附表1.docx

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附表1

附表1

中华人民共和国药品监督行政执法文书

案件移送审批表

（）案移审[]号

案由：

案件来源：

当事人：

法定代表人（负责人）：

地址：

联系方式：

受移送机关：

主要案情及移送理由：

经办人：

年月日

审批意见：

主管领导：

年月日

附表2

中华人民共和国药品监督行政执法文书

案件移送书

（）案移送[]号

____________________________：

_____________________________一案，经初步调查，，根据

《中华人民共和国行政处罚法》的规定，现移送你单位处理。

案件处理结果请函告我局。

附件：

案情简介及有关材料件。

（公章）

年月日

注：

本文书一式三联。

第一联存档，第二联交被移送单位，第三联备查。

附表3

中华人民共和国药品监督行政执法文书

举报登记表

（）举登[]号

举报人：

联系方式：

举报形式：

时间：

举报内容：

记录人：

年月日

处理意见：

负责人：

年月日

附表4

中华人民共和国药品监督行政执法文书

立案申请表

（）立申[]号

案由：

当事人：

法定代表人（负责人）：

地址：

联系方式：

案件来源：

案情摘要：

经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了________________________________________

_______________________________________________________的规定，申请予以立案。

经办人：

年月日

审批意见：

________________________________________，本案自年月

日起立案，由、、承办。

主管领导：

年月日

附表5

中华人民共和国药品监督行政执法文书

调查笔录

第页共页

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

案由：

调查地点：

被调查人：

___________性别：

__职务：

被调查人工作单位：

__________________________被调查人联系方式：

被调查人地址：

调查人：

、记录人：

监督检查类别：

调查时间：

年月日时分至时分

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

我们是的执法人员

执法证件名称、编号是：

我们依法向你调查有

关问题，请予配合。

调查记录：

注：

被调查人在调查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。

被调查人签字：

附表6

中华人民共和国药品监督行政执法文书

现场检查笔录

第页共页

被检查单位（人）：

检查现场：

法定代表人（负责人）：

____________________________联系方式：

检查人：

记录人：

监督检查类别：

检查时间：

年月日时分至时分

我们是的执法人员、

执法证件名称、编号是：

我们依法就有关问题，进行

现场检查，请予配合。

现场检查记录：

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。

被检查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。

被检查人：

附表7

中华人民共和国药品监督行政执法文书

先行登记保存物品审批表

（）登保审[]号

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

案由：

当事人：

法定代表人（负责人）：

地址：

联系方式：

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

先行登记保存物品种类：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，拟对该单位（人）有

关物品予以登记保存。

保存地点：

保存条件：

承办人：

__________、__________

年月日

审批意见：

主管领导：

年月日

附表8

中华人民共和国药品监督行政执法文书

先行登记保存物品通知书

（）登保通[]号

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

____________________________：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你（单位）

的有关物品（见《先行登记保存物品清单》）予以登记保存。

未经本局批准，不得使用、

销毁或者转移。

保存地点：

保存条件：

附件：

先行登记保存物品清单

（公章）

年月日

本通知书已于年月日时分收到。

接收人签字：

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

附表9

中华人民共和国药品监督行政执法文书

查封（扣押）审批表

（）查扣审［］号

案由：

当事人：

法定代表人（负责人）：

地址：

联系方式：

根据规定，

该单位（人）违法，拟予以查封（扣押）。

查封

（扣押）期限拟从年月日至年月日。

查封（扣押）物品保存地点：

查封（扣押）物品保存条件：

根据《中华人民共和国行政强制法》第十九条，需要紧急采取查封（扣押）措施、补办批准手续的说明：

承办人：

、

年月日

审批意见：

主管领导：

年月日

附表10

中华人民共和国药品监督行政执法文书

查封（扣押）决定书

（）查扣决［］号

当事人：

法定代表人（负责人）：

地址：

联系方式：

根据

规定，你（单位）可能危害人体健康，决定予以查封（扣押）。

查封（扣押）期限从年月日至年月日。

我局将于查封（扣押）期限内作出处理决定（需要延长查封（扣押）期限的，我局将根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条之规定另行作出决定并告知）。

