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角,地面、工作台面每天清洁，定期用500mg／L有效氯消毒液擦拭，有污染时随时消毒。

14、检查床每日清洁与擦拭消毒。

检查床单保持清洁，每天更换，有污染时随时更换。

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42分

一处

不符合

扣3分

一次性

医疗用品、

医疗废物

1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。

一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。

2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象，科室无过期的一次性医疗用品。

3、医疗废物分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。

感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。

4、锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。

5、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。

6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。

密闭回收至医疗废物暂存处。

7、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科。

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看资料

提问

14分

一处

不符合

扣2分

手卫生

1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性达到医院目标值。

2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。

3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。

4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。

5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。

6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。

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提问

18分

一处

不符合

扣3分

组织

管理

1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录完整。

2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。

现场查看

提问

4分

一处

不符合

扣2分

在职

教育

1科室每月组织医院感染知识学习1-2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。

3、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。

3、有科室年度医院感染知识培训计划。

4、院感知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。

现场查看

看资料

提问

12分

一处

不符合

扣2分

职业

防护

1、掌握职业防护知识，执行标准预防。

2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。

3、科室体检资料归档，完整。

4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用。

5、存放的消毒剂符合要求，有标识。

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提问

10分

一处

不符合

扣2分

第三部分检验科医院感染管理考核标准（100分）

考核

项目

考核标准

考核方法

分值

扣分标准

微生物

监测

1、病原微生物药敏试验及特殊病原体的耐药性监测每季度分析总结一次，并向全院反馈。

2、科室检出多重耐药目标菌及时告知病人所在科室。

看资料

16分

一处

不符合

扣2分

消毒

隔离

无菌

技术

1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。

2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，密闭保存，有记录,。

3、配制的消毒液注明浓度、时间。

4、静脉穿刺执行一人一巾一带，止血带等用后及时消毒。

5、采血时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。

60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。

手消毒液开启后有效期30天。

棉球、棉棒等一经打开，应注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时。

6、无菌物品橱内无菌物品摆放符合要求，先期先用。

7、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。

8、用无菌镊子夹取消毒棉球。

9、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。

11、操作时衣帽整洁，戴口罩。

12、地面、工作台面每天用500mg／L有效氯消毒液擦拭2次，有污染时随时消毒。

13、实验室清洁整齐，严禁摆放于实验无关的物品。

现场查看

提问

26分

一处

不符合

扣2分

一次性

医疗用品

医疗废物

1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。

一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。

2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。

3、医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。

4、锐器放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。

5、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。

6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。

密闭运送至医疗废物暂存处。

7、废弃病原体培养基、菌种、毒种保存液就地用高压蒸汽灭菌处理后按照感染性废物交医疗废物暂存处。

8、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科。

现场查看

看资料

提问

16分

一处

不符合

扣2分

医院感染监测

1、环境卫生学监测空气、物体表面等监测达标。

2、血库内冰箱空气、内壁卫生学监测达标。

3、高压蒸汽灭菌器物理、化学、生物监测资料完整。

现场查看

看资料

提问

6分

一处

不达标

扣2分

手卫生

1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性达到医院目标值。

2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。

3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。

4、接触不同病人或进行各种操作前后应洗手或手消毒。

5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用，脱手套后应洗手。

6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。

现场查看

提问

12分

一处

不符合

扣2分

组织

管理

1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录完整。

2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。

现场查看

提问

4分

一处

不符合

扣2分

在职

教育

1科室每月组织医院感染知识学习1-2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。

2每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。

3、有科室年度医院感染知识培训计划。

4、院感知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。

现场查看

看资料

提问

8分

一处

不符合

扣2分

职业

防护

1、掌握职业安全防护知识，执行标准预防。

2、熟悉职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。

3、科室体检资料归档，完整。

4、按照职业防护分级原则进行适度防护，配备必要的防护用品与防护设施，如洗眼器、防护面屏等，并正确使用，工作时不穿露趾鞋。

5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。

6、不得在工作区进食、饮水、吸烟等。

现场查看

提问

12分

一处

不符合

扣2分

第四部分血液透析室医院感染管理考核标准（100分）

考核项目

考核标准

考核方法

分值

扣分方法

水处理、

透析管理

1、水处理间保持干燥，水电分离，每半年对水处理系统进行技术参数校对1次。

2、每天对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，记录完整。

3、感染病人住隔离透析间专机透析，执行接触隔离，标识清楚，治疗车和各种物品应固定专用。

急诊病人专机透析。

4、禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管者进行肝素封管。

5、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则应重新预冲。

每次透析结束后应更换床上用品，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。

6、每次透析结束后应对机器内部管路进行消毒，对机器外部物体表面进行擦拭消毒，每季度进行全水路消毒一次。

7、A液、B液桶盖与管路连接处吻合紧密。

8、配制B液的容器等每日清洁，定期消毒，配制时应无菌操作。

9、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源。

10、有重点环节、重点人群、高危因素风险评估清单，并有针对性防控医院感染的具体措施并落实。

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看资料

20分

一处

不符合

扣2分

清洁

消毒

隔离

无菌

技术

1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。

2、消毒剂有效期内使用，使用中消毒液浓度合格，按规定进行监测，有记录。

3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。

4、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每日更换，使用前加灭菌水。

5、用后的仪器、设备及时清洁消毒处理，有记录。

6、溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用。

棉球、棉棒、纱布等注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

7、静脉穿刺执行一人一带一消毒，注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。

60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶毒液开启后有效期7天。

8、空气消毒记录完整。

紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。

9、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。

10、医疗区域无工作人员生活用品，保持清洁，无可见灰尘，无卫生死角。

物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。

11、病人用物如轮椅、拖鞋等应保持清洁，每日消毒，污染时随时消毒，有记录。

12、严格陪护人员的管理，除病情突变、病危情况外不得陪护，陪护人员进入时更换拖鞋、穿隔离衣。

现场查看

24分

一处

不符合

扣2分

医院感染

监测

1、定期进行手、空气、物体表面等环境卫生学监测，结果达标。

2、透析用水电导率＜10us/cm,纯水的ph值5-7。

3、A液、B液、透析用水、透析液细菌总数监测每月1次，无致病菌检出。

4、透析液、透析用水每季度内毒素监测1次，每天透析机每年至少内毒素监测1次，小于2EU/ml。

化学污染物每年检测1次，软水硬度及游离氯每周监测1次。

5、化学污染物每年测定1次，软水硬度及游离氯检测每周进行1次。

6、使用中消毒剂浓度每日监测，管路每次冲洗消毒后，对消毒剂残留量检测，记录结果保存。

看资料

提问

12分

一处

不符合

扣2分

一次性医疗用品、医疗废物

1、无过期的一次性医疗用品，一次性透析器等医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。

一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。

2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。

3、医疗废物分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。

用后的透析器有重量和数量交接记录。

4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。

锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。

5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。

密闭运送至医疗废物暂存处。

6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科，资料保存三年。

现场查看

看资料

提问

12分

一处

不符合

扣2分

手卫生

1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性≥95%。

2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。

3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。

4、接触不同病人或为不同病人操作时更换手套，换手套前要洗手或手消毒。

正确使用手套，一次性手套不得重复使用。

5、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。

现场查看

提问

10分

一处

不符合

扣2分

组织

管理

1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录，感染控制手册记录完整。

2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。

现场查看

提问

4分

一处不符合

扣2分

在职

教育

1科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。

2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。

3、有科室年度医院感染知识培训计划。

4、医院感染知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整

现场查看

看资料

提问

8分

一处

不符合

扣2分

职业

防护

1、掌握职业安全防护知识，执行标准预防，工作人员定期体检，资料归档，完整。

2、熟悉职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。

3、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品如洗眼器、防护面屏等，并正确使用，工作时不穿露趾鞋。

4、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。

5、不得在工作区进食、饮水、吸烟等。

现场查看

提问

10分

一处

不符合

扣2分

第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准（100分）

考核项目

考核标准

考核方法

分值

扣分标准

净化管理

1、手术人员由专用通道更换手术室衣裤、鞋子、帽子后进入手术室，不允许有自己衣服外露，参观人员必须经批准，并应控制人数，以控制“尘源”。

2、空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。

新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1～2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。

发现污染和堵塞及时更换。

末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。

排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。

3、定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。

如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。

4、手术间温度、湿度、压差等各种参数符合GB-50333的要求，有记录。

5、锁气室的两侧的门不可同时开放，手术时手术间的门保持关闭状态。

6、感染手术与无菌手术严格分开。

7、医务人员外出时应更换外出衣、外出鞋。

8、连台手术应保证足够的自净时间。

现场查看

看资料

16分

一处

不符合

扣2分

消毒

灭菌

管理

1、无菌物品摆放次序正确，有效期内使用，先期先用。

容器开启时注明日期、时间。

2、纸塑包装的低温灭菌物品注明灭菌日期和失效日期，按照要求放置化学指示卡。

3、重复使用的手术器械、器具置于密闭箱内由供应室统一回收处理。

科室自行处理的硬镜，按照酶洗-必要时除锈-润滑-干燥-消毒灭菌的程序进行，并遵循《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求。

4、被朊毒体、气性坏疽、突发不明原因的传染病病原体，以及感染性疾病、多重耐药菌感染病人污染的器械、器具用双层黄袋密封包装注明感染性疾病名称由供应室单独回收处理。

5、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。

接触病人的麻醉物品如喉镜、麻醉机管道等一人一用一消毒或灭菌。

棉球、棉棒、纱布等注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

6、外来医疗器械（植入物）使用管理规范，六项指示卡黏贴于病历上。

7、注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。

手术部位碘伏消毒2遍，应在手术野及其外扩展≥１５ｃｍ，由内向外擦拭。

60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。

手消毒液开启后有效期30天。

溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用。

9、用后的仪器、设备及时清洁、消毒处理，定期维护保养，有记录。

10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。

11、室内湿式清洁，每次术后及时对环境和物品进行清洁和消毒，每周对环境彻底清洁、消毒一次。

12、接送病人的平车保持清洁，铺单一人一换。

13、使用中消毒液浓度监测有记录，现用现配。

现场查看

看资料

提问

26分

一处

不符合

扣2分

手卫生

1、掌握洗手与手