手术麻醉分级授权申请表.docx
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手术麻醉分级授权申请表
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
袁志忠
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
主管麻醉师
取得时间
毕业院校
山西职工医学院
专业
临床
目前已授权手术麻醉级别:
□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别:
□一类□二类□三类□四类
本人(手术)麻醉能力自评:
备注:
填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字:
申请日期:
2015.1.9
科室意见:
科主任签字:
年月日
技术管理委员会评估意见:
委员会主任签字:
年月日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别:
□不具备手术(麻醉)能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字:
医院盖章:
审批日期:
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
吕梁柱
性别
男
出生日期
1954.10
参加工作时间
1977.9
技术职称
主管麻醉师
取得时间
1977.7
毕业院校
忻州卫校
专业
临床
目前已授权手术麻醉级别:
□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别:
□一类□二类□三类□四类
本人(手术)麻醉能力自评:
备注:
填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字:
申请日期:
2015.1.9
科室意见:
科主任签字:
年月日
技术管理委员会评估意见:
委员会主任签字:
年月日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别:
□不具备手术(麻醉)能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字:
医院盖章:
审批日期:
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
扆建威
性别
男
出生日期
参加工作时间
2012、8
技术职称
医师
取得时间
2014、12
毕业院校
山西医科大学
专业
麻醉医学
目前已授权手术麻醉级别:
□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别:
□一类□二类□三类□四类
本人(手术)麻醉能力自评:
备注:
填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字:
申请日期:
2015.1.9
科室意见:
科主任签字:
年月日
技术管理委员会评估意见:
委员会主任签字:
年月日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别:
□不具备手术(麻醉)能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字:
医院盖章:
审批日期:
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
邸亚平
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
取得时间
毕业院校
专业
目前已授权手术麻醉级别:
□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别:
□一类□二类□三类□四类
本人(手术)麻醉能力自评:
备注:
填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字:
申请日期:
2015.1.9
科室意见:
科主任签字:
年月日
技术管理委员会评估意见:
委员会主任签字:
年月日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别:
□不具备手术(麻醉)能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字:
医院盖章:
审批日期:
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
王玉亮
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
主治医师
取得时间
毕业院校
忻州卫校
专业
临床
目前已授权手术麻醉级别:
□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别:
□一类□二类□三类□四类
本人手术(麻醉)能力自评:
备注:
填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字:
申请日期:
2015.1.9
科室意见:
科主任签字:
年月日
技术管理委员会评估意见:
委员会主任签字:
年月日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别:
□不具备手术(麻醉)能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字:
医院盖章:
审批日期:
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
李世怀
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
副主任医师
取得时间
毕业院校
1、大同医专2、山西中医学院
专业
临床
目前已授权手术麻醉级别:
□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别:
□一类□二类□三类□四类
本人手术(麻醉)能力自评:
备注:
填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字:
申请日期:
2015.1.9
科室意见:
科主任签字:
年月日
技术管理委员会评估意见:
委员会主任签字:
年月日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别:
□不具备手术(麻醉)能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字:
医院盖章:
审批日期:
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
刘建平
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
副主任医师
取得时间
毕业院校
大同大学
专业
临床医学
目前已授权手术麻醉级别:
□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别:
□一类□二类□三类□四类
本人手术(麻醉)能力自评:
备注:
填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字:
申请日期:
2015.1.9
科室意见:
科主任签字:
年月日
技术管理委员会评估意见:
委员会主任签字:
年月日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别:
□不具备手术(麻醉)能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字:
医院盖章:
审批日期:
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
李乃清
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
主治医师
取得时间
2005、10
毕业院校
大同医专
专业
临床医学
目前已授权手术麻醉级别:
□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别:
□一类□二类□三类□四类
本人手术(麻醉)能力自评:
备注:
填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字:
申请日期:
2015.1.9
科室意见:
科主任签字:
年月日
技术管理委员会评估意见:
委员会主任签字:
年月日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别:
□不具备手术(麻醉)能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字:
医院盖章:
审批日期:
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
刘富林
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
副主任医师
取得时间
2014、12
毕业院校
长治医学院
专业
临床医学