在查封（扣押）期间，未经本局批准，不得擅自使用、销毁或者转移。

你（单位）可以对本决定进行陈述和申辩。

如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向申请行政复议或3个月内向法院起诉。

查封（扣押）物品保存地点：

查封（扣押）物品保存条件：

附：

查封（扣押）物品清单

（公章）

年月日

本决定书于年月日时分收到。

接收人签字：

_____

执法人员签字：

、

注：

本文书一式二联，第一联由药品监督管理部门存档，第二联交当事人。

附表11

X

X

X

药

品

监

督

管

理

局

封

条

年

月

日

（盖章）

附表12

中华人民共和国药品监督行政执法文书

（）物品清单

第页共页

当事人：

地址：

品名

生产厂家

规格

批号

数量

单价

包装

备注

上述物品品种、数量经核对无误：

当事人签字（或盖章）：

执法人员签字：

、

年月日年月日

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

此清单用于先行登记保存、解除先行登记保存、查封扣押、解除查封扣押、没收物品时使用，在（）中注明具体使用项目。

附表13

中华人民共和国药品监督行政执法文书

立案通知书

（）立案通［］号

____________________________：

经初步调查（检验）你（单位）的行为，涉嫌违反了的规定，决定对你（单位）立案调查。

特此通知。

（公章）

年月日

本通知书已于年月日时分收到。

接收人签字：

执法人员签字：

、

注：

本文书一式二联，第一联由药品监督管理部门存档，第二联交当事人。

附表14

中华人民共和国药品监督行政执法文书

解除先行登记保存物品通知书

（）解保通[]号

__________________________________：

我局于年月日，以《先行登记保存物品通知书》{（）登保通

〔〕号}中对《先行登记保存物品清单》所列物品予以登记保存，现予以全部（或

部分）解除登记保存。

附件：

解除先行登记保存物品清单

（公章）

年月日

本通知书于年月日时分收到。

接收人签字：

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

附表15

中华人民共和国药品监督行政执法文书

解除查封（扣押）决定书

（）解扣决［］号

____________________________：

我局于年月日，以号《查封（扣押）决定书》对《查封（扣押）物品清单》所列物品予以查封（扣押），现根据《中华人民共和国行政强制法》第二十八条第项之规定，予以全部（或部分）解除查封（扣押）。

附：

解除查封（扣押）物品清单

（公章）

年月日

本决定书已于年月日时分收到。

接收人签字：

执法人员签字：

、

注：

本文书一式二联，第一联由药品监督管理部门存档，第二联交当事人。

附表16

中华人民共和国药品监督行政执法文书

案件合议记录

第页共页

案由：

当事人：

合议时间：

主持人：

地点：

合议人员：

记录人：

承办人员汇报案情（事实、证据、依据、办案程序）：

讨论记录：

合议意见：

主持人签字：

合议人员签字：

记录人签字：

附表17

中华人民共和国药品监督行政执法文书

撤案申请表

（）撤申[]号

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

案由：

当事人：

法定代表人（负责人）：

地址：

联系方式：

案件来源：

立案时间：

年月日

案情调查摘要：

撤案理由：

承办人：

、

年月日

审核意见：

审批意见：

机构负责人：

主管领导：

年月日年月日

附表18

中华人民共和国药品监督行政执法文书

行政处罚事先告知书

（）罚先告[]号

___________________________________：

你（单位）

的行为，

违反了的规定。

依据的

规定，我局拟对你（单位）进行

的行政处罚。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第六条第一款、第三十一条规定，你（单位）可在

年月日之前到进

行陈述和申辩。

逾期视为放弃陈述和申辩。

特此告知。

（公章）

年月日

本告知书已于年月日时分收到。

接收人签字：

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

附表19

中华人民共和国药品监督行政执法文书

陈述申辩笔录

第页共页

案由：

当事人：

陈述、申辩人：

联系方式：

陈述和申辩时间：

年月日时分至时分

陈述和申辩地点：

承办人：

记录人：

陈述和申辩内容：

陈述申辩人签字：

承办人签字：

记录人签字：

______年月日______年月日

附表20

中华人民共和国药品监督行政执法文书

行政处罚审批表

案由：

当事人：

主要违法事实：

该单位（人）上述行为违反了

的规定，

依据

的规定，经合

议，建议给予以下行政处罚：

案件承办人：

年月日

审核意见：

审批意见：

机构负责人：

主管领导：

年月日年月日

附表21

中华人民共和国药品监督行政执法文书

重大案件集体讨论记录

第页共页

案由：

当事人：

讨论时间：

地点：

主持人：

汇报人：

记录人：

参加人：

主要违法事实（证据、依据、办案程序及处罚意见）：

讨论记录：

讨论决定：

主持人签字：

参加人员签字：

记录人签字：

附表22

中华人民共和国药品监督行政执法文书

行政处罚决定书

（）行罚[]号

被处罚单位（人）：

地址（住址）：

联系方式：

法定代表人（负责人）：

性别年龄：

职务：

经查，你单位有下列违法事实：

有关证据：

违反法律、法规、规章的条、款、项、目：

处罚决定：

请在接到本处罚决定书之日起15日内到_______________________________银行缴纳罚没

款。

逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。

逾期不履行处罚决定，我局将申请人民法院强制执行。

如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向

_________________________申请行政复议或3个月内向_______________________法院起诉。

（公章）

年月日

注：

本文书应为制作式，一式三份，分别用于存档、交被处罚单位（人）、必要时交人民法院强制执行。

附表23

中华人民共和国药品监督行政执法文书

没收物品凭证

（）没物[]号

案由：

当事人：

______________________________地址：

执行机关：

根据《行政处罚决定书》{（）行罚[]号}的决定，对你（单位）的

涉案物品执行没收。

附件：

没收物品清单

（公章）

年月日

注：

本文书一式三联，第一联存档，第二联交被处罚单位，第三联必要时交人民法院强制执行。

附表24

中华人民共和国药品监督行政执法文书

没收物品处理审批表

（）没处审[]号

根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十三条规定，建议对

单位（或个人）依据《行政处罚决定书》{（）行罚[]号}没收的物品做销毁□移交□上交□拍卖□等处理。

物品名称

没收时间

没收数量

折合金额

拟处理方式

负责人：

年月日

审批意见：

主管领导：

年月日

附表25

中华人民共和国药品监督行政执法文书

没收物品处理清单

（）没处[]号

根据《行政处罚决定书》{（）行罚[]号}

当事人：

地址：

电话：

执行处置单位：

地址：

电话：

没收物品处理情况明细表

物品名称

规格

单位

数量

处理方式

地点

经办人

备注

特邀参加人签字：

承办人签字：

年月日年月日

注：

此文书共二联，第一联存档，第二联备查。

附表26

中华人民共和国药品监督行政执法文书

责令改正通知书

（）责改通[]号

_________________________________________________：

你（单位）

的行为，

违反了

的规定。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条之规定，责令你（单位）于年

月日前改正。

改正内容及要求如下：

（公章）

年月日

本通知书已于年月日时分收到。

接收人签字：

注：

本文书一式二联，第一联存挡，第二联交当事人。

附表27

中华人民共和国药品监督行政执法文书

听证告知书

（）听告[]号

：

你（单位）的行为，

违反了的规定。

依据的规

定，拟对你（单位）进行

的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定，你（单位）有权要求举行

听证。

如你（单位）要求听证，应当在收到本告知书后3日内告之我局。

逾期视为放弃听证权利。

机关地址：

_________________________________邮政编码：

联系电话：

_________________________________联系人：

（公章）

年月日

本告知书已于______年___月___日___时___分收到。

接收人签字：

___________

注：

本文书一式二联，第一联存卷备查，第二联交当事人。

附表28

中华人民共和国药品监督行政执法文书

听证通知书

（）听通[]号

：

根据你（单位）提出的听证要求，本局决定于______年月日时分，在

举行听证。

请你（单位）

法定代表人或委托代理人准时出席。

不按时出席听证，且事先未说明理由，又无特殊原因的，视

为放弃听证权利。

委托代理听证的，应当在听证举行前向本局提交听证代理委托书。

本案听证主持人书记员：

_______________

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你单位如申请主持人、记录员回避，

可在听证举行前向本局提出回避申请并说明理由。

本局地址：

___________________________________邮政编码：

联系电话：

___________________________________联系人：

（公章）年月日

本通知书已于______年___月___日时分收到。

接收人签字：

__________

注：

本文书一式二联，第一联存卷备查，第二联交当事人。

附表29

中华人民共和国药品监督行政执法文书

听证笔录

第页共页

案由：

当事人：

法定代表人（负责人）：

_________性别：

___年龄：

联系方式：

工作单位：

地址：

委托代理人：

__________性别：

___年龄：

___职务：

___联系方式：

工作单位：

__________________________地址：

案件承办人：

科室：

_____________职务：

_____________

案件承办人：

科室：

_____________职务：

_____________

听证主持人：

____________________________书记员：

听证时间：

______年___月___日___时___分至时___分

听证方式：

____________________________

记录：

注：

听证笔录经当事人审核无误后逐页签字，修改处签字或按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见。

案件承办人和听证主持人在笔录终了处签字。

当事人或委托代理人签字：

附表30

中华人民共和国药品监督行政执法文书

听证意见书

案由：

当事人：

法定代表人（负责人）：

听证时间：

年月日时分至时分

听证主持人：

听证方式：

案件基本情况：

案件承办人主要意见：

当事人主要理由：