围手术期外科之家理念在进展期肿瘤外科治疗中的应用.docx

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围手术期外科之家理念在进展期肿瘤外科治疗中的应用

2021年围手术期外科之家理念在进展期肿瘤外科治疗中的应用

摘要 

围手术期外科之家理念本质上是一种以病人为中心的外科模式，它强调医患共同决策及病人的全流程管理，以达到降低医疗开支，提升医疗质量的目的。

这一理念在进展期肿瘤的外科治疗中尤为重要，主要体现在以下几方面。

在术前，关注病人营养指标，进行术前预康复，提高病人的围手术期安全性和长期预后；在围手术期，加速康复外科（ERAS）是围手术期外科之家理念的核心，而微创外科技术和理念的发展也助力其在进展期肿瘤外科治疗的应用；降低围手术期并发症发生率，是围手术期外科之家理念对进展期肿瘤外科治疗的基本要求；关注进展期肿瘤围手术期综合治疗时序则是围手术期外科之家理念中全流程管理的重要体现；医患共同决策模式是围手术期外科之家的重要特征，既突显人文关怀，是以病人为中心的重要体现，亦是目前循证医学时代中如何更好地开展个体化治疗及精准治疗的发展方向。

围手术期外科之家理念不仅仅是一个新的概念，其应用是未来医学发展的趋势和方向。

围手术期外科之家理念最早由美国麻醉学会于2001年提出，并不断完善［1］。

本质上，围手术期外科之家是一种以病人为中心的外科模式，它强调医患共同决策，流程标准化，采用基于循证医学证据的临床路径，整合术前、术中、术后以及出院后的治疗与护理，以期达到降低医疗开支，提升医疗质量的目的［2-5］。

    国家癌症中心的数据显示，目前我国恶性肿瘤的发病率及死亡率目前仍高居不下［6］，是影响人民健康的重要因素。

与早期肿瘤相比，进展期肿瘤预后较差，治疗更加复杂，以手术为主，联合放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种手段的围手术期综合治疗已成为共识。

以病人为中心，全流程管理的围手术期外科之家治疗理念的应用对于此部分病人而言显得尤为重要。

1  术前预康复：

关注病人营养指标

在进展期肿瘤病人中，营养不良发生率相对高。

恶性肿瘤导致的营养不良机制较为复杂，进展期肿瘤由于肿瘤负荷较大，易导致进食调节中枢功能障碍引起厌食和早饱，而术前化疗、放化疗等抗肿瘤治疗导致的疼痛、恶心呕吐、焦虑抑郁等亦会影响营养物质的摄入［7］。

同时，肿瘤病人的营养物质代谢特点不同于非肿瘤病人。

碳水化合物代谢异常、蛋白质转化率增加、脂肪分解增加、水电解质平衡紊乱等，均会诱发或加重营养不良。

而肿瘤细胞产生的炎症因子、促分解代谢因子及肿瘤微环境引起的机体炎症反应和免疫应答也加速了营养不良的进程［8］。

若消化道肿瘤引起相应的梗阻症状，则会进一步加重营养不良。

    一方面，营养不良本身就会影响病人抗肿瘤治疗的疗效。

以进展期胃癌的免疫治疗为例，KEYNOTE-061是一项针对一线治疗失败后的进展期胃腺癌或食管胃结合部腺癌采用帕博利珠单克隆抗体对比紫杉醇的开放三期随机对照研究。

研究发现，与二线紫杉醇比较，帕博利珠单克隆抗体并未改善病人预后，但亚组分析提示对于营养及一般情况较好的ECOG0级的病人而言，更能够从免疫治疗当中获益［9］。

这提示病人的身体状态及营养状况可能会影响免疫治疗的疗效。

另一方面，营养不良会影响手术的安全性，增加围手术期并发症发生率。

目前研究认为，术前营养不良是围手术期发生感染性并发症的重要原因［10］，尤其对于结直肠癌［11］、膀胱癌［12］等肿瘤而言，营养不良与严重感染性并发症的发生密切相关。

 因此，近年来，进展期肿瘤的术前营养评估与干预越来越受到临床关注和重视。

以胃癌为例，中国抗癌协会胃癌专业委员会和中华医学会外科学分会胃肠外科学组组织国内专家制定发布了《胃癌围手术期营养治疗中国专家共识（2019版）》［13］，以期规范围手术期营养治疗。

积极开展以营养干预为代表的术前预康复，是围手术期外科之家理念在进展期肿瘤外科治疗中应用的体现。

2  围手术期管理

2.1  加速康复外科（ERAS）是围手术期外科之家理念的核心  ERAS是围手术期外科之家理念的核心，但两者在概念上又略有差异。

ERAS所涉及的范围仅局限于手术治疗前后的短期内，而围手术期外科之家理念则是覆盖整个“围手术期”，以求将术前、术中、术后做为一个整体进行处理，使病人从外科手术中获得最大收益［14］。

 越来越多的证据表明，ERAS所强调的减少应激及不必要创伤、加速康复理念在进展期肿瘤的外科治疗中同样适用［15］。

以腹部外科手术为例，ERAS在结直肠肿瘤的应用已日臻成熟［16］，胃癌方面ERAS路径目前正在规范和完善之中［17］，而对于胰腺癌病人或者腹膜后肿瘤病人而言，ERAS路径目前仍处于探索阶段［18］。

    ERAS在进展期肿瘤外科治疗中的作用得到越来越多的重视，但需要注意的是，与其他疾病的外科治疗不同，肿瘤病人外科手术的安全与否不仅影响病人的围手术期安全，甚而可能导致贻误围手术期综合治疗而影响病人长期生存。

因此，开展ERAS仍需谨慎选择适宜人群。

对于高龄、营养不良、高风险手术的病人而言，一些相关措施如胃管与引流管的留置与否等仍需进行个体化评估，切忌一味追求快速康复而给病人带来额外风险。

2.2  微创手术助力围手术外科之家理念在肿瘤外科应用   以腹腔镜和机器人为代表的微创外科，因其创伤更小，病人术后疼痛更轻，恢复更快而受到临床青睐。

能否将微创技术应用于进展期肿瘤病人，助力于进展期肿瘤病人的术后康复也是外科近年来不断探索的方向。

    在进展期结直肠肿瘤方面，COLORII研究［19-20］和JCOG0404［21］等多项研究结果表明，腹腔镜手术在短期安全性及长期生存方面均不劣于开放手术。

在胃癌领域，我国的CLASS-01研究结果提示，对于进展期胃癌病人而言，腹腔镜手术无论是在近期手术安全性还是远期生存方面都取得了不劣于开放手术的结果［22-23］，而来自韩国的KLASS-02［24-25］研究也得到了类似的结论。

    对于进展期实体肿瘤而言，通常手术是其惟一可获根治的手段，但是单纯手术难以达到理想的疾病控制，以手术为中心的围手术期综合治疗已成为很多肿瘤的标准治疗手段。

而术前治疗的广泛应用同时也给微创手术带来了新的机遇和挑战：

一方面，术前治疗有助于减少肿瘤的局部复发或远处转移，但另一方面术前治疗所引起的组织水肿和纤维化亦会一定程度上增加手术难度，延长手术时间［26］。

而对于术前治疗后的病人能否从微创治疗中获益目前仍无定论。

在此方面，笔者中心率先进行了相关探索，完成了针对新辅助化疗后胃癌病人比较腹腔镜手术与开放手术安全性及长期预后的临床研究。

短期结果提示，与开放手术相比，接受腹腔镜胃癌根治术的病人的术后恢复结果类似。

但在总体并发症发生率方面，腹腔镜组具有优于开放手术的趋势，尤其是CD分级2级并发症发生率，腹腔镜手术组显著低于开放手术组；同时发现腹腔镜手术组病人术后辅助化疗的完成率显著高于开放手术组［27］。

并发症发生率降低以及辅助化疗完成率提高正是微创手术优势的体现，当然能否转化为生存获益仍需期待长期随访结果。

    总体来说，微创手术在进展期肿瘤的外科治疗中的应用具有可行性，在外科学及肿瘤学的安全性方面仍需进一步开展深入研究。

创伤更小，术后恢复更快的微创外科在一定程度上体现了围手术期外科之家以病人为中心，提升医疗质量的理念，未来有望助力于围手术期外科之家理念在肿瘤外科的应用。

2.3  降低手术相关并发症发生率是围手术期外科之家理念的基本要求  围手术期外科之家是一种以病人为中心，以提升医疗质量为目的的外科模式。

因此降低围手术期相关并发症发生率是围手术期外科之家理念的基本要求，也是其在进展期肿瘤外科治疗中的重要应用。

分析中国胃肠肿瘤外科联盟数据不难发现，国内不同中心所汇报的胃肠肿瘤术后并发症发生率差异较大［28］，反映出各中心尚未对术后并发症的诊断标准和登记汇报等取得广泛共识。

为此，中国胃肠肿瘤外科联盟及中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内相关领域部分专家制定了《中国胃肠肿瘤外科术后并发症诊断登记规范专家共识（2018版）》［29］，以期规范各中心对术后并发症的认识，从而进一步降低手术相关并发症发生率，保障病人医疗安全。

这也符合围手术期外科之家理念的基本要求。

3  术后管理——关注围手术期综合治疗时序，体现围手术期外科之家的全流程管理

围手术期外科之家所强调的全流程管理的理念在进展期肿瘤的外科治疗中尤为重要。

精准规范的外科手术仅是进展期肿瘤治疗的重要一环，唯有通过多学科密切合作，将手术与围手术期综合治疗合理结合，方能更好改善病人预后。

以手术与术前治疗或术后治疗的时间间隔为例，在直肠癌方面，一项前瞻性多中心随机对照研究结果提示，延长术前放疗与手术的时间间隔可以提高临床缓解率（53.1%vs.71.7%，P=0.007）和病理降期的比例（10.3%vs.26%，P=0.005）［30］；在食管癌方面，有回顾性研究结果提示，术前放化疗与手术时间间隔≥9周的病人，术后30d（OR=2.16，95%CI1.099-4.242，P=0.025］）、90d并发症发生率（OR=1.912，95%CI1.290-2.835，P＜0.001）以及围手术期病死率（1.194，95%CI1.032-1.380，P=0.017）均显著高于时间间隔＜9周的病人，提示在食管癌术前放化疗后应尽早实施后续手术治疗，等待观察对于食管腺癌而言可能并不安全［31］；在胃癌方面，笔者单位回顾性分析自2007年1月至2018年1月接受SOX或CapeOX方案新辅助化疗后行根治性手术病人的临床病理及预后信息。

共有426例病人纳入分析，其中化疗与手术时间间隔＜21d占11.50%，22～28d占21.83%，29～35d占25.35%，36～42d占19.72%，43～84d占21.60%，研究结果提示化疗与手术时间间隔＞35d可能影响病人预后。

    虽然在手术与围手术期相关治疗的时间间隔方面仍缺少高级别循证医学证据，但目前研究结果认为，在进展期肿瘤的外科治疗方面，需要以围手术期外科之家的全流程管理理念来关注病人围手术期综合治疗的实施。

4  决策模式——医患共同决策是围手术期外科之家以病人为中心的重要特征

围手术期外科之家强调医患共同决策模式。

共同治疗决策（shareddecisionmaking）的医疗模式最早于1972年被首次提出，2011年，Cochrane系统综述进一步证明其优势［32］，并于2014年和2016年先后被顶级医学期刊推荐应用于肿瘤病人的治疗［33-34］。

共同治疗决策模式是未来医疗发展的趋势，一方面它是以病人为中心，以人文关怀为本的治疗理念的体现；另一方面，即使在循证医学发展如此迅猛的今天，进展期肿瘤治疗方案选择方面往往仍无明显优劣，如何选择需要更多考虑病人的个体化因素和倾向。

有研究结果表明，医患共同决策模式在卫生经济学方面有利于降低医疗成本，同时可以减少病人的决策冲突，改善病人治疗结果，甚至因而改善病人预后［33-34］。

  一般来说，医患共同决策可以分为6个步骤：

（1）邀请病人，向病人及家属介绍基于目前的循证医学证据疾病的治疗有不止一种选择。

（2）提供选项，向病人及家属阐释目前的治疗方案有几项。

（3）分析优劣，对比每一种选择的优劣，可通过病人再次进行复述方案优劣的形式确认病人是否充分理解，减少误解。

（4）评估病人，了解病人的顾虑以及关注点，以利于病人做出更适宜的选择。

（5）辅助决策，借助辅助决策工具，在给病人提供充分时间及放松状态的前提下，完成决策。

（6）执行决定，再次评估病人是否理解决策的相关问题，并开始执行相关方案。

 医患共同决策在肿瘤领域应用的一个最典型案例当属乳腺癌手术方式的选择。

目前研究结果提示，对于无保乳手术禁忌证的乳腺癌而言，保乳手术+术后放疗在预后方面与乳腺全切除手术类似［35-36］。

如何选择需要充分考虑和评估两者在肿瘤复发风险、放疗副反应、术后生活质量以及医疗费用等方面因