目前已授权手术麻醉级别:
□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别:
□一类□二类□三类□四类
本人手术(麻醉)能力自评:
备注:
填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字:
申请日期:
2015.1.8
科室意见:
科主任签字:
年月日
技术管理委员会评估意见:
委员会主任签字:
年月日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别:
□不具备手术(麻醉)能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字:
医院盖章:
审批日期:
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
李宏伟
性别
男
出生日期
参加工作时间
2012、8
技术职称
医师
取得时间
2014、12
毕业院校
山西医科大学汾阳学院
专业
临床医学
目前已授权手术麻醉级别:
□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别:
□一类□二类□三类□四类
本人手术(麻醉)能力自评:
备注:
填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字:
申请日期:
2015.1.8
科室意见:
科主任签字:
年月日
技术管理委员会评估意见:
委员会主任签字:
年月日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别:
□不具备手术(麻醉)能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字:
医院盖章:
审批日期:
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
白晋民
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
副主任医师
取得时间
2013.12
毕业院校
忻州卫校
专业
临床医学
目前已授权手术麻醉级别:
□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别:
□一类□二类□三类□四类
本人手术(麻醉)能力自评:
备注:
填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字:
申请日期:
2015.1.8
科室意见:
科主任签字:
年月日
技术管理委员会评估意见:
委员会主任签字:
年月日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别:
□不具备手术(麻醉)能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字:
医院盖章:
审批日期:
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
李向荣
性别
男
出生日期
1971.4
参加工作时间
1995.8
技术职称
副主任医师
取得时间
2011.12
毕业院校
山西医科大学汾阳学院
专业
临床医学
目前已授权手术麻醉级别:
□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别:
□一类□二类□三类□四类
本人手术(麻醉)能力自评:
备注:
填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字:
申请日期:
2015.1.8
科室意见:
科主任签字:
年月日
技术管理委员会评估意见:
委员会主任签字:
年月日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别:
□不具备手术(麻醉)能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字:
医院盖章:
审批日期:
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
王丽军
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
主治医师
取得时间
毕业院校
山西职工医学院
专业
临床医学
目前已授权手术麻醉级别:
□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别:
□一类□二类□三类□四类
本人手术(麻醉)能力自评:
备注:
填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字:
申请日期:
2015.1.8
科室意见:
科主任签字:
年月日
技术管理委员会评估意见:
委员会主任签字:
年月日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别:
□不具备手术(麻醉)能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字:
医院盖章:
审批日期:
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
刘凤贤
性别
女
出生日期
参加工作时间
技术职称
主治医师
取得时间
毕业院校
阳泉卫校
专业
临床医学
目前已授权手术(麻醉)级别:
□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术(麻醉)级别:
□一类□二类□三类□四类
本人手术(麻醉)能力自评:
备注:
填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字:
申请日期:
2015.110
科室意见:
科主任签字:
年月日
技术管理委员会评估意见:
委员会主任签字:
年月日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别:
□不具备手术(麻醉)能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字:
医院盖章:
审批日期:
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
郝艾萍
性别
女
出生日期
参加工作时间
技术职称
主治医师
取得时间
毕业院校
专业
临床医学
目前已授权手术麻醉级别:
□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别:
□一类□二类□三类□四类
本人手术(麻醉)能力自评:
备注:
填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字:
申请日期:
2015.1.9
科室意见:
科主任签字:
年月日
技术管理委员会评估意见:
委员会主任签字:
年月日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别:
□不具备手术(麻醉)能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字:
医院盖章:
审批日期:
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
王慧清
性别
女
出生日期
参加工作时间
技术职称
副主任医师
取得时间
2012.12
毕业院校
专业
目前已授权手术麻醉级别:
□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别:
□一类□二类□三类□四类
本人手术麻醉能力自评:
备注:
填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字:
申请日期:
2015.1.10
科室意见:
科主任签字:
年月日
技术管理委员会评估意见:
委员会主任签字:
年月日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别:
□不具备手术(麻醉)能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字:
医院盖章:
审批日期:
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
高玉珍
性别
女
出生日期
参加工作时间
技术职称
主治医师
取得时间
毕业院校
专业
目前已授权手术麻醉级别:
□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别:
□一类□二类□三类□四类
本人手术(麻醉)能力自评:
备注:
填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字:
申请日期:
2015.1.10
科室意见:
科主任签字:
年月日
技术管理委员会评估意见:
委员会主任签字:
年月日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别:
□不具备手术(麻醉)能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字:
医院盖章:
审批日期: